胆总管狭窄

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一例一波三折的ERCP病例 [复制链接]

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患者

介绍

患者,男,70岁,因“反复皮肤巩膜*染三年,再发一月”入院。患者3年前因皮肤*染、尿*,无明显腹痛,医院就诊,诊断为胆管癌,并行ERCP+胆管塑料支架置入术,术后予保肝抗炎等治疗后症状好转,后予放化疗多次,具体方案不详,三年内症状有间断发作,对症处理后好转,一月前再次出现皮肤巩膜*染,进行性加深,体格检查:T:37.3℃,P:68次/分,R:91次/分,BP:/75mmHg,神志清楚,精神差,营养一般,皮肤粘膜*染,无瘀点瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌,浅表淋巴结未触及,心肺查体未见明显异常,腹平软,右上腹轻压痛,肝肋下未触及,无异常包块。

实验室及器械检查:

生化:总胆红素.1μmol/L↑、结合(直接)胆红素.9μmol/L↑、未结合(间接)胆红素.2μmol/L↑、白蛋白27.3g/L↓、丙氨酸氨基转移酶.5U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶78.4U/L↑、碱性磷酸酶.0U/L↑、谷氨酰转肽酶.0U/L↑、胆碱酯酶.0U/L↓、白蛋白/球蛋白0.95↓;腹部CT平扫+增强:胆总管下段管壁增厚伴低位胆道梗阻,肿瘤性?建议MMRCP及上腹部MR检查,肝内外胆管扩张,胆囊增大,脾脏未见,请结合临床,肠系膜走形区多发淋巴结,腹腔少量积液,胸腰椎及两侧髂骨多发低密度影,转移?建议骨扫描检查。

MRCP:胆总管下段管壁增厚,肝内外胆道系统明显扩张,胆囊增大,结合病史考虑胆管癌,建议必要时MRI增强检查,脾脏未见明显显示,腹腔少量积液,左肾小囊肿可能。

入院后完善相关检查,予保肝退*抗感染等对症保守治疗,并择日拟行ERCP+胆管支架置入术。

内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)

内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指医生将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后以显示胰胆管并行相关检查和治疗的技术。ERCP是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性*疸等胰胆管疾病的标准技术。在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下胆汁内引流术等介入治疗。

ERCP治疗适应症有:1、原因不明的阻塞性*疸;2、怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者;3、胆源性胰腺炎;4、原因不明的原发性胰腺炎;5、胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者;6、胆道感染并胆管阻塞需行鼻胆管引流者;7、恶性肿瘤内支架引流减*者。

手术过程

本例患者是由于胆管下端肿瘤引起胆管梗阻,出现阻塞性*疸,具有十分明确的ERCP手术适应症,遂行ERCP术,但在手术过程中,出现了波折,十二指肠镜进入十二指肠球部后发现球降交界处由于肿瘤浸润出现狭窄,十二指肠镜反复进镜,无法通过。

出现这种由于狭窄十二指肠镜无法通过情况,医院会终止或放弃手术,我们中心因为开展ERCP历史长,经验相对丰富,于是予柱状扩张气囊扩张十二指肠球降交界狭窄处,扩张后在气囊牵引下,十二指肠镜终于顺利通过狭窄,到达十二指肠乳头,就在大家觉得松一口气,胜利在望时又出现新的波折,发现患者肠壁水肿,上次ERCP时可能由于胆管插管困难,进行了胆管预切开后置入的胆管支架已经移位脱落(患者没发觉),所以预切开的瘘口已经闭合,导丝无法通过其插入胆管,而自然的乳头开口由于数年没有胆汁通过,已经退化,也不能由此插管进入胆管。

于是与患方沟通后改超声内镜引导下穿刺引流,患者俯卧位,清醒麻醉下超声内镜引导下19G穿刺针经十二指肠球部穿刺至胆总管,抽出胆汁,置入导丝,循导丝予乳头切开刀少许切开,后予扩张气囊扩张穿刺口至0.4cm,与家属沟通后,家属拒绝放置金属支架,循导丝置入鼻胆管,造影见鼻胆管在位,术后患者*疸逐渐消退,一周后胃镜进入十二指肠球腔,予张氏剪刀剪断鼻胆管管改裁成支架。

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超声内镜引导下胆汁引流术(EUS-BD)

超声内镜引导下胆汁引流术(EUS-BD)是内镜操作的高阶技术,对于内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)失败的梗阻性*疸患者,不失为一种有效的替代治疗手段。包括三种方式::一是EUS引导下的胆总管十二指肠吻合术(EUS-CDS);二是EUS引导下的顺行引流对接(EUS-AD);三是EUS引导下的肝胃吻合术(EUS-HGS)。总称EUS引导下的胆管引流(EUS-BD)。

总结

本例患者是在传统的ERCP手术失败后,采取了超声内镜引导下胆汁引流术(EUS-BD)中的胆总管十二指肠吻合术(EUS-CDS)作为补救。最后取得了成功,造福了患者。

术者介绍

张秀华

南京医院消化内镜中心副主任南京医科大学第二附属消化内科主任医师、博士南京医科大学硕士研究生导师中华医学会消化内镜分会EUS学组委员江苏省医学会临床流行病分会委员江苏省医学会消化内镜分会ERCP学组委员南京医学会消化内镜分会委员兼学术秘书江苏省中西医结合学会消化系统委员会委员江苏省中医药学会肝病委员会委员江苏省中医药学会肝病委员会委员肝硬化学组委员江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员江苏省免疫学会转化医学专业委员会产学研学组委员

从事消化内科临床、科研、教学工作26年,曾于日本自治医科大学附属消化病院、医院、中国医医院、南京医科大学、南京中医药大学等学习,对胆道疾病、胰腺炎、消化道出血、消化道溃疡及消化道肿瘤的诊治有较丰富的临床经验,对消化内镜技术有重点研究,擅长超声内镜(EUS)、十二指肠镜(ERCP)、胃肠镜(ESD及EMR)及胆道镜的诊断与治疗,对复杂性ERCP有着丰富临床经验。每年完成余例ERCP操作,具有较强的解决疑难复杂重症的能力。开展了利用普通肠镜进行消化道重建术后ERCP操作、EUS引导下胰腺肿瘤种植放射粒子、胆道子镜在胆道良恶性狭窄鉴别中应用新技术。

近年获江苏省医学科技奖、江苏省卫健委新技术引进奖各一项。

医院以上院外会诊每年约例,主持国家重点实验室开放基金、教育厅研究创新基金、南京市医学科技基金、南医大校重点基金等课题4项,主要参与国家自然科学基金、卫生部、卫生厅、教育厅基金课题8项,以第一或通讯作者发表核心期刊论文20余篇(其中SCI6篇)参编医学专著5部。

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