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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年04月09日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第68次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授，肿瘤科焦晓栋主治医师，介入科顾亚峰医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科付志平医师讲解《胰腺癌病人围手术期营养》，纪明哲医师分享文献《DualinhibitionofIGF-1RandErbB3enhancestheactivityofgemcitabineandnabpaclitaxelinpreclinicalmodelsofpancreaticcancer》；第二部分为四例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科付志平医师《胰腺癌病人围手术期营养》
营养不良是指由饥饿、疾病、老龄等因素引起机体对营养的摄入或吸收不足，导致机体组成（无脂细胞群减少）和体细胞群改变，降低生理功能，导致病人不良的临床结局。外科病人营养不良的发生率为20-60%，而胰腺疾病患者则高达80%。其原因可能有以下几个方面：（1）胰腺的内外分泌功能不全导致血糖失衡及脂肪泻；（2）胰腺疾病的病人中，不仅出现胰腺的生理学功能改变，同时因肿瘤的高代谢状态引起的厌食、吸收不良等异常情况，导致病人极易出现营养不良甚至恶病质；（3）肿瘤引起的上消化道梗阻，导致病人进食不足；（4）胰腺手术后特别是行胰十二指肠切除术的病人，胰腺组织减少、消化道重建、营养摄入相对缺乏，导致病人出现营养不良的几率也高于其他外科疾病。
胰腺疾病的病人发生围手术期营养不良的风险极高，一方面营养不良会影响到术前手术时机的抉择同时增加术后并发症发生，另一方面术后的营养状况差会导致住院时间延长、术后并发症发生率及病死率增加。尽管近年来临床营养支持技术取得了很大进步，但住院病人营养不良的发生率却未明显降低。国外机构调查发现临床医生对疾病相关营养不良的认识不足，60%的医生低估了住院病人发生营养不良的普遍性，83%的医生并不了解特殊疾病状况下病人的营养需求。
随着对营养支持研究的不断深入，营养风险筛查量表（NRS-）、病人自评主观全面评定量表（PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）等众多营养风险筛查评估工具也被广泛应用于临床。其中NRS-、PG-SGA使用多。具体包括：（1）NRS-评分＞5则认为是营养不良高风险人群；（2）血浆白蛋白＜30g/L考虑为高风险人群；（3）体重指数（BMI）＜18.5或＞40考虑为高风险人群；（4）体重下降＞10%，或1个月内下降＞5%或3个月内下降＞7.5%考虑为高风险人群；（5）C-反应蛋白（CRP）。还应结合营养学指标、炎症指标、体能耐量综合评估病人营养状态。
胰腺疾病的病人多伴有厌食、恶心、呕吐等症状，其营养支持策略建议采用“逐级递进式”方案，即经口进食→口服补充营养→肠内营养（EN）→肠外营养（PN）的原则。依据病人能量摄取情况、疾病进展情况，逐步升级的营养支持治疗策略，保证病人的能量供给。在能量补充方面，有研究认为胰腺癌病人静息能量消耗相比其他肿瘤较高，且病人体脂含量、骨骼肌容量下降与食欲减退并无关联，而可能是静息能量消耗升高引起。因此，胰腺癌病人能量供给应达到每日实际消耗的1.25-1.50倍。有研究表明术前5-7d给予ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）可减少炎性介质生成、缩短住院时间、降低术后并发症。
胰十二指肠切除术后的病人早期给予EN，胰瘘发生率增加，且胰瘘严重程度（B/C级胰瘘）更高。对比经口进食、鼻空肠营养管、空肠造口管、TPN对胰十二指肠切除术后并发症的影响，发现并无证据证实EN或PN具有明显的优势，但经口进食或许更加合理，这为加速康复外科（ERAS）的临床实践提供了支持。胰腺术后胰腺外分泌功能不全（EPI）发生率存在一定差异，也需要引起临床医师的重视。有数据显示胰十二指肠术后EPI发生率为64%-%，远端胰腺切除术后为0-42%，而全胰切除术后为%。目前我们在临床中ERAS的实践多依据国外指南，有些意见尚缺乏高级别循证医学证据，对其在胰腺外科领域的指导价值尚不明确。需要我们在术前、术中、术后不断评估病人的营养状况，制定合理、个体化、安全有效的治疗方案，更加有效的诊断、治疗EPI，使病人达到一个良好的预后。
二、普外四科纪明哲医师《DualinhibitionofIGF-1RandErbB3enhancestheactivityofgemcitabineandnabpaclitaxelinpreclinicalmodelsofpancreaticcancer》
胰岛素样生长因子受体1（IGF-1R）在癌症病理生理学中是一个关键酪氨酸激酶受体,它促进癌细胞生存、增殖和对化疗的治疗抵抗。在胰腺癌中，IGF-1R信号的作用是显而易见的，但肿瘤细胞对IGF-1R抑制耐药性的机制尚不清楚，IGF-1R抑制剂结合传统化疗方案的临床疗效并不明显。
对于这些问题，作者进行了相关的研究，共筛选出9组胰腺癌细胞株进行细胞实验以及后续的动物实验，通过对IGF-1R、ErbB3以及AKT磷酸化的检测，评估在化疗中双重抑制IGF-1R、ErbB3癌症细胞生存能力和细胞凋亡等情况。
结果显示：胰岛素样生长因子1（IGF-1）和heregulin（HRG）是最有效的蛋白激酶活化剂。在球体增长实验中，两种生长因子均降低胰腺癌细胞对吉西他滨及紫杉醇的敏感性。细胞实验中，Istiratumab（一种阻断IGF-1RErbB3新型双特异性抗体）可以恢复胰腺癌细胞对紫杉醇和吉西他滨的敏感性。IGF-1R/ErbB3双重阻断增强了化疗的敏感性，其机制主要是通过对蛋白激酶磷酸化的抑制，促进IGF-1R、ErbB3退化，进一步的动物实验结果也显示：吉西他滨及白蛋白结合型紫杉醇中加入istiratuma改善了化疗疗效。这些数据共同说明了HRG/ErbB3在胰腺癌中具有重要作用，由此可见，IGF-1R/ErbB3联合抑制对于治疗胰腺癌有着光明的前景。
第二部分：病例讨论
一、普外四科朱洪旭主治医师《梗阻性*疸一例》
患者61岁男性，因“巩膜*染3月余，寒战、高热3天”入院。患者于年12月中旬出现巩膜、皮肤*染伴尿色加深，于我院门诊查肝功能：TBIL.3umol/L↑，DBIL.8umol/L↑，增强CT考虑：胰头区肿瘤伴肝内外胆管扩张。超声内镜见：下段胆总管旁实性低回声，其旁胰头近钩突部位见片状低回声，约26*19mm，胆总管扩张约16mm。12-25外院查CA19-.1U/mL↑，行ENBD+EMBE：“胆总管下段呈细线样狭窄，长度约3cm，狭窄以上肝外胆管扩张，其内未见充盈缺损影，胆囊显影，内可见充盈缺损影，胰管未显影”。-02-24外院复查增强CT：“肝内胆管扩张积气，胆总管内见导管影，胰头钩突见一团块状软组织密度影，大小约4.6*4.7cm”；3-15因“乏力、尿*半月”再次于外院住院治疗，查胆红素及血常规无明显异常，予药物利胆保肝治疗四天后出院。3天前无诱因出现寒战、高热（Tmax：38.9℃），未经治疗症状自行缓解。03-24收入我科，入院查体：病人精神萎靡，心率bpm，血压/68mmHg。巩膜、皮肤*染，锁骨上淋巴结未及。腹软，无压痛及反跳痛，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，振水音未及。查血常规：WBC16.7*/L↑，N76.7%↑；肝功能：TBILumol/L↑，DBILumol/L↑；肿瘤标志物：CA19-U/mL↑。给于抗感染、补液及保肝等治疗。03-26于我院行ENBD+ERBD：进镜至十二指肠球降交界处见小弯前壁黏膜散在片状糜烂，管腔狭窄。既往支架在位，已堵塞，再次留置胆管支架后见大量*白色浑浊脓性胆汁流出。术后患者每日引流胆汁-ml，由浑浊脓性逐步变为淡*色澄清样，但患者仍反复寒战高热，期间多次行血培养+引流胆汁培养；血培养见血液链球菌及咽峡链球菌；胆汁培养见肺炎克雷伯杆菌；应用敏感抗生素后患者症状无明显缓解。04-05行上腹部CT平扫见肝内胆管扩张积气，肝脓肿形成。04-08予以肝脓肿穿刺引流，引出浑浊胆汁样液体ml。
影像科王俭教授：该患者年12月上腹部增强CT见胰头区一结节状软组织密度影，伴肝内外胆管扩张，胰管未见明显扩张，-02复查增强CT，肿块较前增大，CA19-9增高明显，考虑为胰头癌。
普外四科刘安安主治医师：患者胰头区占位考虑为胰腺癌，伴阻塞性*疸，未见局部进展累及血管证据，有手术指征。但患者目前一般状况较差，伴胆系感染及肝脓肿，需保证引流通畅，继续抗感染、营养支持等治疗，待一般状况好转后，再行影像学检查评估局部及全身情况。
普外科邵成浩主任：该患者胰头癌诊断明确，外院第一次予以ENBD+EMBE减*治疗值得商榷。我们的经验是术前胆道引流选择PTCD，而避免内镜下支架置入，这样可以减少术区局部的炎症反应，如内镜支架为短期引流，也建议置入塑料支架。我们在临床上观察到有一部分支架置入的患者，往往合并严重的胆道感染或肝脓肿，这与胆道抗反流解剖结构的破坏有关。另外，尤其是金属支架置入的早期，持续的弹性扩张能力可以引起胆管上皮坏死、上皮和上皮下基质水肿、肉芽组织增生，容易引起细菌感染，诱发胆汁和食糜的淤积，细菌可逆性进入胆囊或胆管从而诱发急性化脓性胆囊炎、肝脓肿。晚期肿瘤组织能通过网眼长入支架，胆道处于通而不畅的状态，细菌容易通过受损的肝窦细胞间隙入血，诱发胆道感染。目前该患者一般状况差，暂不考虑手术治疗。ENBD胆汁引流较多，需注意水电解质平衡，肝脓肿穿刺液中可见大量脓性胆汁，说明脓腔与胆管相通，这种肝脓肿往往吸收好转慢，易复发，抗感染时间更长。
二、普外四科朱洪旭主治医师《左上腹巨大占位一例》
患者68岁男性，因“左上腹痛2月余”入院。患者于2月余前因“左上腹痛”就诊于外院，行腹部CT平扫示胃脾之间巨大肿瘤（17*15cm）；进一步行PET-CT示病灶边缘放射性摄取异常增高，SUVmax：5.5，未见转移病灶。02-05外院行上腹部增强CT示“胃脾间占位，考虑间质瘤”，予甲磺酸伊马替尼mgpoqd*8w治疗。03-08复查CT见肿瘤无明显进展。入院后查体：全身皮肤、巩膜无*染，锁骨上淋巴结未及，左上腹局部膨隆，可及一大小12*10cm质韧包块，无触痛，边界清楚，肠鸣音正常。入院查血常规：RBC3.6*/L↓，Hbg/L↓；肝功能：r-GT:U/L↑，AKP:U/L↑；肿瘤指标：CA.5U/ml↑，CEA、CA19-9、CA、AFP、CA15-3均正常。肾功能，凝血，电解质；大便隐血阴性。
影像科王俭教授：该患者CT显示腹腔巨大占位性病变，从腹腔脏器推移来看，考虑为胃肠道起源，首先考虑为胃间质瘤。03-08CT平扫可见肿瘤内高密度影，考虑为肿瘤内出血，靶向治疗后，我们可以看到肿瘤的大小虽然无明显变化，但肿瘤壁较前明显变薄，建议行上腹部增强CT评判治疗效果。
肿瘤科焦晓栋主治医师：间质瘤术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。由于大多数GIST（65%～85%）的基因突变发生在c-kit基因第11或9号外显子，因此可以优先检测这两个外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT和PDGFRA基因其他外显子检测，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行筛查。
普外四科刘安安主治医师：对于大多数可完整切除的GIST，术前不推荐进行常规活检。如果需要进行术前药物治疗，应行活检。不适当的活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应慎重。超声内镜下细针穿刺活检（EUS-FNA），由于其造成腔内种植的概率甚小，应作为首选活检方式。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，诊断考虑为胃间质瘤可能。目前瘤体较大，与腹腔血管关系紧密，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散，手术风险大，建议先行分子靶向药物治疗。术前进行分子靶向药物治疗的意义在于：减小肿瘤体积，降低临床分期；缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，增加根治性切除机会；对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能；对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。该患者目前已行伊马替尼治疗两个月，肿瘤无明显进展，建议行腹部增强CT，与治疗前进行对比，评判疗效。既往多采用细胞毒药物疗效评价标准（RECIST标准），仅考虑瘤灶体积变化因素，存在明显缺陷。Choi等结合长径和CT值（Hu）提出新的标准，有些研究表明Choi标准评效能力可能优于RECIST标准。因此对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚至增大者，应补充测量CT值（Hu），参照Choi标准进行评价。建议该患者完善病理学诊断，可考虑超声内镜下细针穿刺活检，并进行基因检测，根据结果调整靶向药物治疗的具体方案。术前治疗期间，每1-3个月内使用Choi标准或参考RECIST标准进行疗效评价，达到肿瘤最佳疗效后（通常6-12个月）可进行手术。
三、普外四科谢栋医师《胰颈占位一例》
患者73岁女性，患者因“检查发现胰腺占位15天”入院。患者因15天前因“口干”医院就诊，查空腹血糖轻度升高，行腹部CT检查“胰腺体部占位，肝多发囊肿”；查腹部PET-CT提示“胰颈部稍低密度灶，PDG代谢增高，胰管扩张”。入院后查体：皮肤、巩膜无*染，腹软，全腹无压痛及反跳痛。入院查肿瘤指标CA19-.66U/ml↑，NSE32.9ug/L↑，CEA、CA、CA、AFP、CA15-3均正常。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能无异常。
影像科王俭教授：该患者增强CT可见胰颈部低密度乏血供占位，其远端胰管扩张，符合典型胰腺癌影像学特点，未见周围血管侵犯证据。
普外四科汤靓主治医师：该患者增强CT可见胰颈部低密度乏血供占位性病变，符合胰腺癌影像学特点，未见局部进展累及血管证据，属于可切除胰腺癌，可行根治性胰体尾脾脏切除术。
普外科邵成浩主任：该患者诊断明确，影像学符合典型胰腺癌表现，PET-CT提示胰颈部高代谢，CA19-9升高，建议限期行根治性胰体尾脾脏切除术，肿瘤与汇入门静脉处脾静脉根部关系密切，术中注意精细操作，避免出血。
四、普外四科梁兴医师《胰腺钩突占位一例》
患者40岁男性，因“进食后腹胀、呕吐1月余”入院。患者于1月前无明显诱因反复出现进食后腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀缓解。外院胃镜见“胃底大量绿色胆汁潴留，十二指肠球部粘膜充血伴溃疡形成，球腔变形伴轻度狭窄”，予“达喜”等口服药物效果不佳。自发病以来，患者精神状态一般，体重下降10kg，食欲不振，大便量少，小便正常，睡眠可。入院查体：皮肤、巩膜无明显*染，锁骨上淋巴结未及。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。入院查肝功能：TBIL24.8umol/L↑，Alb32g/L↓，铁蛋白.4ug/L↑；血常规、肾功能、凝血、电解质、肿瘤标志物无异常。04-03上腹部CT平扫+增强考虑胰腺钩突癌。
影像科王俭教授：该患者CT示胰腺钩突部、十二指肠水平及升部交界处见一不规则稍低密度影，边界较清，增强扫描可见明显不均匀强化，强化程度低于正常胰腺，相应十二指肠局部粘膜略增厚，伴近端十二指肠扩张，考虑为胰腺钩突癌。
普外四科侍力刚主治医师：该患者临床主要表现为上消化道梗阻，梗阻部位位于十二指肠水平部以上，病灶位于十二指肠水平部与胰腺钩突部，胰腺钩突可见动脉期低密度灶，考虑为胰腺钩突癌侵犯十二指肠。
普外科邵成浩主任：该患者与上次MDT讨论的患者相似，消化道梗阻部位都位于十二指肠水平部，因该部位相对范围较小，是十二指肠癌侵犯胰腺钩突，还是胰腺钩突癌侵犯十二指肠往往较难判断。十二指肠癌往往表现为消化道梗阻表现，呕吐内容物是否含有胆汁可判别梗阻部位；贫血、出血为最常见症状，其出血主要表现为慢性失血，如大便隐血阳性、黑便，大量出血则可呕血；如出现*疸系肿瘤阻塞壶腹所致，此种肿瘤引起*疸常因肿瘤的坏死、脱落而使*疸波动，常见于大便隐血阳性后*疸也随之减轻；另外*疸常伴有腹痛。胰腺钩突癌早起不压迫胆总管，往往不引起*疸；因其与SMA、SMV-PV及腹主动脉毗邻，而易侵犯血管。该患者胰腺钩突形态改变，首先考虑胰腺钩突癌，侵犯十二指肠引起消化道梗阻，手术指征明确，建议限期行胰十二指肠切除术。另外，术前有消化道梗阻的患者往往在胰十二指肠切除术后容易出现胃排空障碍，对于这部分患者可以于术中放置鼻空肠营养管。
会议现场
作者：汤靓编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年04月09日
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