药物性肝损伤合并门静脉血栓形成9例研究
毕伟教授、硕士生导师
医院血管外科主任
中华医学会外科学会分会第十七届委员会血管外科学组委员
中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第一届常务委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会常务委员
目的：探讨药物性肝损伤（DILI）合并门静脉血栓形成（PVT）的治疗方案和效果。方法：回顾性分析年3月至年3月医院血管外科收治的9例DILI合并PVT患者的临床资料，其中4例患者接受保守治疗；2例患者接受经肠系膜上动脉（SMA）置管溶栓治疗；2例患者出现腹膜炎体征行肠坏死切除术；1例患者出现胃肠出血、顽固性腹水的症状，接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。结果：4例保守治疗，其中2例病情好转，2例死亡（1例发生多器官功能衰竭，1例出现电解质紊乱、感染性休克等症状）；2例经SMA导管溶栓治疗，均在症状缓解后出院；2例行肠坏死切除术＋血栓切除术，其中1例症状缓解，1例出现肠瘘、严重感染，经抢救无效死亡；1例行TIPS术，未出现重度肝性脑病。结论：对于急性PVT患者，建议行导管溶栓治疗，在出现肠坏死时行急诊手术治疗，在出现门静脉高压继发顽固性腹水和胃肠出血时行TIPS治疗，效果均比较满意。治疗的关键在于早期诊断并且根据患者的症状选择合适的治疗方案。
关键词：药物性肝损伤；门静脉血栓形成；导管溶栓治疗；肠坏死；经颈静脉肝内门体分流术
门静脉血栓形成（portalvenousthrombosis，PVT）是发生在门静脉系统（门静脉主干、左右支、肠系膜上静脉、脾静脉）的血栓，部分或者完全堵塞血管的管腔，是临床比较少见的深部血管阻塞性疾病。在整体人群中PVT的患病率仅为1.1％[1]。PVT的起病常缺乏典型的临床表现，容易被误诊或者漏诊。这种疾病的发展比较快，病死率高——PVT合并胃肠出血患者的病死率高达30％～70％[2]；PVT合并肠缺血进而肠坏死患者的死亡率达10％～15％[3]。PVT的病因比较复杂，主要包括凝血功能障碍、肿瘤、炎症、外伤、腹腔手术后以及不明原因等，其中25％～35％的患者继发于肝硬化[4]。随着临床对药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）认识的不断提升，DILI合并PVT患者的诊断逐渐增加，但是目前针对其治疗仍然缺少相关的文献报道。本文通过回顾性分析9例DILI合并PVT患者的临床资料，探讨不同的治疗方案及其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
选取年3月至年3月医院血管外科收治的9例DILI合并PVT患者，其中男性3例，女性6例；年龄范围为36～58岁，平均年龄为（45.4±7.0）岁；病程均＞6个月，平均病程为（18.3±8.0）个月。5例患者有服用中药病史，3例患者有服用保健品病史，1例患者有服用抗结核药物病史。行腹部CT提示，肝实质均存在不同程度病变。9例患者均表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心和呕吐等症状，其中2例患者伴有中等量或者大量腹水，2例患者表现为明显的腹膜刺激征和（或）合并发热、腹胀、黑便或者血便等症状，2例患者出现呕血、黑便等胃肠出血症状。所有患者均经内科诊断为慢性DILI，经彩色多普勒超声、血管造影、多层螺旋CT血管成像和磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）等检查明确诊断。
1.2方法
1.2.1PVT治疗
所有患者均停止应用可能导致肝损伤的药物，给予保肝治疗。症状轻微的患者，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴腹水，影像学检查提示门静脉管腔未完全闭塞。因患者及其家属要求行保守治疗，故给予患者活血、抗凝、抑酸和营养支持治疗。对于血栓累及肠系膜上静脉的患者，给予禁食；在病情许可时给予外周系统溶栓治疗。对于肝功能受损、体内凝血-抗凝血系统紊乱的患者，需要密切监测其凝血功能。
2例患者病程较短，未出现压痛、反跳痛、肌紧张、腹膜刺激征和（或）合并发热、腹胀、黑便或者血便等症状，影像学检查未发现肠坏死。患者及其家属同意接受手术治疗，本中心均给予行经肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）置管溶栓治疗，具体操作如下：⑴1%利多卡因于右侧腹股沟股动脉区局部浸润；⑵应用Seldinger法置入5F动脉鞘；⑶应用Cobra导管超选入SMA内间接造影，明确肠系膜上静脉、门静脉情况；⑷在置管成功后经导管缓慢推注尿激酶20万U。术后经溶栓导管持续泵入尿激酶和肝素钠，每隔48h造影观察溶栓效果，最长不宜超过7d，溶栓过程密切监测患者凝血功能，根据结果及时调整。
2例患者入院时已经表现出腹膜刺激征和（或）合并发热、腹胀、黑便或者血便等症状，甚至行腹腔穿刺术时抽吸出血性液体，同时影像学检查支持诊断者，需要急诊开腹行肠坏死切除术：于胰腺下缘分离肠系膜上静脉，切开后应用Fogarty导管行门静脉取栓，肠系膜上静脉远端通过挤压系膜即可挤压出静脉内血栓。术后常规给予活血、抗凝、营养等综合治疗。
1.2.2疗效评价标准与随访
住院期间是否改善腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便、血便等症状，是否控制了腹水，是否发生肠瘘、短肠综合征和感染等并发症，是否发生肝性脑病等严重并发症，以及死亡情况。在患者出院后通过电话或者门诊的形式进行随访，随访内容如上。
1.3统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，连续性变量以（x(_)±s）表示，计数资料以率n（%）或构成比描述。
2结果
9例患者均确诊为DILI合并PVT，其中4例保守治疗，5例手术治疗。保守治疗：2例病情好转；2例死亡，其中1例患者发生多器官功能衰竭，1例患者出现电解质紊乱、感染性休克等症状。手术治疗：2例行肠坏死切除术＋取栓术，其中1例患者症状缓解，1例出现肠瘘和严重感染，经抢救无效死亡；1例行颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS），患者症状缓解，未出现重度肝性脑病；2例行经导管溶栓术，患者均在症状缓解后出院。
3讨论
3.1DILI与PVT
DILI是指在应用某一种或者几种药物后，由于药物本身或者其代谢产物而引起的肝细胞毒性损伤或者肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾病[5-6]。随着药物种类的增加和多种保健品的应用，DILI的诊断率不断增加。急性DILI往往起病急，病情比较危重，占急性肝炎、肝功能衰竭等的比例逐渐增加，引起了临床医生的广泛