影像学诊断：
一、CT与MRI是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法，阳性率达95%以上，能够显示出直径1cm以上的脑瘤影像，明确肿瘤的部位、大小、范围。肿瘤的影像多数表现为高密度，少数为等密度或低密度，周围可有水肿，并有占位效应和增强效应，瘤内可有坏死和囊变。
二、脑血管造影：可显示新生肿瘤血管，有助于诊断颅内血管性病变并可显示肿瘤的血供情况，对肿瘤的定性诊断亦有帮助。
常规治疗
一、外科治疗：1、手术切除：目前脑恶性肿瘤首选治疗方法仍为手术。但肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。在保证生命安全、尽量避免严重残废前提下，争取全切。2、减压性手术与分流手术：这些手术的目的，是因为肿瘤不能全切除，合并脑肿胀或因手术后脑水肿反应严重时采用。为了达到缓解颅内压增高的效果。
二、放射治疗和γ刀治疗：颅内肿瘤不能彻底手术切除者达半数以上，术后辅以放射治疗可以提高疗效，减少复发或延长寿命。肿瘤手术切除后残留部分可作立体定向γ刀治疗。
三、化学治疗：静脉化疗效果比较差，其原因有三方面：肿瘤对药物敏感性不够，即药物杀伤力不够强；肿瘤中药物的有效浓度低；许多化学药物对全身的毒副反应较大，而且不能通透血脑屏障，不能达到有效的浓度，影响治疗效果。
介入治疗
一、适应证：
动脉灌注化疗治疗颅内肿瘤，适应于颈内和椎动脉供血的各类恶性肿瘤，发生于大脑、小脑和脑干的原发、继发恶性肿瘤和同时波及颅内外结构的恶性肿瘤。
1、经病理证实的恶性胶质瘤；颅内原发性恶性肿瘤如胶质瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤等的姑息性治疗；
2、转移性肿瘤的治疗；
3、颅内原发性恶性肿瘤手术前的辅助治疗；
4、颅内原发性恶性肿瘤术后巩固化疗。
二、禁忌证：
1、严重脑水肿颅内高压者；
2、患者一般情况太差，不能耐受介入手术者；
3、频繁癫痫发作，尤其大发作者一般也不进行灌注。
三、介入化疗方案
1.单药区域化疗：有效率为15%~40%，常用药物有环己亚硝脲（CCNU）、卡氮芥（BCNU）、争光霉素、长春新碱、VP-16、VM-26、DDP、MTX等。
2.联合用药区域化疗：一般采用几种药物联合配伍治疗，联合化疗的原则药物之间无交叉毒性，能起协同作用，文献报道有BCNU+VM-26、BCNU+DDP、BCNU+DDP+VM-26等方案。
四、操作技术：
1、手术入路：⑴经股动脉法：采用Seldinger法股动脉穿刺插管，置入5F导管鞘，插入4F猎人头导管，电视监视下将其选择性地插入患侧颈内动脉C2水平，先行脑动脉造影，了解病变的血供及血流动力学改变和观察眼动脉的情况；⑵经颈动脉法：选用16G穿刺针穿刺颈总动脉，成功后用消毒胶布固定穿刺针，拔出针芯，针尾接一长连接管。
2、造影管或连接管的尾端连接Y型带阀接头，其侧臂与加压输液管相连。排尽管内气泡后，调节加压输液器缓慢滴入生理盐水。
3、插入灌注导管：⑴经股动脉法：经Y型阀有阀臂插入3F微导管或直接经5F导管鞘插入4F化疗灌注导管，电视监视下将导管插入颈内动脉虹吸部，根据情况超选择插入大脑前或中动脉，至少要超过眼动脉开口以上。也可以经Y型阀插入3FMagic导管，利用自然血流冲击达到颈内动脉远端，超过眼动脉开口以上。⑵经颈动脉法：经Y型阀插入3FMagic导管，拔出导丝，排尽管内空气，尾端有血液溢出时，接一有造影剂的2ml注射器，在电视监视下将微导管送至颈内动脉眼动脉开口以上。
4、开放血脑屏障：血脑屏障的存在使化疗药物大部分不能进入脑组织，因此在灌注化疗药物之前需要向颈内动脉内注入一些药物，使血脑屏障暂时开放，利于药物进入及提高肿瘤内的化疗药物浓度，以期提高疗效。常用的方法有三种：⑴化疗前30分钟经导管向颈内动脉内快速注入20%甘露醇ml；⑵化疗前2分钟经导管向颈内动脉内注入罂粟碱0.4mg/kg；⑶静脉滴注20％甘露醇mL、地塞米松10mg。
5、应用镇吐药物：化疗前5~10分钟经导管向颈内动脉内给予稀释后的胃复安和地塞米松混合液，以预防化疗时的胃肠道副作用，也可动脉给予枢复宁等药物。
6、灌注化疗药物：将化疗药物用5％葡萄糖稀释成50mL，以1~2ml/分的速率用微量自动输液泵自动输入，30~60分钟输完，总量按50~mg/m2体表面积，每次不超过mg。
7、术后处理：⑴治疗结束，拔出同轴造影导管、微导管与导管鞘，局部压迫15~20分钟，加压包扎；⑵严密观察病情变化：注意患者意识状态、语言功能、肢体运动等；⑶应用20％甘露醇、地塞米松等进行抗脑水肿治疗；⑷应用抗生素防治感染；⑤酌情输液，注意动态观察血象变化；化疗后给予镇吐药，如枢复宁8~16mg，持续24h。
五、并发症：
1、血管造影及化疗药物所致并发症：参照有关章节。
2、眼部并发症：可引起患侧眼及眶部胀痛，结膜出血、流泪、视力下降、黑朦甚至失明，主要是药物对视网膜、视神经的毒性作用和眼动脉炎的血管内皮损伤所致。
一旦出现眼部损害，治疗措施包括给予激素减少炎症反应，给予复方丹参等改善末梢循环，给予脑活素等营养神经，同时补充液体扩容。轻度反应1一2周多能恢复。
预防措施：超选择插管尽量超过眼动脉开口以上，目前的微导管超选择技术，已较好地解决了眼部并发症。同时注意减少给药剂量（一般勿超过mg/m2），或改用其他抗肿瘤药物且小剂量用药，也可在化疗药物中加入皮质醇激素等。
3、神经系统并发症：病人可出现头痛、偏瘫、失语、癫痫、一过性意识丧失等等。CT示脑白质低密度区，化疗血管周围的钙化及对比剂增强。这种损害恢复多较缓慢。
主要由于药物剂量过大或者注药的速度及药物层流作用，使药物与血流混合不均匀，脑组织一些区域接触了过多药物刺激所致。病理改变主要为脑白质软化，多处出血性坏死灶，中、小血管内皮细胞增生、肿胀、管腔闭塞，血管壁纤维样坏死，淋巴细胞、组织细胞及多核白细胞浸润，血管周围环形出血等。
治疗主要是应用甘露醇降低颅内压，消除脑水肿；扩充血容量改善脑循环，防止脑损害加重；营养神经药物应用促使受损脑组织恢复；使用激素减轻非特异炎症反应等。
预防措施主要包括：⑴选择低神经毒性抗肿瘤药；⑵降低药物用量，对于BCNU，应在50~80mg/m2，卡铂mg/m2以下；⑶降低药物灌注速度或采用脉冲式注射，降低层流现象；⑷降低局部脑组织的药物浓度，将药物分别从几支供血动脉灌注。
六、疗效评价
恶性脑肿瘤动物灌注治疗后完全消退和部分消退率为75?85%，近期疗效较明显。疗效的好坏与血脑屏障的开放、化疗药物的选择和动脉插管技术等有关。随着导管技术的进步、新化疗药物的研制和应用以及放疗、化疗先后秩序的优化，动脉内化疗脑恶性肿瘤将达到更满意的疗效。
第二节肺癌
支气管肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，发病率逐年增高，严重威胁着人民健康和生命。多发生于40~75岁，肺癌的早期诊断和治疗均比较困难，是当前最为迫切解决的课题之一。病因至今尚未明确，目前公认的危险因素有吸烟、化学因素、空气污染、电离辐射、饮食与营养以及遗传因素等。。
临床与病理
肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。有4种常见的病理组织类型，即鳞癌、腺癌、大细胞癌及小细胞癌，鳞癌为最常见的类型。肺癌的大体病理形态分为中央型、周围型和弥漫型。根据生物学行为分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括除小细胞癌以外的其它上皮癌。
临床表现同肿瘤发生的部位、组织类型以及发展速度等因素有关。常见的早期症状有咳嗽、咯血和血痰、胸痛、胸闷或发热，其中以刺激性干咳、痰中带血丝为特征。晚期表现有声音嘶哑、膈神经麻痹、上腔静脉综合征、Horner综合征以及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大、骨转移、肝转移、脑转移以及心包受侵和胸膜转移等症状和体征。肺癌也可出现内分泌表现，如骨、关节肥大，杵状指（趾），男性乳房肥大和柯兴综合征等。
影像学诊断
一、X线、CT、MRI：在影像学上肺癌的共同表现有：1、直接征象：形态不一的肿块、结节影像。在CT上可以较清楚地显示肿块边缘轮廓及内部结构。边缘多呈分叶状，有长或短毛刺，其内可见空泡征及细支气管充气征，还可显示细小点状钙化及坏死空洞等。瘤周的征象主要有胸膜凹陷及血管纠集征。2、间接征象：肿瘤所造成的肺不张、肺气肿、肺部炎症等。3、转移征象：肺内转移瘤、胸膜转移（包括胸腔积液）、肺门纵隔淋巴转移以及其他部位的转移。
二、血管造影：肺癌的各组织类型在支气管动脉造影和肺动脉造影中无明显差别。肺癌的血供主要来源于支气管动脉，部分尚有肺动脉供血。靠近内侧的肺癌以支气管动脉供血为主，越靠近外围的肺癌肺动脉供血成分越多。
1、支气管动脉造影
富血型：支气管动脉主干增粗，肿瘤内小血管分支明显增多，肿瘤血管不规则扩张或呈纺锤样，粗细不均、分布紊乱、走向不一，扭曲呈簇状或网状。支气管动脉分支血管因受压和侵蚀而发生移位，或可显示包绕征，僵直、不规则狭窄。实质期肿瘤染色可均匀或不均匀。有时可见支气管—肺血管分流血管。当肺门、纵隔淋巴结转移时，在相应区域，也可见肿瘤血管和肿瘤染色。
乏血型：支气管主干增粗，分支增多，在肿瘤周边形成包绕，有细小分支伸入肿块边缘，肿块区未见明显血管影，肿瘤染色不明显，部分支气管动脉有截断、闭塞和推移改变。
2、肺动脉造影
肺动脉分支包绕肿瘤，肿瘤内有染色；肺动脉在肿瘤周围截断、狭窄；参与供血的肺动脉按其形态可分为树支状、细网状和血窦状。
三、经皮针活检：一些影像学难以明确性质的病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性诊断和鉴别诊断，对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。
常规治疗
1、外科治疗：手术切除肿瘤肺与所属淋巴结是最有效的治疗方法，但多数病例已属中晚期，完全切除肿瘤的可能性已较小，所以肺癌手术治疗的效果不太好。
2、放射治疗：肺癌病人大都可以接受放射治疗。对非小细胞肺癌，可采用根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗和术后放疗。对小细胞肺癌应结合全身化疗。
3、化学治疗：化疗是肺癌治疗中重要的治疗方法，几乎适用于所有的病例，特别是不宜手术或放疗的病例及小细胞肺癌。化疗可为手术、放疗创造条件，补充局部治疗的不足，延迟或减少局部复发和转移。
4、其他治疗方法：生物治疗、光动力学治疗以及中西医结合治疗均可用于肺癌。
介入治疗
一、经支气管动脉灌注化疗
1、正常支气管动脉解剖：支气管动脉解剖变异较大，多直接发自胸主动脉，起点主要在降主动脉腹侧相当第5胸椎上缘至第6胸椎下缘水平范围内，直径1~2mm，一般2~4支。右侧多为一支，并多与右上肋间动脉共干，左侧常为两支。自主动脉发出后，从肺门开始，沿两侧支气管进入肺内，分支供应各级支气管、脏层胸膜、肺血管壁及肺间质结构。同时。亦分支到肺门淋巴结、食管中段及纵隔等结构。少数支气管动脉起源于锁骨下动脉。
2、适应证
⑴肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者。
⑵不能切除的肺癌，术前灌注化疗后欲行再切除者。
⑶肺癌并大咯血患者，行支气管动脉栓塞止血。
⑷不能手术的肺癌患者，病变局限于胸腔内无远隔转移者。
⑸手术切除后行术后局部化疗。
⑹与放疗相结合者。
⑺肺癌手术后复发或肺内转移者。
3、禁忌证
⑴恶液质，肝肾心肺功能严重损害；
⑵肺癌全身转移；
⑶严重出血素质；
⑷严重动脉硬化，插管困难者；
⑸有重度感染，粒细胞、血小板减少等化疗禁忌证的患者。
4、抗癌药物的选用
研究表明，DDP或卡铂，MMC，ADM，5-Fu等经支气管动脉灌注化疗有较好的疗效。有些生物调节剂如如LAK、干扰素和白细胞介素等经支气管动脉灌注后也有一定的作用。
根据肿瘤的组织学或生物学类型、肿瘤对药物的敏感性、患者的耐药性与灌注方法等来合理选择化疗药物，决定其用量。目前支气管动脉灌注化疗常用的药物及一次剂量为MMC10~20mg，PDD50~60mg，ADM30~40mg，5-Fu~mg，氨甲喋呤50mg。一次用2~3种药物。化疗栓塞剂有PDD微囊、ADM微囊以及MMC微囊。
5、技术方法：
采用Seldinger技术一般经股动脉穿刺插管，所用导管的头端方向应与支气管动脉的走向一致，多用Cobra导管，导管外径5~7F。在荧屏透视下，在第4~9胸椎间寻找支气管动脉。若感觉导管头端嵌顿，不随动脉搏动而跳动，此时导管可能已进入支气管动脉开口，即可手推1~2ml造影剂观察。当导管进入肋间动脉时，可见血管沿肋间走行，患者在造影剂注入时常有胸背部肌肉、皮肤烧灼样疼痛，停止注射即消失。导管进入支气管动脉时，造影剂充盈血管向外向肺门方向行走，深人肺野内并有较多分支，同时患者有喉部发热、异味感或刺激性咳嗽。确认导管位置无误，行支气管动脉造影。
6、灌注化疗
灌注化疗药物前经导管给予止吐药，如枢复宁、康泉等。灌注化疗药物时，每种药物用40~50ml生理盐水稀释，以2~4ml/分的速率以自动滴注泵将药物注入支气管动脉内，灌注时间20~30分钟，灌注过程中注意病人反应及肢体功能状况，如果病人咳嗽严重，应放慢灌注速度或暂时停止；如果病人胸背部有明显疼痛，说明药物进入肋间动脉较多，应注意观察导管位置是否正确。
ABC
图6-2-1肺癌灌注化疗
A.肺癌伴左肺不张；B.支气管动脉灌注治疗；C.复查肺组织复张。
7、术后处理
灌注后拔管，压迫穿刺部位，加压包扎，如果支气管动脉与肋间动脉共干，灌注药物不能避开肋间动脉时，灌注化疗后及时给予激素和扩张血管药物，以预防插管中损伤血管引起血管痉挛、狭窄和闭塞。灌注后给予低分子右旋糖酐ml、地塞米松10mg和烟酰胺mg，效果较好。若用DDP，除术前水化外，在支气管动脉灌注后4~6小时给予速尿肌肉注射。
二、支气管动脉栓塞化疗
1、栓塞剂的选择：可使用明胶海绵剪成1~2mm的碎粒、带药微囊、微球、PVA微粒和碘油等。使用液体栓塞剂时应采用微导管避开肋间动脉后再注入栓塞剂。
2、栓塞方法：支气管动脉造影后，将导管头深入1cm，试注射造影剂，无反流后即可缓慢推入栓塞剂。栓塞剂注射时需混合造影剂以便观察，当流速明显减慢时应立即停止栓塞。最后使用盐水冲洗导管并退出至支气管动脉开口造影复查栓塞情况。
3、栓塞注意事项：导管头最好不完全阻断支气管动脉和肋间动脉血流，利于栓塞完全和避免脊髓损伤；有多支供血动脉时应分别栓塞；不能避开肋间动脉脊髓支时，不能使用μm以下微粒和碘油栓塞，以免栓塞剂直接进入脊髓分支。
图6-2-2肺癌灌注并明胶海绵栓塞
三、肺动脉灌注和栓塞化疗
周围型肺癌支气管动脉供血较差，又无其他动脉供血时，可行选择性肺动脉造影。如果证实由肺动脉供血，即可行动脉灌注化疗和栓塞化疗。
栓塞剂选择除以上栓塞剂外，碘油化疗药物乳剂应用较多。
栓塞方法经股静脉插管，行选择性患侧肺动脉造影，发现肺动脉供血支后进一步超选择插管，造影证实避开正常肺动脉分支后即可行动脉灌注化疗和栓塞化疗。
注意事项因导管沿途经过心脏瓣膜、右心室和肺动脉瓣，有时易引起心律失常，所以操作要轻柔、迅速，并做好急救准备。
四、经皮直接穿刺治疗
周围型肺癌在肺野仅有少数孤立的病灶，直径5cm以下，均可在X射线透视下直接经皮穿刺治疗。局部淋巴结转移癌也可采用直接穿刺注药治疗。
术前准备：完备的影像学检查，包括正侧位胸片、CT或MRI，可明确病变的部位、大小、数目以及与邻近组织特别是肺血管、心包和胸膜的关系，并设计穿刺路径。测定凝血参数。向病人及家属说明治疗过程。对精神紧张的病人可给镇静剂。
穿刺注射：在透视或CT导向下，穿刺病灶，刺中后注射无水乙醇、超液化碘油乳剂、化疗粒子、放疗粒子等，使药物弥漫至整个病灶。剂量以病人耐受为准，首次剂量应给足够。注射后应观察有无并发症，其后应定期复查。
图6-2-3肺癌直接穿刺注入超液化碘油乳剂
五、物理治疗：包括电化学治疗、光辐射和光动力学治疗、微波、射频、冷冻治疗等。适用于原发性肺癌、肺转移性肿瘤，肿瘤直径在5cm以下，数量在4个以下者。
操作方法有些类似于经皮肺活检。先行影像学定位，并在影像学导向下操作。消毒、铺巾、局麻，经皮插入一电极至肿瘤中心，然后尾部接上发生装置，进行治疗。
ABC
图6-2-4肺癌物理治疗
A.右上肺癌患者；B.多弹头射频进行多点消融治疗；C.复查见肿块内部液化坏死。
六、肺癌并发症的治疗
1、阻塞性肺炎和肺不张：如有严重高热及中毒感染症状，应先控制感染，再行动脉灌注化疗。如果感染较轻，可行支气管动脉灌注化疗，同时灌注抗生素常有较好的疗效。
2、一侧胸腔积液：应先抽出积液，注入胸腔内抗癌药物控制恶性积液的生长，常用的有DDP、ADM、VP-16等。必要时可注入硬化剂使壁层和脏层胸膜粘连闭塞胸膜腔。
3、大咯血：肺癌并发大咯血内科治疗常常无效，这时可采用支气管动脉造影证实出血部位后，注入明胶海绵或化疗药物微球进行栓塞，可有效地控制出血，挽救病人生命。
4、气管狭窄：肺癌纵隔淋巴结转移有时可压迫气管、主支气管造成严重狭窄，病人发生吸气性呼吸困难，气管内支架置入术可有效解除狭窄，缓解病人症状。
5、上腔静脉综合征：肺癌纵隔转移可压迫阻塞上腔静脉和无名静脉，导致上腔静脉综合征，给病人造成极大痛苦，危及病人生命，上腔静脉内置入支架可立即解除狭窄和梗阻。
七、疗效评价
多数学者认为无论单、双或多药联合动脉灌注化疗，小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌、腺癌。也有学者认为各种类型差别不大。一般多血管的肺癌疗效高于少血管型，单支供血动脉高于多支供血动脉；中心型肺癌疗效高于周围型。
支气管动脉灌注化疗近期效果显著，缓解率为51.5%~61.5%，有效率为68%~93.4%。但病人往往在停止治疗3~5个月后肿瘤复发长大。因此应积极并用其他治疗措施如灌注后外科切除、放射治疗、免疫治疗等，以提高远期治疗效果。
ABC
图6-2-5肺癌综合治疗
A.周围型肺癌首先进行支气管动脉灌注；B.一周后进行多弹头射频消融；C.复查胸片肿块消失。
八、并发症：支气管动脉灌注化疗的并发症较少，除常见与导管操作、化疗药物毒有关并发症外，最严重者为脊髓损伤。
脊髓损伤可发生于支气管动脉造影、灌注化疗或栓塞止血之后，表现为术后数小时开始出现横断脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失以及尿潴留等。其发生原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的造影剂或化疗药物经吻合流入脊髓动脉，造成脊髓损伤。这种情况特别见于支气管动脉与肋间动脉共干者，因为胸腰段脊髓动脉均起于肋间动脉与腰动脉。
因此灌注化疗药物前，应在造影片上仔细寻找有无脊髓动脉显影。当用带药微囊行化疗栓塞时，微囊最小直径一般控制在μm以上，因为脊髓的中央动脉直径约在60~70μm，μm以上微囊即使经吻合支由支气管动脉进入脊髓动脉，也不会栓塞脊髓中央动脉，否则会造成脊髓永久性损伤。使用非离子造影剂时浓度不能超过50%，用量不宜过大，有条件者尽量选用非离子造影剂，减少脊髓损伤的可能性。如果注射造影剂时病人后背明显疼痛，应立即停止注射，并使用肝素牛理盐水冲洗，防止血栓形成。抗癌药物应充分稀释，缓慢注射。插管灌注应轻柔迅速，减少对动脉的机械性损伤。
一旦发生发症，要积极处理，多数患者可在2~8周内部分或完全恢复。早期使用脱水剂，如甘露醇等，以减轻水肿。在完成灌注化疗后给地塞米松10~20mg，减轻局部炎症和神经损伤，同时应用血管扩张剂如烟酰胺、罂粟碱、低分子右旋糖酐和丹参等改善脊髓血液循环。
第三节乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，已成为妇女最主要的死亡原因之一，多发生于40~60岁年龄组，其发病率随年龄增长而增高。病因尚不明确，目前多认为由多种因素综合作用而致病，包括内分泌因素、遗传因素、病毒因素和乳腺良性疾病以及癌前病变，其中卵巢内分泌激素功能紊乱而导致雌激素与孕酮、睾丸酮的比例失衡是乳腺癌发病的重要因素。
病理
乳腺癌有多种不同的组织学类型，其中低分化的乳腺癌有硬癌、髓样癌、炎性癌和胶样癌，而高分化的乳腺癌包括腺癌、导管癌、乳头状癌、乳头湿疹样癌和小叶癌。导管癌约占乳腺癌的90％。
乳腺癌主要起源于导管上皮细胞。在原位癌阶段，癌细胞局限于基底膜并沿导管上皮生长，其生长缓慢。当基底膜被溶解破坏，癌细胞产生的肿瘤血管生成因子就能诱发宿主向肿瘤产生新生毛细血管，使癌肿生长加速，发展为浸润癌。癌细胞进一步向导管外浸润性生长，侵犯周围组织。乳腺癌向外扩散可侵犯皮肤、胸大肌筋膜和胸肌。侵入淋巴管可累及同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结和锁骨上淋巴结，以及胸骨旁淋巴结。癌细胞进入血管可出现血行播散，转移好发部位为肺、骨、肝、胸膜和肾上腺等。
临床表现
一、乳腺无痛性肿块：位于外上象限者居多，多单发，质较硬，边界不清，活动度差。
二、皮肤改变：1、酒窝征：肿瘤侵及乳腺悬韧带致该韧带缩短，皮肤内陷。2、橘皮征：癌细胞阻塞皮下淋巴管，淋巴回流障碍导致皮肤水肿、毛囊内陷。3、卫星征：皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节分散在原发灶周围。4、菜花征：皮肤受侵犯呈红色或暗红色样变，当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃烂呈菜花样改变。5、炎症样改变：临床稍见的乳腺癌，表现为整个乳腺皮肤红肿，酷似炎症，此类型常见于妊娠、哺乳期的乳腺癌。
三、乳头改变：乳头回缩、偏歪，多为肿瘤侵犯乳头下方组织所致。
影像学表现
一、乳腺钼靶摄影：团块状高密度瘤体影，呈形态不规则。有毛刺，分叶状，边缘模糊，界限不清，有微小钙化存在，皮肤增厚、收缩。乳头回缩变形，血管增多变形。
二、干板摄影：图像特点与钼靶X线摄影相似．但边缘增强效应更加明显。
三、CT和MRI：着重于发现小癌灶、多中心癌灶和判断邻近淋巴结的肿大转移。
四、乳腺导管造影：导管中断、移位、僵直，管腔扩张和充盈缺损，导管分支减少、紊乱。
五、DSA：肿瘤供血动脉多起自胸外侧动脉，管径异常增粗、扭曲。肿瘤内部可见异常增生、紊乱的肿瘤血管、肿瘤染色、血管湖。
介入治疗
乳腺癌的治疗方法包括手术切除、放射治疗、内分泌治疗和化学治疗等，临床治疗绝大多数采用以手术为主的综台治疗。化疗是一种必要的全身性辅助治疗，特别是防止术后复发和血行播散的重要手段，动脉灌注化疗已广泛应用于乳腺癌各期的综合方案治疗中，并取得了很好的效果。
一、适应证：1、手术前辅助治疗；2、各期乳腺癌的姑息治疗；3、局部复发或区域内转移性乳腺癌。4、乳腺区域内其他恶性肿瘤。
二、禁忌证：只要病人全身状况允许，具备插管条件，乳腺癌的介入治疗无特殊禁忌证。
三、化疗方案：一次性灌注药物多采用联合用药，常用方案为CMF或CEF。
CMF方案：环磷酰胺~mg/m2，甲氨蝶呤20~40mg/m2，氟尿嘧啶1.0g/m2。
CTX方案：环磷酰胺mg/m2，表阿霉素50~60mg/m2，氟尿嘧啶mg/m2。
四、插管技术
Seldinger技术股动脉插管，导管进入锁骨下动脉后，头端向下向前推进进入胸廓内动脉，进一步使用导丝引导行超选择插管。腋动脉分支的插管需先行腋动脉造影，找到供血动脉后再超选择插入导管。如果仅在锁骨下动脉或腋动脉灌注化疗，导管应置于胸廓内动脉或腋动脉供血支开口的近心端。
图6-3-1乳腺癌血供示意图
图6-2-2乳腺癌造影
五、特殊并发症：
1、局部皮肤改变：灌注区皮肤发红、疼痛、伤口愈合延迟，重者表现为皮肤溃烂、坏死。预防在于加大易引起化学炎症药物的稀释量，更加缓慢地推注药物。一旦发生以对症处理为主，输液解毒，抗感染。
2、颈内动脉的小栓塞：它多发生于右锁骨下动脉插管化疗时，由于导管在无名动脉和颈总动脉内操作可导致意外小栓子脱落而进入颈内动脉分支末梢，引起脑实质缺血或栓塞。预防措施包括加大肝素剂量、尽量减少在无名动脉和颈总动脉内的操作时间。
3、颜面、颈部的麻木感：与导管头的指向有关，尽量将导管头端指向下，在导丝帮助下，尽量超选入内乳动脉，避开供应颈部的血管。此症状一般1~2d可自行消失，无需处理。
六、疗效评价
疗效与乳癌的组织类型、分期、抗癌药物的选择剂量及血液供应情况有关，对临床无法手术治疗的病人，经导管化疗结合内分泌治疗，可以控制肿瘤生长，延长生存期6~12个月，有效率达到60~91％。病理上可见肿瘤细胞萎缩退化或完全坏死，有部分病例已找不到肿瘤细胞。
第四节食管癌
食管癌是人类常见的一种消化道癌症，全世界每年约有30多万人死于食管癌。我国是食管癌高发地区之一，每年平均死亡约15万多人，占各部位癌症死亡的第二位，严重威胁着人民的生命健康。亚硝胺可能是诱发食管癌的重要因素之一，与进食快、食物过热、口腔卫生不佳有关。
治疗方法主要是外科手术切除，但因临床就诊时多为中晚期患者，所以5年生存率只有5%左右。对不能手术的患者，多采用放疗、化疗为主的综合治疗。近年来，介入放射学技术如选择性食管动脉灌注化疗、食管内支架置入术等的应用为食管癌治疗开辟了一个新的领域，提高了患者的生存率和生存质量。
病理
组织学类型以鳞状细胞癌最常见，约占90％，腺癌约7％，其他如腺鳞癌、小细胞未分化癌、癌肉瘤均少见。根据大体标本所见可分为5型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
临床表现
常见的早期症状有吞咽哽噎感、异物感、烧灼感，咽喉部干燥和紧缩感等。中晚期食管癌的症状较典型，表现为进行性吞咽困难。开始时轻时重，只是在进固体食物时发生，以后半流质、流质饮食也发生困难。因食管下端发生梗阻，上端扩张，食物、唾液潴留于此，呕吐时可吐出大量粘液及食物残渣。其他症状有：持续性胸背疼痛、声音嘶哑、呛咳、贫血、脱水、消瘦、恶病质及癌转移至其他器官引起的相应症状。晚期病人发生脱水、恶液质。
影像学诊断
一、食管钡餐：是诊断食管癌的简便而实用的方法，可获得定性、定位、定型诊断。
二、胃镜：可发现早期食管癌，是一种常规检查方法之一。
三、CT：能获取食管三维结构的横断面解剖图像，可清楚食管与周围脏器的关系，对临床分期、手术、放疗、介入治疗术式选择很有帮助。
四、食管动脉造影：食管动脉造影是一种有创性检查，主要用于介入治疗前以确定肿瘤的供血血管，能较好显示肿瘤血管形态、数目及肿瘤的范围。
血管造影表现有：肿瘤内小血管分支增多、僵直，血管不规则扩张，动静脉瘘，肿瘤染色等。
食管供血动脉（图6-4-1）颈段主要是双侧甲状腺下动脉发出的食管支，胸段主要来自左、右支气管动脉的食管支，胸下段主要来自胸主动脉前壁发出的上、下食管固有动脉，另外还接受左右侧第3~7肋间后动脉的食管支血液供应，腹段主要来自胃左动脉，也有隔下动脉的分支。
图6-4-1食管供血动脉
介入治疗
一、适应证：1、不能手术或放疗的病人，行灌注化疗致肿瘤缩小后再行手术治疗；2、手术后残留癌灶及手术、放疗后局部复发者；3、在放疗的同时行动脉插管局部化疗，可获协同或增敏作用。
二、禁忌证：1、恶液质；2、心肺肝肾骨髓及凝血功能异常者；3、急性感染发热者；4、食管有出血、穿孔倾向者。
三、操作技术
采用Seldinger经皮穿刺插管技术，常用穿刺部位为股动脉。根据肿瘤在食管各段的位置选择性插管及根据选择性或超选择血管造影确认肿瘤供血血管，根据病变位置选择靶血管，造影显示病理循环即可缓慢推注化疗药物。灌注时每种药物用40~50ml生理盐水稀释，以2~3ml/分的速度缓慢灌注。
ABC
图6-4-2食管癌
A.X线钡剂造影胸下段食管癌，溃疡型；B.食管固有动脉供血肿瘤，可见有明显肿瘤血管和肿瘤染色；
C.治疗后复查钡剂造影，见肿瘤基本消失，管壁光整，食管腔扩张良好。
四、灌注药物：常用多药联合灌注方案有DDP＋PYM；DDP＋5-FU；ADM＋MMC；DDP＋MMC＋PYM等，也可加用抗癌中药和生物制剂等同时灌注，每4~6周灌注１次。
五、并发症：最严重的并发症的为脊髓损伤，参照肺癌章节。
六、疗效评价
对于不能手术治疗的中晚期食管癌，总有效率达85％，与食管癌的病理类型及血供分布有关。缩窄型疗效最差，可能与肿瘤组织的硬性浸润及结缔组织高度增生有关。此外，与肿瘤血管构型有关。多血管型疗效优于少血管型，与多血管较单支血供的肿瘤药物易进入，瘤体内药物浓度高，与癌细胞接触易与肿瘤内的DNA直接结合或抑制其合成，局部效应大等有关。
第五节胃癌
胃癌（stomachcarcinoma）是最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别占我国全部恶性肿瘤的17.2%和23%，是威胁人类生命健康最严重的恶性肿瘤之一，好发年龄为40~60岁，可以发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯与贲门区常见。我国为胃癌高发区，发病原因仍不清楚，近年的研究仍认为食物被真菌污染、含有过量硝酸盐及亚硝酸盐前体、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、遗传因素、吸烟、饮酒等因素与胃癌的发生有一定的关系。
外科扩大根治切除术是治疗胃癌的主要手段。但由于胃癌早期无特异性的临床表现，病人就诊时90%以上已为进展期，并多有局部组织、淋巴结、邻近脏器转移，单纯手术切除疗效差，5年生存率仅20%~30%。而静脉化疗和放疗的效果亦不理想，且毒副作用大。近几年来，动脉灌注化疗和化疗栓塞在胃癌的治疗中进行了较多的研究和应用，取得了良好的疗效。
病理
胃癌发生于胃粘膜上皮细胞，约90％为腺癌，其他尚有粘膜细胞癌、鳞癌、类癌等，不同细胞学类型有着不同的生物学特性，其生长方式不同形成不同的形态。不管肿瘤大小和有无淋巴结转移，如癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层称为早期胃癌，胃癌细胞已侵入胃壁肌层、浆膜层为进展期胃癌。
临床
早期胃癌可无任何症状，进行期胃癌主要临床症状为上腹痛、消瘦与食欲减退，呈渐进性加重，贫血与恶病质，可有恶心、呕吐咖啡样物或黑便，出现转移后有相应的症状与体征。
影像学表现
一、钡餐造影：表现为局限性不规则充盈缺损或龛影，龛影位于胃轮廓之内，外围绕以宽窄不等的环堤，表面欠光滑，伴有粘膜纠集但中断于环堤外。胃壁不规则增厚、胃壁僵硬，全周性浸润可引起局限或弥漫型胃腔狭窄、变形，弥漫型者呈典型的皮革胃。
二、CT：表现可为胃内大小不等的软组织块影固定于胃壁，胃壁增厚且柔韧度消失而呈僵直硬化的改变，可呈凹凸不平或结节状。CT主要价值在于了解胃癌组织向腔外累及及浸润的程度、有无突破浆膜、与邻近脏器的关系、有无局部胃腔外淋巴结肿大及肝脏转移，并利于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随访。
三、胃镜：取得细胞学或组织学标本。
四、血管造影：1、肿瘤血供增加，多见于贲门癌贲门胃底区有肿块者，表现为胃左动脉和贲门食管支增粗，部分病例尚可见膈下动脉、脾动脉分支和副胃左动脉参与供血。2、血管受侵，肿瘤侵犯血管可使胃左动脉、胃右动脉、胃网膜动脉等呈不规则的狭窄和闭塞，还可使这些动脉受推压移位。3、肿瘤血管及肿瘤染色肿瘤组织内可见杂乱无章、粗细不匀和广泛增多的病理血管，实质期表现为浓密的肿瘤染色。4、腹腔动脉造影可发现肝转移病灶，门静脉期可观察到有否癌栓形成。侵犯胰腺、脾和腹腔淋巴结转移可见到相应的病理血管表现。
图6-5-1胃的血供
介入治疗
一、适应证：1、胃癌切除术前化疗。2、各种原因不能手术切除和病人拒绝外科手术的进展期胃癌。3、胃癌根治术后预防性化疗者。4、胃癌伴远处转移者。5、胃癌术后复发者。
二、禁忌证：1、严重心肝肾功能异常、全身衰竭者。2、有明显凝血功能异常者。3、合并严重感染者。4、有脑、肺及骨髓等全身广泛转移者。
三、操作技术：
采用Seldinger法选择性动脉插管至腹腔干注入造影剂判断肿瘤供血动脉的部位和数量。根据病灶的位置选择灌注血管，肿瘤在胃下部时选择胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉，对贲门癌、胃体癌，选择胃左动脉或胃网膜左动脉。灌注化疗药物后，再将导管深入肿瘤供血动脉支，避开正常血管尤其是胰腺正常动脉分支后进行缓慢注射栓塞剂，多支供血时应分别插管栓塞，一般使肿瘤血供减少一半左右即可。胃的血供丰富，有多支血管同时供血。对主要供血胃肿瘤的血管进行栓塞，不会明显影响胃的正常血供。术毕拔管，间隔1.5~4个月，治疗次数为3~5次。
图6-5-1胃癌化疗+明胶海绵栓塞
四、药物方案：
1、灌注药物：常用5-Fu、MMC及第3种药物（ADM或THP、DDP、VCR）进行三联合。如FAM方案（5-Fu+ADM+MMC）、FAC方案（5-Fu+ADM/EADM+COUP/卡铂）、FMC方案（5-Fu+MMC+CDDP/卡铂）、FCM方案（5-Fu+CTX+MMC）。
2、栓塞药物：碘化油混合乳剂（碘化油+上述化疗药物）、明胶海绵剪条（l~2mm宽、10mm长），碘油栓塞后再用明胶海绵颗粒栓塞，但不宜完全堵塞肿瘤供血动脉近端。
五、并发症
1、发热：由于缺血引起的炎症反应性发热一般不高，可持续3天左右。多为肿瘤坏死吸收热，一般抗生素无效，静脉输液加氢化可的松50mg。
2、化学性胃炎：化疗药物注入后可有胃十二指肠应激性溃疡出血及栓塞后肿瘤、胃粘膜坏死出血。术中尽可能超选择插管，减少返流，将化学性胃炎降低到最轻程度。术前、术后静脉或口服质子泵抑制剂如奥美拉唑、胃粘膜保护剂等。一旦形成溃疡，按溃疡病处理。
六、疗效评价
临床上胃癌的综合性治疗取得了满意的效果，介入化疗结合栓塞有效率达到97%，单纯灌注化疗为65~89%。
术前经动脉灌注化疗能达到杀灭癌细胞或抑制癌细胞生长，使癌灶局限或缩小，提高手术切除率和手术治疗的目标。对一些有远处淋巴结转移或肿瘤较大而手术切除困难的病例，经导管化疗后，可杀灭远处转移淋巴结内的癌细胞，使肿瘤缩小，进而创造二期手术的条件。对全身条件差、幽门梗阻症状明显的病例，经导管化疗后可改善病人的全身状况，缓解幽门梗阻症状，进而接受较为彻底的手术。
第六节大肠癌
大肠癌（colorectalcarcinoma），是我国常见恶性肿瘤之一，最常发生于直肠和乙状结肠，其次为盲肠和升结肠。我国大肠癌的发病率呈上升趋势，发病年龄以40~50岁最多，男性病人较多。本病病因不详，但与高脂低纤维饮食因素及某些息肉病、血吸虫病、溃疡性结肠炎相关。
目前的治疗方法主要是外科手术切除，70%~80%的患者在诊断时至少可以局部切除，但术后44%~70%有复发转移。因此，大肠癌根治术后5年生存率仍较低，仅为50%。近年来，采用外科手术结合化疗、放疗等方法的综合治疗提高了大肠癌的诊治水平。尤其是经动脉灌注化疗和栓塞术在大肠癌术前、术后治疗中的应用，显著提高了生存率。
临床与病理
病理上大多数为腺癌，其次为粘液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌等，依其大体病理分型为三种：①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡，肿瘤基底宽，肠壁增厚；②浸润型：癌肿主要沿肠壁浸润致肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，致肠腔形成环形狭窄；③溃疡型：癌肿由粘膜向肠腔生长且浸润肠壁各层，中央部分坏死形成巨大溃疡，形态不一，深而不规则。常见为两种类型的混合，而以某一种为主。
临床表现常见的症状为腹部肿块、便血与腹泻或有顽固性便秘，亦可有脓血便与粘液样便。直肠癌主要为便血、粪便变细与里急后重感。
影像学表现
一、钡剂灌肠：气钡双重造影是常用的方法。①增生型：腔内出现不规则的充盈缺损，多发生于肠壁一侧。②浸润型：常累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，其轮廓可光滑整齐，也可呈不规则状。③溃疡型：肠腔内较大的龛影，形状多不规则，边界多不整齐，具有一些尖角，龛影周围有不同程度的充盈缺损与狭窄。各型均引起粘膜破坏中断，肠壁僵硬，结肠袋消失。
二、CT：主要用于明确癌肿与其周围组织的关系、局部有无肿大淋巴结转移、其他脏器有无浸润破坏或转移和结肠癌的分期，对于临床评价预后和制定治疗方案有重要作用。
三、结肠镜：钳取组织活检。
四、血管造影：①供血动脉及分支增粗、扩张、扭曲、动脉拉直、移位；②肿瘤出血；③肿瘤血管和肿瘤染色，其中可见较多粗细不均的幼稚肿瘤血管，并见引流静脉早期显影且增粗。
介入治疗
一、适应证：1、大肠癌切除术前化疗。2、不能切除的大肠癌姑息性治疗。3、高龄或拒绝外科手术者。4、外科手术后预防性动脉灌注化疗。5、大肠癌术后复发者。6、大肠癌肝脏转移是动脉灌注化疗和化疗栓塞的良好适应证。
二、禁忌证：1、感染、全身严重衰竭、不能耐受化疗者。2、心、肝和肾脏等重要器官功能严重障碍者。3、肠梗阻或严重血便者。4、白细胞、血小板降低，凝血功能障碍等不适于化疗者。
三、操作技术：
经皮股动脉穿刺行选择性动脉插管，右半结肠癌行肠系膜上动脉插管，经造影后超选择性插管至回结肠动脉等肿瘤供血动脉；左半结肠及直肠近端癌行肠系膜下动脉插管；直肠远端癌行双侧髂内动脉插管。导管到位后灌注化疗药物，药物选择与方案同胃癌介入治疗，术毕拔管。
四、并发症
1、疼痛：灌注后数日至1个月内可出现腹痛，可伴有腹泻或便血加重，原因可能为化疗药物对大肠粘膜的损伤、对肠系膜动脉的直接刺激和损害造成的血管内膜炎等。疼痛程度差异较大，严重者可发生绞痛并向会阴部放射，一般经过对症处理均可控制。
2、肠穿孔并发腹膜炎：少见，发生后应及时处理。
五、疗效评价
大肠癌未经治疗预后极差，据统计，其中位生存期和平均生存期仅为3.8和6个月，1年生存率为11%。经皮穿刺选择性插管术前动脉灌注化疗后，约70％的病人症状和体征好转，表现为疼痛减轻，体重增加，食欲好转，手术时肿瘤较前缩小。切除标本病理检查可见肿瘤组织坏死、瘤周大量炎性细胞浸润及纤维组织增生。
第七节肝癌
原发性肝癌在我国是一种常见病，发病率高，在我国已居恶性肿瘤发病率的第三位，并呈逐年上升的趋势。死亡率在城市占恶性肿瘤的第二位，在农村占第一位。我国为高发区，可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比约为2~5：1。大量研究表明肝癌病因主要与乙肝病毒感染、*曲霉毒素摄入、酒精、饮水污染等关系密切。肝癌大体分型可分为：巨块型、结节型、弥漫型、小肝癌型。按组织学类型分为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、胆管细胞癌和混合细胞癌。其中肝细胞癌占90％以上，大多数为多血供型。
影像学表现：超声显示肿瘤结节分布不均匀，内部回声增强、增多或强弱不等，回声增强的病变中可显示结中结节的征象，并可显示肿瘤内不规则的液化坏死暗区及邻近结构改变。弥漫型肝癌可见肝内广泛分布的粗大而不均匀的光点。肝内肿瘤CT平扫大多为低密度或混杂密度，增强肿瘤均匀或不均匀强化，呈快进快出现象，而MRI上T1WI肝癌的信号强度低于正常肝组织，境界常不清楚，T2WI上癌瘤信号高于正常肝组织，常不均匀，癌瘤中心常有不规则的更低信号区。影像学表现结合AFP检测，肝癌诊断正确率可达90%以上，肝穿刺活组织检查具有确定诊断意义。
依据病理活检类型，血管造影可有三种类型：1、结节型以肿瘤血管和肿瘤染色为主；2、肿块型以肿瘤血管推移，肿瘤包绕动脉征为主；3、弥漫型以肿瘤血管、血管湖、动门静脉瘘等为主要表现。增粗、扭曲的肿瘤血管和肿瘤染色是肝癌最富有特征的表现。
原发性肝癌早期症状隐匿，患者就诊时大多数已属中晚期，临床症状包括肝区痛、肝肿大、*疸、乏力、消瘦、腹水等。手术切除率很低，且术后复发率较高，放、化疗又无显著效果。因此大多数的性肝癌需要疗效肯定的非手术治疗方法进行治疗，来延长病人的生存期，改善生活质量。
肝癌的介入治疗是各种介入医学应用和研究的热点，也是介入技术中最早得到广泛应用、发展最快、最活跃的领域之一。目前其治疗已经发展成为一个各种方法并举、标本兼治的较完整的综合介入治疗系统。
经血管治疗技术
主要有TACE（肝动脉碘油化疗药物栓塞术）、TAI/TAE（肝动脉灌注/栓塞）、经皮血管内导管药盒系统置入术、经门静脉治疗等。
一、TACE：是指先把碘油与抗癌药混合后注入供血动脉内，已被医学界公认为中晚期肝癌最有效的治疗方法。它是在TAI、TAE技术上发展起来的。
1、治疗原理：正常肝脏接受门静脉、肝动脉双重血供，其中肝动脉占25%，门静脉占75%，而肿瘤主要由肝动脉供血，尤其包膜完整的肿瘤完全由肝动脉供血。因此，栓塞肿瘤供血动脉后，可使肿瘤缺血、坏死、缩小，而对正常肝组织则影响不大。
2、适应证：⑴肝癌诊断明确，一般情况尚可者；⑵肝癌术前化疗栓塞；⑶肝癌术后复发；⑷肝癌破裂出血；⑸肝癌术后预防性治疗。
3、禁忌证：⑴肿瘤体积占肝脏的70％以上者；⑵严重心血管、肺部疾患及严重肾功能不全者；⑶肝功能严重损害，如有重度*疸、丙氨酸氨基移换酶较高、难以控制的腹水、Child分级C级者；⑷明显凝血机制障碍有出血倾向者；⑸门静脉主干有癌栓者。
4、药物及化疗方案制定
⑴常用抗癌药物：用阿霉素或表阿霉素30~50mg，顺铂60~mg，5-Fu1.0g，丝裂霉素16~20mg，羟基喜树碱30mg等。通常采用3~4种药物同时给药或交替使用，但不宜过多。
⑵常用方案：FAM（5-Fu+ADM+MMC）、FMP（5-Fu+MMC+DDP）、FAP（5-Fu+ADM+DDP）。
⑶栓塞剂：常用的为碘油，其他有明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇、各种带药微球、放射性微球、中药白芨等。碘油是理想的栓塞剂，能长时间选择性地滞留在癌组织内，与抗癌药制成乳剂或混悬剂，作为化疗药物的载体，使化疗药物缓慢释放，延长了化疗药物作用时间。常用剂量为10~20ml，宜缓慢间隔推注，以便碘化油有足够的时间进入肿瘤组织。
5、操作技术
采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。仔细分析造影片表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支。用等渗盐水将化疗药物稀释至~ml左右，缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于15~20分钟。然后，注入碘油乳剂和/或明胶海绵栓塞。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，一般不超过30ml。碘油如有返流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉-门和/或肝静脉瘘，可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合。栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。术后处理同一般血管造影。
图6-7-1肝癌灌注栓塞
图6-7-2肝癌微导管栓塞
图6-7-3肝癌栓塞
6、治疗原则：⑴导管尖端应超过胃十二指肠动脉，以免造成胃十二指肠并发症。⑵注意有无肝外侧支供血。⑶不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次介入治疗，但肝动脉-静脉瘘明显者例外。⑷如有2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。⑸肝动脉-门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。⑹治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化，以及临床情况等综合判断，一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以4~8周为宜。
7、并发症
⑴栓塞后综合征：主要是恶心呕吐、腹痛、发热。发热多因肿瘤缺血坏死、吸收所引起。一般为低热，通常持续l~2周。肝区疼痛为肿瘤及瘤旁组织缺血坏死所致。恶心呕吐大多为化疗药物的副反应，少数病人可能是栓塞剂进入胃十二指肠的供血动脉所引起。一般经对症处理多可缓解，使用抗生素对这种发热往往无效。
⑵非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺坏死、胆囊炎或胆囊坏死、肺栓塞等。一旦发生往往病情严重，常需外科手术处理。栓塞过程中，导管前端尽量越过胃十二指肠动脉，控制注射栓塞剂速度；若合并静脉瘘时，宜先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口后再做化疗栓塞。
⑶肝功能减退或衰竭：栓塞后多数病人有一过性肝功能异常，大多于3~10天内恢复至栓塞前水平，可给予维生素、白蛋白等保肝治疗。栓塞前间接门静脉造影如发现门脉主干完全阻塞，而又无侧支形成者，应避免行栓塞治疗，以免肝功能衰竭。
⑷上消化道出血：为误栓或栓塞后肝硬化加重，门静脉压力增高所致，可发生在栓塞后数日内，且较常见。术后止吐、抗酸、保护胃黏膜、护肝治疗可预防或减少食管、胃底出血的发生。
⑸造血系统并发症：主要为骨髓抑制，表现为白细胞和血小板减少。此时可进行成分输血及使用相应种类的骨髓细胞集落刺激因子，如CSF等。
⑹继发感染或肝脓肿形成：应注意严格的无菌操作，术后如有感染征象，应用大剂量抗生素治疗，脓肿局限化者可穿刺引流。
⑺肝癌破裂出血：一旦发生，应补充血容量，积极给予内科保守治疗，效果不佳者，在血压稳定的情况下，可行急诊肝动脉栓塞止血。栓塞剂一般选择明胶海绵，使用时将其剪成1~2mm大小的颗粒，与对比剂混合注入。
⑻其他：少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗塞等，应予注意。
8、疗效评价
现已公认TACE是肝癌非手术治疗方法中疗效最好的一种，最终疗效决定于生存期的长短。通过肝动脉碘油化疗栓塞，可使肝癌缺血、坏死、缩小，AFP降低或转阴，累积生存率1年为40％~60％，2年为20％~40％。且部分中晚期肝癌经此治疗使肿瘤缩小后获二期切除的机会，使生存率进一步提高。
生存率与治疗方法（包括用药、剂量、侧支供血的处理等）、肿瘤的形态学特征（大小、有无包膜、有无瘘、有无癌栓、碘油聚集等）、患者情况（肿瘤分期、肝脏功能、耐药性能等）有关。
二、经导管肝动脉内化疗药物灌注术
灌注化疗药物一般与化疗栓塞同时进行，在病人不适合栓塞时可以采用单纯动脉灌注化疗。灌注的方法有一次冲击法和经留置药盒导管系统连续灌注法2种。
1、一次冲击法：是将导管选择性或超选择插入肝动脉，造影证实为肿瘤供血动脉后，即在短时间内，将可耐受的最大剂量化疗药物经导管缓慢注入肿瘤供血动脉。该方法简单，对病人创伤小，术后恢复快，并发症很少，缺点是高浓度药物接触肿瘤时间短影响疗效，需多次重复插管治疗，且一次给药剂量稍大，可能引起副反应的机会较大。
为提高疗效，减轻化疗的毒副反应，许多学者采取了各种方法进行改进研究，主要有采用药物载体携带抗癌药物灌注化疗、动脉阻滞化疗、动脉升压化疗、高热化疗药物灌注，以及隔离性灌注等。
2、长期或连续药物灌注法：是保留导管数日至数月，持续或间断性的以低剂量缓慢灌注化疗药物。保留导管的方法有普通导管留置、置入式灌注泵和置入式药盒的留置。能够提供快捷、通畅、准确的治疗通道，从而强化靶器官药物浓度，提高疗效，降低化疗药物的毒副作用，避免肿瘤血管的闭塞及狭窄，同时为医护操作提供一个简便和重复性强的手段。并发症有：局部感染、组织坏死、导管滑脱、气胸等。
适用于：①肝动脉及其分支走行迂曲，反复插管困难者。②门静脉主干有癌栓。③肝脏储备功能差（ChildB级以下）者。④转移性肝癌或弥漫型肝癌需采用持续用药方案者。⑤乏血性肿瘤，动静脉分流型。
三、肝动脉-门静脉联合化疗栓塞法
肝癌绝大部分血供来自肝动脉，但有一小部分来自门静脉，特别是肿瘤的周边部分血供是不彻底的，当动脉栓塞后，门脉供血的成分增加，并且在较大的癌块中，肝动脉和门静脉之间存在广泛的交通支，成为肝癌栓塞后肿瘤周边部分出现残余或复发的原因。
门静脉化疗栓塞术一般在TACE后1~2周后再行，病变局限、肝功能良好者可同时。
栓塞的方法临床上除采用肝节段性化疗栓塞术达到肝动脉和门静脉双重栓塞的目的外，还采用经皮肝穿刺门静脉选择性插管术、外科术中插管术、经皮门静脉穿刺导管药盒置入术等方法进行门静脉供血支的栓塞术。临床应用较多的是经皮肝穿刺门静脉插管栓塞法。
1、适应证：凡存在双重供血可能性的肿瘤均应行肝动脉-门静脉栓塞，但具体应用时应严格选择病例。⑴肿瘤局限于肝一段或一叶，无门静脉主干癌栓，门静脉向肝性血流；⑵肝功能良好，能耐受肝叶切除，无腹水及凝血功能障碍；⑶无胆道系感染和其他严重感染疾病。
2、栓塞剂：静脉化疗栓塞使用的有多种，如弹簧钢丝圈、明胶海绵颗粒、碘油、无水酒精、IBCA和纤维素等。
3、操作技术：经皮经肝直接穿刺门静脉成功后，顺序送入导丝、导管鞘，经导管鞘送入导管进行门静脉造影，将导管超选择至拟栓塞分支，在透视下缓慢注入栓塞物质。因极易引起返流导致非靶区栓塞，可用交换导丝送入球囊导管进行栓塞。拔管时需用明胶海绵条或颗粒栓塞穿刺通道。
4、并发症
⑴误栓：主要是非靶区的栓塞，如供应正常肝组织的门静脉分支、肠系膜静脉的分支。预防方法是尽量超选择插管和避免返流。
⑵门静脉主干血栓形成：可造成大范围的肝脏坏死和肝功能衰竭，预防方法除术中应用肝素生理盐水外，尽量减少对门静脉反复插管的刺激和损伤。如发现血栓形成，可采取经脾动脉插管持续注入尿激酶的方法进行溶栓。
⑶腹腔出血：拔管前使用明胶海绵栓塞可预防发生。
⑷其他：极少数可发生气胸、胆道出血、胆汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染等。
经皮非血管性治疗
近年来，非血管性介入治疗技术有了飞速的发展，配合TACE或单独用于原发性肝癌，取得了一定的疗效。主要包括：经皮瘤内化学药物注射、电化学治疗、物理能量治疗（射频、微波、超声、激光、冷冻等）、放化疗粒子组织间种植等。
操作技术：在B超或CT导向下，皮肤浸润麻醉，让病人屏气，按照预定角度进行穿刺病灶。较大病灶需要多点穿刺。穿刺到位后，进行下一步治疗。注意使药物弥漫至整个病灶。剂量以病人耐受为准，首次剂量应给足够。
一、化学药物注射法：注射药物主要有无水乙醇、50%醋酸、高温生理盐水等。
无水乙醇最早用于单发的小肝癌（直径3cm），以后推广到瘤体较大的中晚期肝癌。对于中晚期肝癌，疗效不理想，其原因大致为其一：因肿瘤较大，虽然增加穿刺位点，多次注入无水乙醇，也不易完全覆盖病灶；其二：注入酒精极易被病灶内丰富的血液所“冲刷”而向四周扩散，引起附近肝组织的坏死，加重肝功能损害，因此，现今最佳的方法为在行TACE治疗后行PEI治疗，因为，血管栓塞后减少了血流的“冲刷”作用，并且病灶周边部分被大量纤维组织包围，限制了乙醇的扩散。
二、物理能量法
1、热效应疗法：是根据医学物理学中较高的热量可使组织变性凝固坏死，以达到治疗肿瘤的方法。射频、微波及激光治疗技术都是利用穿刺法，在B超、CT引导下，通过引导天线传输高频电流（射频）、电磁波（微波）、光波（激光）而在天线头部产生热量，而达到治疗肿瘤的目的。而高强度聚焦超声治疗系统并不需要侵入性的穿刺技术，但它也是利用聚焦超声产生的热效应来治疗肿瘤的。下面通过射频治疗和高强度聚焦超声治疗，来介绍热效应疗法。
⑴射频消融术（RFA）：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流（10kHz），能使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量。从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，因而达到治疗肿瘤的目的。电极有单极和多极之分。单极RFA一次治疗肿瘤的范围较小，多极RFA电极子针展开后，呈伞形、椭圆形等，增大了治疗范围，经皮影像导向RFA，实用性强，肝功欠佳者也可行此法治疗，并且因可增加瘤组织对化疗药物的摄取和敏感性，延长药物在其中的滞留时间，从而增强药物疗效，减少用药剂量，该方法具有疗效确切、微创、安全、副作用小、死亡率低等优点。不仅治疗时间短而且可以重复进行治疗。肝癌，特别是对结节型、巨块型肝癌，TACE治疗与RFA治疗序贯、有机配合，可大大提高肿瘤的完全坏死率，减轻TACE重复次数过多造成的肝损害。
⑵激光治疗：80年代开始研究，已有较多临床经验。据报道对于小病灶可致%坏死，对于较大病灶可使肿瘤坏死，体积缩小。但设备庞大及光敏副反应的关系，难以推广。
⑶微波凝固治疗：主要是利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。肿瘤组织不耐热与肿瘤组织含水丰富、血管结构发育不良、紊乱、热交换能力差、PH值低、组织缺氧等有关。微波是一种频率在MHZ~3GHZ的电磁波，电流高度集中，微波电极周围的水分子的质子在高频电场的作用下发生振动产生摩擦热，并向周围传导，在极短的时间内达到60~℃的局部高温，使电极周围的肿瘤凝固、变性坏死，达到原位灭活。另外，近年的研究表明，微波凝固治疗可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以彻底消灭肿瘤及残存癌细胞，预防肿瘤复发。
⑷高强度聚焦超声治疗系统（HIFV）：是利用超声波穿透性、方向性、聚焦性好的特点，将体外发射的低能量超声波聚焦于肿瘤部位，通过超声波的热效应使靶区内温度瞬间达到65~℃，肿瘤组织产生凝固性坏死，而达到治疗目的的一种治疗方法。HIFV治疗系统将诊断探头和治疗探头合二为一，并且可对肿瘤进行超声立体定位，在治疗中可动态观察，监控整个治疗过程，实时评价治疗前、治疗中和治疗后靶区的治疗效果，随时调整治疗剂量，保证了HIFV治疗的有效性和准确性。HIFV治疗是非侵入性，无需穿刺或开刀。只有在肋间隙较窄的右叶大肝癌和紧粘胸壁的周围型肺癌患者，由于骨组织对声波的强反射和高吸收作用，才需切除部分肋骨以扩大声窗。
2、冷冻治疗：冷冻治疗是使特定的治疗区域内快速达到极低温度，通过低温、冷冻、热融三个过程使细胞变性、崩裂、死亡。
冷冻的治疗机制包括：⑴组织内的温度降至-50~-60℃。细胞内形成的冰晶通过机械损伤可直接导致细胞死亡。⑵细胞间隙内形成的冰晶，使细胞外液浓缩，细胞脱水，皱缩。⑶细胞内液的电解质浓度升高，酶的活性下降促使细胞中毒损伤。⑷组织冷冻后，小血管收缩，毛细血管迅速闭塞，微循环停止，细胞由于缺血而死亡。
冷冻治疗现在有两种方法：液氮冷冻与超导氩氦刀冷冻。液氮冷冻治疗是最早应用于临床的冷冻治疗。近几年，超导氩氦刀在介入治疗领域得到广泛的重视。其方法是在B超引导下插入氩氦刀，启动氩气系统刀尖温度降至-℃，持续20min，启动氦气系统，升温20℃，再重复冷冻复温一次。
3、放化疗粒子组织间种植：近20年来，由于新型低能核素如I、化疗粒子如缓释氟尿嘧啶研制成功，计算机三维治疗计划系统的出现和超声，CT引导系统的发展，放化疗粒子组织间种植治疗已得到广泛的应用。
I放射微粒，外壳用钛合金密封，直径0.8mm，长度约4.5mm。根据术前设计好的治疗计划在B超或CT引导下，应用管理放射微粒的专用穿刺器械将放射微粒分别置入肿瘤内，可达到对病灶精确定位以及置入准确的粒子处方剂量，达到最大程度地杀死肿瘤细胞、最低程度的正常组织副损伤。
化疗粒子包括缓释顺铂、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等，在安全有效剂量的前提和B超、CT引导下，通过TPS系统置入到肿瘤组织内，充分发挥化疗药物的疗效，增加肿瘤对化疗的敏感性与克服肿瘤的耐药性，肿瘤部位能较长时间地保持药物高浓度，发挥肿瘤局部化疗作用。
附：继发性肝癌的介入治疗
肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一，以胃肠道的恶性肿瘤最为突出。许多原发性恶性肿瘤患者由于肝内出现广泛转移，失去治疗良机而丧生。肝转移瘤的治疗应在积极治疗原发肿瘤的基础上进行，依据每个具体肝脏转移瘤的特点进行局部治疗或全身化疗。转移性肝肿瘤与原发性肝癌不同，肝功能一般正常，合并肝硬化者少。
介入治疗方法基本上与原发性肝癌的介入治疗相同。
适应证：1、无法手术切除的转移性肝癌；2、原发肿瘤虽已切除，但肝内转移灶波及一叶以上或余肝代偿功能较差；3、不能耐受手术或不愿接受手术切除的；4、合并肝外多处转移的。
禁忌证：1、肿瘤占肝体积70%以上者；2、肝、肾功能严重损害，重度*疸者；3、严重心肺功能不全者；4、凝血机制障碍，有出血倾向者。
第八节胆囊和胆管癌
胆道系统恶性肿瘤包括胆囊癌和胆管癌，发病高峰年龄在50~70岁。因肝内胆管癌与肝癌的处理相同，这里的胆管癌不包括肝内胆管癌。胆囊和胆管癌就诊时多已达晚期，是预后极差的常见消化道恶性肿瘤。病因尚未明了，胆囊癌可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。
胆囊癌目前主要采取以手术治疗为主的综合治疗，5年生存率为2%~5%，80%以上的病人在1年内死亡。胆管癌的预后更差，外科治疗切除率不到20%，术后平均生存期约为13个月。
临床与病理
胆道系统恶性肿瘤大多数为分化为良好的腺癌，少数为为未分化癌、鳞癌、乳头状癌，更少见的有类癌和肉瘤等，80％肿瘤呈浸润性生长。
胆囊和胆管癌起病隐匿，生长缓慢，早期缺乏特征临床表现，进展期常表现右上腹持续性疼痛、*疽、消瘦、肝大和上腹部包块。
介入治疗
介入治疗对延缓肿瘤生长，延长病人生存期，减轻病人痛苦及提高生活质量均有肯定疗效。目前对介入治疗主要包括：选择性动脉灌注或栓塞化疗、导管药盒系统灌注化疗、胆道引流术和支架置入术、射频消融术等（参照有关章节）。
一、选择性动脉灌注或栓塞化疗：多采用经皮股动脉穿刺插管，导管可超选择插入肝固有动脉、胰十二指肠动脉甚或胆囊动脉。常用化疗药物有5-Fu、DDP、CBP、MMC、ADM等，选择2~3种药物联合灌注，栓塞时加碘化油混合成混悬液，用量视病灶大小及血供情况决定。由于病理类型多为乏血型，故碘化油用量一般不超过10ml。如肿瘤范围大，供血丰富者可用少量明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。
二、全置入式导管药盒系统（PCS）：肝动脉PCS置入术，可反复多次灌注化疗。
三、经皮肝穿胆道引流术和支架置入术：用于梗阻性*疽的病人，先行PTCD或胆道内支架置入术，使*疽减退，肝功能有所好转后再行射频消融治疗或TAI加TAE术或PCS术。
第九节胰腺癌
胰腺癌是消化系统少见肿瘤，但近年来其发病率有上升趋势。胰腺癌的病因不明，流行病学调查提示发病率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白摄入过多、内分泌代谢紊乱等因素有关。
由于胰腺癌生长较快，且胰腺周围无包膜，常早期向周围的器管及淋巴结浸润。加之胰腺癌早期无明显症状，中晚期的症状也缺乏特异性，及至临床作出诊断时，大多数胰腺癌病人已失去手术切除机会，只有采取姑息治疗和支持等措施。
胰腺癌手术切除率仅为10%~20%，且疗效极差，术后5年生存率为8%~9%。近年来，动脉灌注化疗在胰腺癌治疗中得到较多应用，为晚期和术后复发患者提供犷一条新的途径，有效率和生存率较静脉化疗有明显提高。
临床与病理
胰腺癌发生于胰头部最多，占60％~70％，胰体癌其次，胰尾癌更次之。组织来源90%源自胰导管上皮细胞，10％为胰腺腺泡细胞，以腺癌占绝大多数。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性*疸，胰体尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。
影像学表现
一、钡餐造影：在胰头癌肿块较大可侵犯十二指肠使其内缘呈反“3”字形压迹，并有内缘肠粘膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠管狭窄、僵硬、粘膜破坏、钡剂通过受阻。
二、ERCP：胰管造影显示主胰管狭窄和闭塞，局部缺损，肿瘤周围胰管显影呈“抱球征”。
三、CT：胰腺局部增大、肿块形成，胰管阻塞、扩张，胰头癌常常早期侵犯胆总管下端引起胆总管扩张。周围侵犯时脂肪间隙消失，肿块包绕血管。诊断率为90％左右，可以发现直径2cm左右的小胰癌，同时还能判断胆道梗阻部位及肿瘤浸润情况。对选择合理的治疗方案具有重要意义。
四、MRI：T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管。
五、B超：B超对胰头部肿瘤诊断率达80％，而胰尾部由于胃肠道气体的干扰，敏感性和特异性有所下降。
六、血管造影：胰腺癌多为少血供硬癌，血管改变主要是胰腺内或周围动脉出现肿瘤包绕动脉征。动脉期显示血管局限性狭窄、不规则、僵直。静脉期可显示脾静脉、门静脉或肠系膜上静脉近端出现压迹、狭窄或闭塞。有些病例还可在肿瘤区出现细小的异常血管，这种异常血管可能是新生肿瘤血管或受肿瘤侵蚀的胰腺变形血管。
介入治疗
一、适应证：1、晚期胰腺癌，手术无法切除者。2、手术前后预防性化疗。3、胰腺癌术后复发者。
二、禁忌证：1、败血症、出凝血功能障碍不能纠正者。2、恶液质，或心肺肾肝功能衰竭者。3、严重*疸病人宜先行PTCD，引流2周后做动脉化疗。
三、操作技术：
1、经动脉化疗灌注术：经皮股动脉穿刺插管，一般多选择RH、Cobra、Yashiro和胰背动脉导管，必要时可使用同轴微导管或灌注导丝。由于胰腺是多支血管供血的器官，所以在胰腺癌进行动脉内灌注化疗之前，一般应先行腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解清楚血管的分布、肿瘤部位、胰腺癌的血管供应及侧支循环后，根据其部位、血供不同，有目的地进一步超选择插管，尽量接近胰腺癌的供血动脉灌注化疗药物。胰头癌可将导管送至胰十二指肠上、下动脉内。胰体、胰尾癌则应将导管送至脾动脉内。如使用同轴导管，可将导管送至更细的动脉分支内。
2、导管药盒系统置入：穿刺左锁骨下动脉，超选择性地将留置管放在靶动脉内．并与埋植于左锁骨下窝皮下的药盒连接。
3、CT导引下放、化疗粒子植入：参照肝癌。
四、药物选择：
常用的治疗药物有：氟尿嘧啶、盐酸吉西他滨、顺铂、阿霉素、丝裂霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、洛莫司汀等，其中氟尿嘧啶为最常用药物，采用2种或3种化疗药物联合应用5~6周重复1次，传统化疗方案有FAM（5-Fu+ADM+MMC）、SMF（STZ+MMC+5-Fu）、FDM（5-Fu+DDP+MMC）等，近年盐酸吉西他滨在胰腺癌的治疗应用中越来越大。
五、疗效评价
胰腺癌为少血供肿瘤，单纯灌注化疗1年生存率只有50%，但可以明显减少疼痛症状，临床上应联合放疗以期提高疗效。
第十节肾肿瘤
肾肿瘤发病率较低，占全身肿瘤的0.5%~0.7%。肾肿瘤多为恶性，良性少见。恶性肾肿瘤最常见的是肾癌，占肾脏原发性恶性肿瘤的85％，其余为肾盂癌、肾母细胞瘤、肉瘤、转移性肾肿瘤等，良性肾肿瘤以肾血管平滑肌脂肪瘤多见。肾原发性肿瘤的病因尚不清楚。
病理
肾癌可发生于肾脏的任何部位，有1％~2％双肾同时或者先后出现肾癌。一般为单个圆形，大小不一，多为3~10cm，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。显微镜下可依据细胞的形态、排列及核的染色分为：透明细胞癌、未分化癌及乳头状腺癌。
肾盂癌发生于肾盂和肾盏上皮细胞，多为乳头状结构，有3种细胞类型：移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，可单发或多发。由于肾脏血运丰富，因此是其他实质性脏器肿瘤如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、结肠癌、淋巴瘤、白血病等好发的转移部位，常为多发和双侧，少数为单发，多数位于包膜下肾皮质，转移灶直径小，常为1cm~2cm以下，临床上常无症状。
临床表现
肾癌常见症状可以归纳为三类：
1、局部肿瘤引起的症状：⑴血尿：约60%患者为无痛性血尿、可间断出现。⑵腰痛：占50%，多为局限性钝痛。⑶肿块：1/3患者首诊时可发现肿大的肾脏。
2、全身中毒症状：低热、贫血、血沉增快等。
3、内分泌紊乱：由癌细胞产生的各种内分泌激素引起，常见症状为高血压、红细胞增多等。
影像学诊断
一、X线平片：肿瘤较大时可表现为患侧肾影增大，局限性隆起，肾脏的位置可发生变化，肾轴偏转；5％的肾癌可发现散在的、点片状或弧形钙化，当肿瘤巨大时可发生胃肠道及胰腺的受压移位、腰大肌影不清。
二、静脉肾盂造影：肿瘤组织压迫肾盏，使之伸长变形、分离或移位聚拢，也可使肾盏不显影。肾盏颈部狭窄，远端积水，受侵肾盏边缘残缺不齐；肾盂内可出现边缘不齐的充盈缺损，或肾盂伸长移位或旋转，多数肾盂变形呈“蜘蛛脚”样，若肾盂内充满癌组织，逆行肾盂造影可见肾盂输尿管交界处梗阻。少数病例肿瘤范围广泛而泌尿系统造影正常，这是因为肿瘤位于肾实质并未涉及肾盂肾盏系统。
三、CT：可准确地了解肾盂、肾盏、周围淋巴结、血管受累情况，评价肿瘤侵犯的程度，为临床分期、手术方式的选择提供重要的信息，同时也是术后追踪复查的重要方法。肾转移癌多数是少血供，故病灶轻度强化，密度均匀，边界较光滑；双侧肾脏见多发小占位灶。
四、MRI：与CT检查相同，临床分期MRI和手术结果一致者占82％。
五、血管造影：肾癌的供血动脉为肾动脉和肾包膜动脉，当肿瘤体积较大时肠系膜上、下动脉和肝动脉也可参与供血。肾动脉增宽、分支移位，肿瘤染色；瘤内血管侵蚀、中断、压迫移位；寄生血管；动静脉瘘；静脉内癌栓；药物性血管造影示肿瘤内血管无收缩功能等。
介入治疗
一、适应证：1、外科手术前治疗。2、肾癌的姑息性治疗。3、肿瘤引起的出血。
二、禁忌证：1、严重心肝肾功能不全者。2、严重的凝血功能障碍患者。
三、操作技术：
采用Seldinger技术股动脉穿刺插管，将Cobra导管插入患侧肾动脉了解肾动脉主干及分支走行情况、肿瘤的范围及血供、有无动静脉瘘、肾静脉及下腔静脉有无癌栓。造影确诊后将导管选择至靶血管内，即可进行化疗药物灌注和栓塞。若有动-静脉瘘时，可先用明胶海绵条或颗粒栓塞瘘口后再开始化疗药物灌注和栓塞。
四、药物选择
1、化疗药物：可单用或用2~3种化疗药联合使用，常用丝裂霉素10~20mg或阿霉素50mg或顺铂80~mg或5-Fu1.0g。
2、栓塞材料：常用碘化油加化疗药物乳剂，然后加用明胶海绵颗粒栓塞较大分支。其它栓塞剂有金属钢圈、微球囊、无水乙醇、中药白芨粉等。栓塞剂选择须根据造影表现、治疗的要求及术者的习惯来决定。栓塞剂量应根据肾癌大小、血供程度而定，一般认为：栓塞剂量应达到肿瘤滋养动脉及其分支，再次造影证实无血流通过则栓塞成功。
五、并发症
1、非靶器官的栓塞：出现非靶器官如下肢动脉以及肠系膜上、下动脉及肺动脉的栓塞，常见原因是造影未能明确观察到有动静脉瘘和推注栓塞剂时力量较大致栓塞剂的返流。
2、栓塞综合征：介入治疗后，病人均有一过性的腰痛、腹痛、发热和呕吐，这是由于化疗药物使肿瘤肿胀变性、坏死所致，做相应对症处理即可，如使用镇痛剂、解热剂、糖皮质激素等。一般认为部分栓塞反应较完全栓塞症状轻。
3、一过性的高血压：偶发，均应在栓塞治疗几小时后消失。
4、肾脓肿：栓塞治疗后化脓性感染，术后常规使用广谱抗生素能够预防术后感染。
六、疗效评价
经临床证实，经介入栓塞治疗后，阻止了肿瘤的供血，使肿瘤细胞变性坏死，动脉灌注化疗药物，提高了局部给药浓度，增加了化疗药物在肿瘤细胞表面的首过效应。术前栓塞使手术时出血量明显减少，手术时间缩短，肿瘤明显缩小，肾周包膜水肿减轻，有利于手术分离；转移的淋巴结中可见坏死肿瘤细胞，降低术后转移的发生率。
栓塞加动脉灌注化学药物治疗肾肿瘤已被人们广泛接受，常用于肾癌手术前的准备，对于失去手术时机或不能耐受手术的病人，姑息性治疗可提高患者生存质量，延长生存期。
未完待续，请继续
