超越指南谈肝门部胆管癌肝切除范围和胆道重 [复制链接]

肝门部胆管癌（Perihilarcholangiocarcinoma，PHC），亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤，是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的胆道粘膜上皮癌。从20世纪70年代被认为是“不可切除的”肿瘤，到90年代被认为是“一种区域性疾病”，其外科治疗的理念也随之发生了转变，特别是联合半肝或扩大肝切除范围方面。

作者：医院肝胆外科关山郎

目前，国内外最新的肝门部胆管癌的临床指南均指出，联合肝脏切除（包括半肝或扩大半肝切除）是其标准手术方式之一，主要是建立在肝门部胆管癌纵向区域性复发的生物学行为基础之上。而最近在中国贵阳召开的第十七届全国胆道外科大会上，我国著名肝胆外科专家陈孝平院士的题为“肝门部胆管癌肝切除范围和胆道重建问题”的报告可谓超越临床指南。

陈院士指出

在过去30年的外科治疗进展中，肝门部胆管癌联合大范围或者扩大的肝切除并不能明显提高患者的长期生存率，也不能降低患者死亡率和并发症发生率。20世纪90年代报道肝门部胆管癌患者行联合大范围肝切除手术后5年生存率在20～40%之间，即使行肝移植后5年生存率也仅为7～32%。而年国外一篇关于例联合肝脏切除的手术患者的回顾性研究中，术后死亡率为10%、并发症发生率为72%、5年生存率仅为20～47%。年国内某专家最新报告的例患者术后死亡率为3%、并发症发生率为48.6%、5年生存率仅为23.3%。

陈院士认为

国外专家主张联合大范围或者扩大的肝切除最大的优势在于方便切除术后明显显露主要肝管，从而利于胆肠吻合。陈院士团队对90例肝门部胆管癌手术标本进行病理研究发现：肝门部胆管癌沿胆管纵向浸润的范围0.9cm（2～8mm）、向外浸润肝组织≤0.6cm，而肝门部胆管癌的发生一般局限于肝总管、左右肝管交界处及左右肝管主干，肿瘤大小通常在2～3cm之间，因此没必要行联合大范围的肝切除。

陈院士团队

陈院士团队提出了一种肝门部胆管癌联合小范围肝脏切除的手术方式minorhepatectomy，该术式联合肝脏切除范围≤3个肝段，而困难在于切肝和胆道重建技术，因为更小范围的肝切后肝脏创面上的将出现更多、更细的分支胆管开口，进行胆肠吻合的难度将增加。

该术主要手术步骤如下：

1、切除IVb和V段肝脏，可以暴露门静脉；

2、空肠肠襻后壁浆肌层与门静脉前壁连续缝合（等于将空肠固定），图①；

3、打开空肠肠襻吻合口，将各个肝管开口后壁与空肠吻合口后壁间断全层缝合，图②；

4、肝管前壁不予吻合，将空肠吻合口前壁直接缝合在残肝创面上（肝管开口层面之上），图③。

图①

图②

图③

这样的胆肠吻合术使多个肝管开口全部被包在了空肠肠腔之内，解决了胆肠吻合的难题同时门静脉与空肠后壁的吻合对胆肠吻合起到了保护作用，有效地降低了胆漏发生率。

胆肠吻合术另一个常见和严重的并发症是胆管吻合口狭窄。陈院士团队对该术式实施动物实验发现，这种胆肠吻合方式（如图B）相比较传统的胆肠吻合方式（如图A）并未见明显的胆管吻合口处狭窄，前者的胆管上皮再生并覆盖在肝创面上。

陈院士进一步分享

陈院士团队关于行该术式与联合大范围肝切除术肝门部胆管癌患者预后问题的前瞻性研究结果：一组Bismuth-III型肝门部胆管癌病例共例（其中行联合小范围肝切除例、联合大范围肝切除43例），前者R0切除率92.5%、5年生存率36.9%、术后死亡率0%，后者R0切除率86.2%、5年生存率32.1%、术后死亡率2.3%，虽然两种术式在这三方面比较上没有统计学差异（P0.05），但是在术后并发症发生率上差异明显（P0.05）：前者总并发症发生率16.5%、胆漏发生率2.8%、高胆红素血症发生率0.8%，后者总并发症发生率34.7%、胆漏发生率10.6%、高胆红素血症发生率25.4%。

最后，陈院士总结到，该术式在患者长期预后结局上与联合大范围肝切除没有差异，但是可以降低患者术后死亡率和并发症的发生率，同时该术式解决了残肝创面多个胆管开口行胆肠吻合的难题，并降低了胆漏的发生率。

陈孝平院士团队在总结国内外文献报道、深入研究肝门部胆管癌的病理，提出新的治疗理念，积极推荐新的胆道重建方式，值得临床中借鉴。