胆囊结石
胆囊结石已成为一种严重困扰人类健康的疾病，其发病率呈不断上升趋势，从全世界范围来看70-80%的胆囊结石为胆固醇结石，尤其是胆固醇结石成因的研究一度成为胆道外科的研究热点。目前主要认为有以下几点：胆道感染、胆汁中胆固醇一胆汁酸平衡紊乱、人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱、胆囊运动功能的异常、机体代谢功能失衡以及雌激素的影响。
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流行病学调查
胆囊胆固醇结石的发病率在不同人种间存在很大差别。欧美国家胆石病发病率于亚洲。在中国的不同地区胆石病的发病情况也不相同，胆石病的发病情况在南方与北方、沿海与内陆、城市与农村的人群中存在一定差别。一级亲属胆囊切除术阳性家族史是胆囊胆固醇结石发病的显著危险因素。单卵性双胎发生症状性胆囊结石的一致性和相关性显著高于双卵性双胎，而且没有性别差异。40岁以上的人群中胆石病发病率增高。女性胆石病的发病率较男性高。经典的西方饮食，比如，高热量、高胆固醇、高脂肪酸或高碳水化合物饮食，可增加胆石病的发生；然而摄入较多的膳食纤维、不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、坚果和适度饮酒可以降低胆结石的患病风险。
02
致石基因
致石基因的候选基因存在于调控胆固醇代谢各个环节中。ABCA1,ABCB4，LDLR，CETP，SIBI,ApoB,ApoE,ABCB11,MDR,ABCG5/ABCG8,SCP2，ApoAI—CIII—AlV基因簇均在胆固醇代谢环节中发挥调节作用。
03
胆囊运动功能的异常
胆囊功能分为2类：运动功能和吸收分泌功能。胆囊收缩功能异常、排空延迟，使胆囊内胆汁滞留。而已形成的胆固醇结晶不能被及时排人肠道，聚集成石。这是胆石形成机制的经典学说。而胆囊的收缩功能又受多种内分泌及神经激素调节。分为2类：一类是促动力激素，包括胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胃动素、神经肽Y、P物质等；另一类为胆囊运动抑制剂，包括肠血管活性肽、生长抑素、胰多肽，以及前列腺素、NO、雌激素、孕激素等。胆囊对胆囊收缩素反应性下降，往往是导致胆囊收缩减弱的重要原因；另一方面。胆囊上皮吸收分泌功能的异常也将对结石的形成产生影响。正常的胆囊上皮具有脂质吸收作用。而胆囊结石患者胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁胆固醇和磷脂的能力降低。同时，正常胆汁的浓缩伴随着胆汁的酸化。提高了钙离子在胆汁中的溶解度。有利于预防胆囊结石的形成。若胆囊黏膜酸化过程存在缺陷，则可能造成钙盐沉积于胆囊黏膜。近年来促/抗成核因子的确切作用也受到质疑，除了黏蛋白浓度的改变可能起到一定作用外（胆汁自身脂质成分的改变，胆汁酸盐的疏水性增加和胆固醇的过饱和足以导致胆石的形成）而无需他促成核因子的参与。
04
脂类代谢异常
血脂和肥胖症与胆石形成有关，体重指数的增加和肥胖与胆囊收缩后胆囊的体积增加、胆囊收缩能力降低、对缩胆囊素的敏感性下降有关，这些都与胆石的形成有关。脂肪肝是导致无症状性转氨酶升高的首发病因，部分进展至终末期肝病，甚至导致肝癌发生。
05
肠—肝轴结构破坏和(或)功能紊乱
在胆石成因的经典学说中，影响胆囊胆固醇结石形成的器官是肝脏和胆囊。近年来有诸多报道认为“肠道”在其中发挥了特有的作用，是影响胆石形成的第三个重要器官。肠道菌群失调与代谢综合征密切相关，并且肠道菌群的改变直接影响胆汁酸的肠肝循环，人体肠一肝轴结构破坏和(或)功能紊乱，这些都与胆石病发生密切相关。
06
其它致石因素
细菌
细菌为胆囊结石核心形成的重要因素之一。有研究发现，螺杆菌DNA存在于胆囊结石、胆汁及胆囊黏膜中，显示螺杆菌感染和胆囊结石的形成有关。但是。胆汁细菌感染是发生在胆石形成前还是后仍不明了。但可以肯定胆固醇结石不是无菌的。
禁食
因行腹部手术而禁食超过48h的患者患胆囊结石的概率增高。这可能是术后长期禁食引起的胆汁淤积和胆泥形成之结果。在超过3个月的完全肠外营养患者中有多于45％的成人和43％的儿童发生胆囊结石。
肝脏疾病
肝硬化患者胆囊结石发生率为41.3％。非肝硬化患者胆囊结石发生率为9.5％，两者差异显著。同样有研究表明，肝炎病毒不仅存在于肝外胆道组织中，而且可致胆道系统炎症，并形成胆泥和胆石。
十二指肠乳头旁憩室综合征：资料表明。约30％-40％会合并胆石症。这是由于憩室压迫胆总管。长期刺激引起炎症或乳头括约肌功能障碍，导致胆汁排出不畅而致胆石症。此外。还有关于遗传性球形红细胞增多症、克隆病、先天性胆管扩张症、短肠综合征、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、糖尿病等合并胆石症的报道。
治疗展望未来/FUTURE
腹腔镜切除胆囊在胆囊结石的治疗上始终占据着主导地位。研究结果证实：胆囊切除与胃、结直肠癌等消化道肿瘤的发生并无相关性联系，对于具备了手术指征、即便是症状不很明显的胆囊结石，保留了病变胆囊，不仅易再次复发胆囊结石、胆囊炎而造成患者的再手术，增加经济负担和机体损伤，而且可能造成预后极差的胆囊癌的发生发展和延误治疗。
裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能。发挥胆囊的作用。保护胆囊的存在”。*志强院士就Langenbuch理论提出了一些看法：“有那么多胆囊结石需要切除吗?胆囊结石的形成是一个突发过程，还是一个持续过程?腹腔镜切胆防癌合理吗?"
保护有功能胆囊这是一个课题Tips
保胆取石不可能像你想象得那么好，但也不会像你想象得那么糟。
经过几千年的探索．人们对胆囊结石形成机制的认识不断深入。胆固醇代谢异常、胆囊功能异常、成核异常及致石基因等因素在胆石形成中都起到了重要的作用。随着研究的深入，有理由相信，关于胆囊结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。
END
作者单位：医院
传播医学知识，做正规科普
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