年国际共识指南慢性胰腺炎的手术治 [复制链接]

慢性胰腺炎（chronicpancratitis，CP）是一种复杂的炎症性疾病，其最主要的临床症状是腹痛。由于疼痛严重影响患者生活质量，因此CP的主要治疗目的在于缓解疼痛。内科保守治疗（包括使用阿片类镇痛药）和生活方式干预（包括戒烟和戒酒）是目前的一线治疗手段。然而，大部分CP患者存在胰腺形态改变，如胰管狭窄、胰管结石、炎性胰腺（头）肿块和（或）假性囊肿，导致胰管阻塞，使得内科治疗效果欠佳，需采取内镜治疗或外科手术以降低胰管压力、解除梗阻和（或）切除炎性肿块。

内镜治疗和外科手术属于有创治疗。在当前的临床实践中，通常在内镜治疗无效时才考虑外科手术。然而，CP疼痛治疗方案的选择方面，特别是如何选择恰当的内镜治疗和外科手术时机方面，仍存在争议。这种争议最为直接的体现就是，最近发表的几部CP相关诊治指南意见并不完全一致。例如，一些指南建议将外科手术作为最有效的治疗方法，而另一些指南则建议将外科手术作为最后的治疗选择。因此，国际专家就CP手术治疗及干预时机进行讨论，达成共识。

1方法

针对“CP手术治疗及干预时机”这个主题，由全球15位CP外科专家及其他研究人员组成讨论小组。在回顾相关文献数据的基础上，所有专家对CP手术治疗及干预时机提出了自己的观点。国际专家讨论了5个与CP最相关的问题，最后就20项声明达成了共识。

1.1证据等级

应用GRADE方法评估每项声明的证据等级。证据质量等级评价如下：（1）高：进一步研究显著更改结论的可能性极低；（2）中：进一步研究也许会完全改变结论；（3）低：进一步研究很可能完全改变结论。推荐强度如下：（1）强推荐：很确定益处大于风险和负担；（2）弱推荐：益处与风险和负担处于平衡，或益处与风险和负担几乎接近平衡和不清楚；（3）有条件推荐：介于强推荐与弱推荐之间。

1.2共识

20项声明由工作组的国际专家投票，通过“9分李克特量表”评估一致性强度。结果用于计算克朗巴赫信度系数α。一致性强度分为：强（＞80%的投票在7分或以上）、有条件（65%的投票在7分或以上）、弱（＜65%的投票在7分或以上）。

2结果

问题1：CP的手术指征是什么？

声明1：CP最主要的手术指征是出现顽固性腹痛（质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：86%)。

声明2：CP其他手术指征是不排除存在肿瘤的可能（质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：%）。

声明3：CP其他手术指征还包括邻近器官出现局部并发症，如十二指肠或胆总管梗阻、假性动脉瘤或大血管受累、巨大的胰腺假性囊肿以及胰瘘（质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：86%）。

问题2：何时为CP最佳的手术时机？

声明4：CP疾病进程早期行手术比晚期行手术获益更大，以达到最佳的长期缓解疼痛效果（质量评价：中；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：%）。

声明5：CP早期行手术术后发生胰腺外分泌功能不全（PEI）的风险比晚期行手术更低。胰腺切除术后发生PEI的风险比引流术后发生PEI的风险更高（质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：79%）。

声明6：早期手术影响胰腺内分泌功能的证据主要来自少数研究的随访结果，且结果相互矛盾，因此无法做出任何推荐（质量评价：低；推荐强度：不清楚；一致性强度：弱；α得分：64%）。

声明7：与CP晚期行手术的患者相比，早期手术（发病＜3年）的患者长期生活质量获得改善（质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：79%）。

问题3：CP患者的手术治疗有哪些选择？

（1）胰头肿大的CP患者应采用哪种手术方式？

声明8：胰头肿大的CP患者可采用胰头切除术+胰管引流术的联合术式，如Fry、Bgr和Brn手术。Fry或Bgr手术在减少术后并发症方面优于胰十二指肠切除术（PD）或保留幽门的胰十二指肠切除术，但两类手术缓解疼痛的效果相近。将Fry手术、Brn手术和Bgr手术进行比较，发现三者疗效相近，但Fry手术和Brn手术的并发症发生率较低，对控制疼痛和改善生活质量的效果相近（质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：86%）。

1)短期结局（随访时间2年内）

①保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）vsPD

声明9：现有数据表明，DPPHR和PD在缓解疼痛方面相近。具体而言，在术后2年的随访时间内，DPPHR与PD在缓解疼痛的疗效、总体病死率和并发症发生率方面无差异。DPPHR术中输血更少，术后住院时间更短、体质量增加，术后职业康复和生活质量得到显著改善。经短期评估，两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。但是，这两种手术并无严格的可比性，因为很大一部分CP患者具有胰头炎性肿块和周围血管受累，可能无法进行PD，但仍可进行DPPHR（质量评价：高）。

②改良后的DPPHR

声明10：Bgr手术和Brn手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和并发症发生率方面无差异。Brn手术的手术时间和术后住院时间更短（质量评价：中；推荐强度：强推荐）。Fry手术和Bgr手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和手术时间方面无差异。与Bgr手术相比，Fry手术术中输血显著更少，术后的并发症发生率显著更低（质量评价：高）。

2）长期结局（随访时间长达15年）

①DPPHRvsPD

声明11：现有的长期随访数据表明，大多数患者疼痛持续缓解，这两种手术术后疼痛缓解及生活质量结局无差异。DPPHR后患者的职业康复更能得到改善（质量评价：高）。DPPHR后长期病死率无显著改善的趋势（质量评价：中）。长期随访期间，两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。

②改良后的DPPHR

声明12：Fry手术、Bgr手术和Brn手术的长期预后无差异（质量评价：高）。

（2）主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者应选用哪种手术方式？

声明13：对于大多数胰腺外科医生来说，似乎更愿意对胰体部主胰管直径≥5mm的成人患者行胰管引流术。“主胰管扩张”的临界值为5mm（质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%）。

声明14：扩大的胰管空肠侧侧Roux-n-Y吻合术和Fry手术对主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者疼痛控制效果似乎相近，但直接比较这两种手术疗效的研究较少。对于伴有疼痛、胰管扩张、胰头不肿大的CP患者，扩大的胰管空肠侧侧Roux-n-Y吻合术和Fry手术疼痛控制效果相近（质量评价：低）。对于这类患者来说，这两种手术方式是最佳的（质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：弱；α得分：50%）。

问题4：外科手术在沟槽状胰腺炎中的作用是什么？

声明15：当内科治疗和内镜治疗失败后，应选择外科手术。手术目的在于减轻和（或）完全缓解疼痛，并解决营养不良状态（质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%）。

声明16：沟槽状胰腺炎的初步治疗应采用内科治疗，有时，内镜下引流术也有利于治疗。如果这些方法均失败，则应行外科手术治疗（质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%）。

声明17：胰十二指肠切除术是最适合沟槽状胰腺炎的手术方式（质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：86%）。

问题5：如何评估CP患者发生胰腺癌的风险？预防（癌症）手术有用吗？

声明18：对于疑似胰腺囊性恶变的患者，应选择手术切除（质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：%）。

声明19：CP患者比普通人群发生胰腺癌的风险高，但发生率仍很低，故不建议积极筛查或预防性手术治疗（质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：93%）。

声明20：遗传性CP患者发生胰腺癌的风险很高，可考虑行预防性切除术（质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：弱；α得分：57%）。

3结论

手术可用于治疗CP顽固性腹痛及邻近器官出现局部并发症。在CP疾病进程中，早期手术治疗更能获益，可达到最佳的长期缓解疼痛效果。晚期胰腺炎疼痛的处理复杂，许多非手术和外科治疗方法仍需进一步评估。对疑似（囊性）恶变患者，应选择手术。对遗传性CP患者，可考虑预防性切除。