?作者：王一李燕妮张洁王邦茂周璐（医院消化科）
导读自身免疫性肝炎和药物性肝损伤在发病机制、临床特点和实验室检查中有很多相似之处，且它们的关系错综复杂，二者的临床鉴别常常较为困难。
自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)是一种慢性炎症性肝病，主要影响女性，以高γ球蛋白血症、血液循环中存在自身抗体、对免疫抑制剂治疗应答为特征；与人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)-DR3/DR4相关。药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury，DILI)是由药物或其代谢产物引起的肝脏损伤。由于AIH和DILI在发病机制、临床特点和实验室检查中有很多相似之处，且它们的关系错综复杂，二者的临床鉴别常常较为困难。
年EASL临床指南提出AIH与DILI之间关系的3种可能：(1)DILI引起强烈的免疫超敏反应，表现类似AIH；(2)AIH患者发病几周前有用药史，并且停止用药后自发缓解，类似于DILI；(3)DILl引发AIH，即药物诱导的自身免疫性肝炎(DI-AIH)。约有9%～12%AIH患者属于DI-AIH患者。由于DILI和AIH都可能由抗原激发的肝细胞特异性免疫反应介导，它们在临床和组织学特征等方面的重叠并不少见，鉴别并研究二者的差异对于临床治疗以及减少不良预后是十分必要的。
DILI和AIH的鉴别诊断1病史和临床症状
是否近期有诱发DILI或DI-AIH的相关药物接触史是鉴别两种疾病的主要依据。我国DILI的病因以中草药和抗生素为主。已知全球有多种上市药物具有潜在肝毒性。目前报道常见引起DILl的药物主要有：中草药、抗感染药物(包括抗结核药物)、非甾体抗炎药(NSAIDs)等等。Yeong等报道近年来引起DI-AIH最多的药物为呋喃妥因和米诺环素。DI-AIH比其他DILI用药史短，但氨基转移酶和γ球蛋白水平较高。DILI患者的潜伏期(即应用可疑药物至发生肝损伤的时间)可以为1～8周，也可长至12个月，这常与DILI的免疫性或遗传性发病机制有关。
AIH通常是一种慢性肝脏疾病，DILI常表现为急性。约10%的AIH可以急性发病。AIH患者通常表现为疲劳不适、纳差、体质量减轻、恶心等，约25%的患者可无临床症状。DILI患者有黄疸、厌食、恶心和上腹不适等症状。但是对于临床的单个患者，这些特征往往缺乏特异性。有研究结果显示女性可能对某些药物如米诺环素、甲基多巴等表现出比男性更高的易感性，且易于呈现慢性AIH的特点。
2血清学指标
免疫性肝损伤和DILI都有肝功能血清学指标的显著异常。AIH和部分DILI(尤其是免疫介导的DILI)表现为肝细胞型，这些患者的AST和ALT均可超过5～20倍正常值上限，免疫球蛋白G(IgG)也可升高。有报道在AIH中，AST、ALT、血浆凝血酶原时间(PT)的值高于DILI，而胆汁淤积性肝损伤的标志物(碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶)在DILI比AIH高。但是，以上指标中除AST和PT外，其他指标差异并不显著。因此，肝脏生物化学指标检查有重要的临床意义，但在鉴别AIH与DILI的作用有限。
自身抗体是AIH诊断的重要指标，其主要包括：抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)及抗肝肾微粒体抗体I型(抗-LKM1)等。DILI中最常见的抗体是ANA、SMA和抗线粒体抗体(AMA)。因此，血清学指标是鉴别AIH和DILI的重要依据，但其局限性也较大，临床还需要更多方法区别这两种疾病。
3肝组织学检查
肝组织病理学是诊断AIH的重要标准之一。虽然目前单一的组织病理学证据尚不能确定AIH或DILI，但近年来它在鉴别这两种疾病中的价值越来越受到