84岁老人一周内变身小黄人,经检查为 [复制链接]

年4月，84岁的范先生（化名）因肺部感染入外院治疗，一周后出现全身蜡黄现象，皮肤、眼白都是黄的，小便也呈现咖啡色，如同动画片中的“小黄人”。

据患者女儿反映，范先生刚于今年2月做完肠癌手术，发现全身发黄症状后第一时间做了CT检查，提示肝内外胆管扩张、胆总管下端狭窄等征象，即“梗阻性黄疸”，医生推断诱发黄疸原因可能与肝胆胰问题有关，这让家属非常担忧。经四处打听询问后，家属将患者转至肝胆领域专家李俊教授所医院进行进一步检查诊断。作为嘉会外科主任，李教授不仅专精于肝胆胰治疗，还曾带领德国五大肝外科中医院外科肝胆组，拥有丰富的治疗经验与先进的治疗理念。

经系统检查及病历讨论后，李教授确诊其患有肝门部胆管癌（Klatskintumor，Bismuth-Corlette1型），肿瘤侵犯了胆总管、胆囊管、门静脉，进而导致胆道狭窄梗阻，但由于处于早期，可通过手术进行切除。然而，范先生的情况比预想得更为复杂，由于患者同时伴有右侧胸腔积液、右上肺段肺栓塞、肺部感染、高血压3级、陈旧性脑梗等高风险合并症，为手术增加了重重困难。

面对高龄老人，如出现类似情况，家人往往会选择保守治疗，不让老人再受罪。但保守治疗意味着胆管引流，可能肚子上会有一根管子把胆汁导出来，得带着管子回家，生活质量明显下降，而且肿瘤很可能还会继续长大，甚至危及生命。这样的结果不仅让家属难以承受，也并非李俊教授所乐见。

嘉会院内立即组织了包含外科、内科、肿瘤科、影像科、麻醉科、ICU、病理科、护理等部门的MDT多学科会诊，围绕患者的主要疾病、高危合并症、围手术期风险、术后康复等问题进行讨论和研判，最终评估认为手术利大于弊，风险整体可控。

“李主任一次次耐心地讲解与沟通，站在患者的角度分析利弊，既然医生都说有治愈的希望，那我们还是搏一搏吧。”范先生的家属最终在术前同意书上签了字。

获得家属意见后，医护团队开始了术前的周密准备。手术前，范先生进行了一系列系统治疗，包括术前经超声科胸腔积液穿刺引流、控制肺部感染、抗凝治疗降低肺栓塞风险、控制高血压，营养科补充能量等，以确保达到接受肿瘤根治性手术的条件，降低术中因并发症带来的风险。

与此同时，外科、影像科、麻醉科团队也开始紧锣密鼓地制定手术方案。肝门部胆管癌根治手术由以下几个部分组成：包括肝外胆道（包含汇合部的左右肝管、胰腺上缘的肝外胆管、胆囊及胆囊管）和部分肝脏切除、包括区域淋巴结清扫（8a、8b、12、13a组）在内的肝十二肠韧带廓清、受侵肝动脉和门静脉切除及重建、胆肠吻合。可以说，即使是大体健康的年轻患者做这台手术，也是对外科医生的一场大考，更何况范先生已经84岁，心、肺、肝脏的功能储备和营养储备都大不如年轻人，且伴有多项合并症。

作为此次手术的主刀医生，尽管具备丰富的肝胆晚期癌症手术经验，李主任仍然养成了逐个案例设计术式、穷尽所有最坏的可能、每场手术后复盘的习惯。他的自信源于严谨，这次也不例外。团队根据临床情况及术前数据，通过三维可视化重建技术，规划肿瘤切除范围、胆道和脉管的切除重建方式，制定个体化的综合治疗方案。

4月14日，李俊主任带领李易津、唐维寅医师为范先生施行了“肝门胆管癌切除、门静脉部分切除成型、区域淋巴结清扫、胆管-肠道重建“的高难度手术。麻醉科朱斌主任带领麻醉团队，为全程手术保驾护航。术中的冰冻病理提示各个手术切缘为阴性，肿瘤完整切除。最终术后病理证实为：肝外胆管粘液腺癌，中分化，无淋巴结转移。

这场容错率极低的手术宣告顺利完成。

但是，完成手术并非胜利的终点。术后第二天，范先生的性格出现了一百八十度的大转弯，一改刚入院时精神不佳，寡言少语的状态，突然变成了“老顽童”。“简单的对话他没问题，但是医生查房、我们来换药的时候觉得他的整体思路是有点混乱的，逻辑不畅，说不出完整句，无法正常沟通。”护士解释道。很显然，患者出现了术后常见的谵妄症状。

谵妄是一种急性精神错乱状态，往往短时间内起病，其特征是意识改变伴有集中、保持或转移注意力的能力下降，从而导致认知或知觉功能的紊乱。在癌症患者中很常见，但是它会给患者及家属带来痛苦，延长住院时间，并增加并发症发生率和死亡率。有研究表明，例发生谵妄的住院癌症患者，30日死亡率为25%。

为避免意外情况，护理团队增加了查房的频次，包括李医生在内的多位医护也医院，随时观察，一旦有任何异常，立刻进行干预。同时，值班护士也留意着家属的情绪变化，做好家属的安抚及病情解释工作。

在内科卞妍妍医师、外科李易津医师、护理团队的耐心诊治照护下，范先生的谵妄症状在2天内好转，又恢复为那个彬彬有礼又有些可爱的老爷爷，并在第4天恢复饮食。护理部快速康复外科（EARS）护理迅速给予支持，为患者加强了呼吸功能锻炼及下地活动的频次及强度，促进恢复的进程。手术后的第10天，范先生就达到了出院标准，临走前和医生们合影时，还俏皮地比了yeah，给医生们手动“点赞”。之后，范先生还将继续在嘉会外科及肿瘤科随访治疗，但最大的难关已经过去，一切都在向着更好的方向发展。

据嘉会外科李易津医生分享，肝门部胆管癌(HC)是一种罕见的肿瘤疾病，占所有癌症的2%，初期表征以黄疸居多，后期会慢慢出现疼痛、消瘦、营养下降等症状。如果早发现、早治疗，该疾病可以得到有效根治，但由于该疾病较为隐匿，病程进展较快，绝大多数肝门部肿瘤在诊断时已为晚期，无法再进行手术切除；而不做手术的胆管癌患者往往会出现肝功能衰竭和/或继发于胆道梗阻的感染性并发症，即使乐观来说，也很少活过1年。“范先生的情况其实挺惊险的，如果家人没有细心观察，或因为疫情原因没有及时转院治疗，都很有可能会错过手术的窗口期。”李医生感叹道，并建议大家保持定期体检的习惯，如出现黄疸、腹痛、体重骤减等可能容易忽略的症状时，应引起警惕，及时就医，以免耽误治疗。