作者：上海交通医院消化科巫协宁
消化病也有很多高病死率的危重病，例如难治性CD，有众多并发症的急性重症胰腺炎，肠麻痹导致的肠衰竭，有中、重度肠上皮化生及异型增生的癌前病变，以及已无手术、化学疗法（以下简称化疗）、放射疗法（以下简称放疗）治疗可能的老年胃肠道癌症，这些疾病在国外多无有效的治疗方法。文中特别介绍了1例有高热昏迷伴严重左心衰竭的危重胆管病的老年患者的成功救治经验，笔者强调对这类患者解除肠麻痹，恢复胃肠功能的重要性。
一、CD的治疗
CD是一个多因素引起、多环节累及的慢性肠道炎性反应疾病，应针对其发病机制、病理生理与病理组织学改变进行多靶点、多环节治疗，阻断其级联反应才能改善症状，改善肠道病变，从而获得临床缓解和肠镜下缓解。笔者10余年来无论是小肠还是回-结肠CD，均采用中西医结合治疗的三联疗法，获得了肠道病变与临床症状的改善，减少了激素抵抗，减少了手术率和避免手术后复发的效果。
笔者临床一般采用泼尼松30mg/d分次口服，硫唑嘌呤50mg/d（仅2例服75mg/d），中药采用CD方（徐长卿30，金雀根30，马齿宽15，白芨10，丹参15，生地榆15，姜*10，桃仁10，汉防己10，五倍子10，炒谷芽12）每日2次以水煎服。中西医结合三联治疗3～4个月后复查肠镜，肠镜下缓解者在6～12个月内逐步减少糖皮质激素（以下简称为激素）使用剂量，每2个月减5mg/d巩固疗效直至5mg每日2次维持1～2年，余药照旧，再复査肠镜，待病变静止后以2.5～5.0mg/d维持1～2年，而后再改为每日1次单服硫唑嘌呤50mg，长期维持并终身服用。
经笔者治疗至今，已有9例完全缓解患者每日只服用硫唑嘌呤50mg，缓解期最短者已3年，长者已8年，其中1例已99岁仍健在，1例98岁因其他疾病去世。另有13例临床缓解、肠镜好转但未缓解的患者采用泼尼松5mg/d及硫唑嘌呤5mg/d治疗，最短治疗3年，最长达8年，生活工作情况如常。据经验总结，PLT计数高于正常值表示仍有活动，需继续治疗。CD的治疗基本上是内科治疗，手术只限于纤维性狭窄有完全性肠梗阻者和结肠大出血或肠穿孔者（少见）。手术切除的肠段长度宜限于15～20cm内，由于这些并发症多发生于疾病的活动期，所以术后待创口愈合即予三联药物治疗可避免复发。
笔者的治疗方法与国内外CD治疗的共识意见不同，诱导缓解与维持缓解均采用三联疗法，但在后者激素用量减少，逐步降至5mg/d维持。激素有抑制炎性反应，抑制纤维化及血管内皮生长因子的作用，肠系膜小血管增多并扩张可因而减少和减小，CD为肠壁全层炎性反应也可伴纤维生成，消除这些病变需很长时间，因此小剂量激素需用多年才能使炎性反应静止，趋向于恢复。这些情况未见类似的国外文献报道。
二、重症UC的治疗
也采用三联疗法，中药UC方为中药CD方去桃仁及汉防己，余相同，该方对止血有显著效果。70岁以上老年患者改泼尼松20mg/d顿服或分2次口服，50岁的患者还需服维生素D及钙片。病变累及全结肠或全结直肠，有弥漫性溃疡、糜烂，伴或不伴中、大量出血的重度UC患者，先以泼尼松龙冲击，结合输血，继以三联治疗，有部分患者奏效。部分也可采用环孢素4mg/kg静脉滴注1周，继以2mg/kg静脉滴注1周，再以三联疗法进行治疗；如仍不能控制者，可予英夫利昔单克隆抗体5mg/kg在0、2、6周进行治疗，也有效。出血量ml或ml的老年患者可作全结直肠切除，回肠造瘘作人工肛门，年青女性则可保留直肠8cm作回肠造瘘，1～2年后直肠病变静止也可作回肠-直肠吻合。有文献指出英夫利昔单克隆抗体只是避免在全身情况差时作急诊结肠切除的良策，手术仍然是极重型大出血UC的治疗选择。
三、重症急性胆管炎伴胆总管结石性梗阻及肠麻痹、左心衰竭、心房颤动、心房扑动、低氧、低钠、低钾血症、高热昏迷、糖尿病及肾功能减退患者的救治
笔者于20世纪90年代接诊1例男性69岁患者，有糖尿病与胆囊结石史多年，因高热39℃深度*疸、腹部膨隆7d入院。血压/70mmHg（lmmHg=0.kPa），WBC12.0×，中性粒细胞0.87，血糖mmol/L，血钠mmol/L，血钾3.3mmol/L，尿素12.8mmol/L，肌酐μmol/L，TBilμmol/L，血气分析POmmHg，心电图示心房颤动、扑动、ST及T波变化，胸部X线摄片示左心室扩大有二肺门充血、后背第7肋间以下满布湿啰音，神志迷糊。
诊断为结石性胆管梗阻急性胆管炎伴左心衰竭、低氧血症、中毒性肠麻痹、水电解质紊乱、高血糖、肾功能减退。在心脏科予头孢曲松钠及盐酸环丙沙星、大剂量甲硝唑和小剂量西地兰，发热至40.5℃转入昏迷。外科会诊拒绝手术，认为划开腹部皮肤血压即会降至零，心脏无法代偿而死亡。当即会诊转入消化科病房，检查后决定先排出结石，解除胆总管梗阻和肠麻痹，予中药排胆石方（柴胡10*芩10白芍20茵陈15生山栀12枳实10厚朴10生大*15玄明粉10）水煎mL每6h分次从胃管内注入，加大西地兰剂量使达到洋地*化，力求消除心房颤动、扑动，同时将酚妥拉明及多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液mL每日缓慢静脉滴注，维持心力衰竭不加重，另予小剂量胰岛素控制血糖，安乃近滴鼻降低体温。2d后*疽消退，体温降至38℃，静脉推注呋塞米（商品名为速尿）20mg利尿，双侧背部湿啰音显著减少，血白细胞降至正常，血气分析示pH7.46，PmmHg继而又升至93mmHg，剩余碱一2，PCmmHg，叩诊发现扩大的心界缩小至正常，乃予高渗氯化钠2d共5g，高渗氯化钾2d共4g治疗。血电解质转为正常，血钠mmol/L、血钾4.8mmol/L、氯化物99mmol/L，DBil/TBil降至73.5/.9μmol/L，心房颤动、扑动消失，仅左下背偶闻少许湿啰音，血尿素及肌酐均降至正常。乃输血浆及维生素K1，PT恢复正常，血糖也维持于正常水平。经5d积极治疗，可以停止静脉用药，改为糖尿病低脂流质食，口服硝酸异山梨酯、潘生丁及复方氨基酸胶囊。3个月后胆囊切除，控制饮食情况良好，又存活了10年于79岁过世。
此病例有重症胆管炎、胆总管结石梗阻、中毒性肠麻痹、高热40.5℃，合并左心衰竭、心房顫动、扑动、低氧血症、肾功能不全、电解质紊乱、高血糖、糖尿病等非常严重的并发症和合并症，还有多个器官功能减退，不允许输多量液体，处理非常棘手，赖以中西医结合治疗才取得起死回生的效果。先解除胆总管结石性梗阻及肠麻搏，恢复胃肠道运动与吸收功能，退高热不采用肌内注射安乃近而采用安乃近滴鼻防止大汗淋漓、血压波动，强心扩血管利尿，待心功能恢复正常后予高渗氯化钠和高渗氯化钾纠正电解质紊乱，改善肾功能，并以小剂量胰岛素控制高血糖，再予血浆及维生素K1补充白蛋白，纠正延长的PT，关键在于一环扣一环，打通胃肠道避免多量静脉补液，这是很多内外科交界疾病处理的重要经验。
来源：中华消化杂志
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