处理急性胆道感染,有这5张图就够了 [复制链接]

急性胆道感染是急诊经常遇到的急腹症，处理不及时极易引发重症感染、休克，甚至死亡。快速准确的抢救这类患者，对于改善预后至关重要。

目前国内并无胆道感染严重程度分级及治疗流程的相关指南，《东京指南（）》（TG07）是国际上最早发布，最广泛被认可的治疗指南。

年（TG13）进行了修订，去年，修订委员会在上述版本的基础上，正式发布了最新的急性胆道感染——《东京指南（）》(TokyoGuideline，TG18)。

LC及各种胆道引流技术在急性胆道感染治疗中的地位越来越高，新指南时效性强，更符合临床实际，有较强的指导意义。

一、急性胆道感染初诊流程图[1]

注使用TG18诊断急性胆管炎和急性胆囊炎的标准。?使用TG18急性胆管炎和急性胆囊炎的严重程度分级。?一般情况评估参考查尔森合并症指数（CCI）和美国麻醉师协会（ASA）身体状况（PS）分类。

疑似急性胆道感染患者应及时测量生命体征以判断紧急程度，并立即给予呼吸/循环支持治疗，无需等待最终诊断。

然后进行会诊和体格检查，实验室及影像学检查，根据TG18标准确定最终诊断，并进一步评估严重程度、一般状态，再根据处理流程确定治疗策略。

二、TG18急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级[1]

诊断标准：

A.局部炎症等：

1.墨菲征

2.右上腹肿物/疼痛/压痛

B.全身炎症等：

1.发热

2.CRP升高

3.白细胞计数升高

C.影像学改变：

急性胆囊炎影像学表现

疑诊：A中1项+B中1项

确诊：疑诊+C

严重程度分级：

III级（重度）

急性胆囊炎合并下列任何一种器官/系统功能不全

心功能不全：低血压需要使用多巴胺（≥5μg/kg·min），或去甲肾上腺素

神经系统障碍：意识障碍

呼吸功能不全：PaO2/FiO

肾功能不全：少尿，血清肌酐2.0mg/dl

肝功能不全：凝血酶原时间国际标准化比值(INR)1.5

造血功能障碍：血小板计数×10E9/L

II级（中度）

急性胆囊炎合并下列任何一种状况

白细胞计数升高(18×10E9/L)

右上腹可触及压痛的肿块

主诉时间72小时

明显的局部炎症（坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，肝周脓肿，胆汁性腹膜炎，气肿性胆囊炎）

I级（轻度）

尚未达到「III级」或「II级」急性胆囊炎标准，也可定义为健康患者的急性胆囊炎，无器官功能不全，胆囊炎症轻，胆囊切除术相对安全、低风险。

图片来源：站酷海洛

三、TG18急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级[1]

诊断标准：

A.全身炎症

1.发热和/或寒战

2.实验室检查：炎症反应证据

B.胆汁淤积

1.*疸

2.实验室检查：肝功能异常

C.影像学

1.胆管扩张

2.病因的影像学证据（胆道狭窄，结石，支架等）

疑诊：A中1项+B或C中1项

确诊：ABC中各1项

注：

A-2:白细胞计数异常、CRP升高或其他提示炎症的异常结果;

B-2:碱性磷酸酶(ALP)、r-谷氨酸转移酶(GGT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高;

A-1:发热体温38℃;

A-2:炎症反应证据WBC4×/L或10×/L，CRP≥1g/L;

B-1疸TBil≥34.2μmol/L;

B-2/p>

肝功能异常ALP(U/L)1.5×STD

上限γ-GT(U/L)1.5×STD上限

AST(U/L)1.5×STD上限

严重程度分级：

III级（重度）

至少合并下列一种器官/系统功能不全

心功能不全：低血压需要使用多巴胺（≥5μg/kg·min），或去甲肾上腺素

神经系统障碍：意识障碍

呼吸功能不全：PaO2/FiO

肾功能不全：少尿，血清肌酐2.0mg/dl

肝功能不全：凝血酶原时间国际标准化比值1.5

造血功能障碍：血小板计数×10E9/L

II级（中度）急性胆管炎

合并下列任何两种状况

白细胞计数异常(12×10E9/L或4×10E9/L)

高热(≥39℃)年龄(≥75岁)

*疸(TBil≥85.5μmol/L)

低蛋白(0.7×STD下限)

I级（轻度）急性胆管炎

未达到「III级」或「II级」急性胆管炎诊断标准。

四、急性胆管炎处理流程[1]

急性胆管炎处理流程图

I级（轻度）急性胆管炎

通常使用抗生素治疗已足够，多数患者不需要胆道引流，但初步治疗无效需要考虑胆道引流，采取ERCP和EST（内镜下乳头括约肌切开术）与胆道引流同时进行。

II级（中度）急性胆管炎

指不严重但需要早期行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或支架引流（ERBD）或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。

如果需要病因治疗，可待患者一般情况好转后二期处理，并可同时进行EST和胆总管切开术。

III级（重度）急性胆管炎

此类患者病情急剧恶化，迅速处理至关重要，包括恰当的呼吸/循环支持（气管插管、人工通气和使用升压药物），病情好转后应尽快行ERCP或PTCD。病因治疗留待生命体征稳定后二期处理。

五、急性胆囊炎处理流程[2]

I级（轻度）急性胆囊炎处理流程图

原则上，早期腹腔镜手术是I级急性胆囊炎患者的一线治疗。

但是使用CCI及ASA-PS判断为手术高风险的患者，首选抗生素及一般支持治疗，经初步治疗病情改善后，可考虑LC。

II级（中度）急性胆囊炎处理流程图

III级（重度）急性胆囊炎处理流程图

III级急性胆囊炎患者常伴有器官功能紊乱，除初始治疗外，还需要适当的器官支持。

例如通气/循环支持（无创/有创正压通气和血管加压素），无负性预测因素（见注解#），器官功能障碍可迅速纠正（见注解Φ）。

CCI及ASA-PS评估为非高风险的患者，可以在重症监护条件下急诊或早期行LC。

如不符合上述标准的患者，应急诊或早期行PTGD，待病情减轻后可进行择期/延期LC，而一般情况仍较差的患者则继续观察。

注

※抗生素使用前留取血培养。

#负面预测因素，包括*疸(TBil≥34.2μmol/L)、神经功能障碍、呼吸功能不全。α抗生素及全身支持治疗成功。

ΦFOSF：迅速可逆的器官系统功能衰竭，例如：在入院后或LC术前迅速纠正的心衰或肾衰。

*对于GradeIII，CCI≥4、ASA分级≥III级的病人为高风险。?胆囊穿刺引流后应留取胆汁培养。

Ψ成熟的治疗中心：较高的重症监护水平和腹腔镜技术。

Δ手术难度较大可选择其他替代方案。CCI：查尔森合并症指数；ASA-PS：美国麻醉师协会（ASA）身体状况（PS）分类；GB:胆囊；LC:腹腔镜胆囊切除术。

结语

如果院内能进行急诊ERCP或PTCD（PTGD）治疗，并有24h重症监护病房，急性胆道感染病人往往能得到及时迅速的抢救、治疗，预后一般都不错。

但是如果没有上述条件，还是建议尽早转移至成熟的地区医疗中心救治。

我曾亲自参与抢救过一例急性结石性胆管炎病人，医院抗生素及全身支持治疗失败，病情进展至AOSC（急性梗阻化脓性胆管炎）后方转入地区医疗中心并连夜开展急诊手术。

术后转入ICU重症监护，但最终仍死于多脏器功能衰竭！

假如按照TG18流程处理，准确评估严重程度和风险指数，并迅速及时采取各种微创治疗方式，结局也许会不同。

编辑：贾俊君

刘海洋

投稿及合作：liuhaiyang1

题图：站酷海洛

参考文献

[1]MiuraF，OkamotoK，TakadaT，etal.TokyoGuidelines:initialmanagementofacutebiliaryinfectionandflowchartforacutecholangitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci.,25(1):31-40.

[2]OkamotoK，SuzukiK，TakadaT，etal.TokyoGuidelineslowchartforthemanagementofacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci..25(1):55-72.