作者：医院学会肝胆胰外科专业委员会国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会文章来源：中华消化外科杂志,,18(5)肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病，主要分布在西南、华南、东南沿海以及长江流域一带。其发病原因不明，可能与饮食、营养、环境及感染因素密切相关。肝胆管结石病病情复杂，术后结石残留率、复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量，是良性胆道疾病致死的主要原因。外科手术是肝胆管结石病的主要治疗手段，*志强院士最早提出了"解除梗阻、去除病灶、通畅引流"的治疗原则，将肝切除、胆管整形、胆道引流、胆肠吻合等手术方式囊括其中。胆肠吻合术是通畅引流、解除狭窄的重要方法，是胆道外科标志性的技术操作之一。中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》也将胆肠吻合术作为治疗肝胆管结石病的重要手段之一，极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率。但在临床实践中仍存在胆肠吻合术的适应证把控不严、操作及吻合方式不规范，尤其是在未解除上游狭窄、梗阻的情况下滥用胆肠吻合作为排石通路，影响肝胆管结石病整体治疗疗效。因此，《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)》编审委员会组织相关领域的知名专家经过多次研讨，制订《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)》，希望对肝胆管结石病胆肠吻合术的应用起到规范和指导作用。
1 手术方式的历史变迁
胆肠吻合术经历了多年的历史。最早的手术方式为胆囊与空肠、十二指肠及胃的吻合，均因胆囊管细小迂曲、引流不畅而被其他手术方式替代。年Riede施行的胆总管－十二指肠吻合术在20世纪50—60年代成为主流方法，但由于旷置了Oddi括约肌，十二指肠内容物容易反流进入胆道引起胆管炎，加之十二指肠位置固定不易与高位胆管吻合，应用受限制，目前临床医师已放弃使用该方法。年，Allen将胃肠Roux－en－Y吻合方法应用于胆管－空肠吻合，旷置空肠襻可以根据手术需要游离出足够的长度，不仅解决了术后严重反流性胆管炎的问题，而且容易实现高位胆管空肠吻合。目前，胆肠Roux－en－Y吻合是胆道重建的经典手术方式，除了应用于肝胆管结石病外，也可用于肝门部胆管癌、胆管狭窄、先天性胆管囊肿等多种疾病。年Warren设计了新型的Warren式胆肠吻合术。该手术操作简单、无需处理系膜及切断空肠，维持了空肠的正向蠕动，但食物易反流进入胆道系统。年Grassi首创了间置空肠的胆肠吻合术，然而操作较为复杂，且仍未解决反流性胆管炎问题。在上述手术方式基础上，外科医师又设计了多种人工乳头抗反流方法，但经过临床观察，随着时间推移，人工乳头抗反流功能逐渐丧失。针对肝胆管结石病复发率高，再次手术难度大的特点，研究者设计了旷置空肠盲端于皮下，术后可利用胆道镜反复多次取石的手术方式。然而，临床实践中术者发现皮下盲襻可能存在局部感染、唇状瘘不易愈合、挛缩失功等问题。年梁力建在Warren手术的基础上设计了改良胆管空肠襻式吻合术，其操作便捷，能维持空肠神经电生理的传导，解决了Warren手术的食物反流问题。肝胆管结石病行胆肠吻合术的目的：(1)针对胆汁流向消化道的异常如梗阻、泄漏、中断等，通过胆肠吻合引流胆汁。(2)针对消化液流向胆道的异常如胰液反流、肠液反流，通过胆肠吻合分流胆汁。目前临床上以胆管空肠Roux－en－Y吻合术和改良胆管空肠襻式吻合术为主流。推荐意见1：胆肠吻合术是肝胆管结石病外科治疗的主要手术方式之一，目前以胆管空肠Roux－en－Y吻合和改良胆管空肠襻式吻合术为主。
2 手术适应证和禁忌证
肝胆管结石病行胆肠吻合应在吻合口以上，胆管结石能在术中或预计术后通过胆道镜可取尽、狭窄梗阻已解除的前提下，结合适应证施行。不能在未解除上游胆管狭窄梗阻的情况下滥用胆肠吻合作为排石通路，否则会导致术后严重胆道感染。综合国内外文献及多中心经验，肝胆管结石病需行胆肠吻合术的适应证：(1)合并肝门及肝外胆管癌变。(2)合并胆总管囊状扩张。(3)肝门及肝外胆管狭窄经整形无法修复。(4)Oddi括约肌功能丧失。肝胆管结石病行胆肠吻合术禁忌证：(1)任何开腹手术的禁忌证。(2)合并严重胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变及胆源性门静脉高压症，肝功能Child－PughC级。(3)合并胆管癌变且已累及广泛，无法重建胆道。(4)吻合口上游胆管狭窄未解除。肝胆管结石病行胆肠吻合术相对禁忌证：(1)合并重度肝脏萎缩增生复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄。(2)胆固醇型结石很少合并胆管狭窄及扩张。(3)施行保留肥大肝尾状叶的肝次全切除术由于患者体位和胆道走行原因，胆肠吻合术后易发生肠液反流及胆道感染。(4)严重胆道感染。如选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统行胆肠吻合术，禁忌证还需考虑：(1)不能耐受CO2气腹。(2)既往反复多次胆道或腹上区手术史，腹腔重度粘连，Trocar及操作器械无法置入。推荐意见2：肝胆管结石病行胆肠吻合术需严格把握手术适应证和禁忌证，在上游胆管狭窄梗阻未解除的情况下，不宜行胆肠吻合术。
3 术前评估和准备
胆肠吻合术大多与肝切除、胆道整形等手术方式联合应用。因此，常规术前评估应参考相关指南，具体见《肝胆管结石病诊断治疗指南》及《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》等。近年来以肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术的出现，为肝胆管结石病的术前精准评估提供了新方法。三维可视化模型可清晰、立体显示结石在胆管的位置、大小、形态、分布、伴随的胆管状态，以及肝门区胆管和动、静脉有无变异，为肝胆管结石病精准外科决策和手术提供准确的术前评估，提升了外科决策和干预过程的确定性和预见性，显著提高了肝胆管结石病的手术疗效。胆肠吻合术需要准备胆道探查器械及设备，包括胆道探子、取石钳、胆道镜以及取石网篮、碎石设备等，若腹腔镜手术则需准备腹腔镜相关器械设备，具体操作可见《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(版)》。推荐意见3：胆肠吻合术作为肝胆管结石病外科治疗的联合手术方式，术前需进行充分的各项准备，三维可视化模型可以更精准指导手术规划和实施。
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