获得成功的唯一途径，就是重复每一个小步骤。
消化系统疾病
溶血无尿红:溶血性*疸没有尿胆红素，
梗阻无尿原:梗阻性*疸尿胆原阴性，
肝细胞全阳：肝细胞性*疸两个都是阳性；
第一节食管、胃、十二指肠疾病
一胃食管反流病(GERD)
（一）发病机制
1)抗反流防御机制：抗反流屏障：组成由“三食两膈”
食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
主要发病机制：
①胃食管反流病的最主要机制：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg
②食管清酸能力下降。③胃排空延迟④食管粘膜屏障破坏。
⑤下食管括约肌压力降低。“松降空坏”直接记这四个字
2)返流物对食管黏膜的攻击作用
（二）临床表现
主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛=（烧心+反酸）------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。食管外症状：咳嗽，声音嘶哑等
①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。
②如果出现其他症状如咽部不适、异物感是因为：酸返流引起食管上段括约肌压力升高，为了其降低压力首选药物：钙离子阻滞剂
（三）并发症食管狭窄、Barrett食管是最重要的并发症（需定期复查，及时治疗）上消化道出血、Barrett食管（食管的鳞状上皮细胞被胃的柱状上皮细胞所取代，是癌前病变）
（四）辅助检查
1、判断胃食管反流病金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；
2、判断有无酸返流的金标准：24小时食管PH监测24小时食管PH监测:答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测。PH小于4时为酸反流指标（正常5.5-7.0）
3、滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。
(五)诊断：临床表现和辅助检查
烧心反酸就可诊断，确诊：内镜质子泵抑制剂（PPI）试验治疗有助于诊断
（六）治疗
1.一般治疗避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用咖啡浓茶钙离子拮抗剂等
2.药物治疗
①首选药物：质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑(又叫洛赛克)20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD
②促胃肠动力药：吗丁啉(多潘立酮)
注：1.胃食管反流病最可靠的检查—内镜。2.胃食管反流病治疗药物：拉唑类。
二食管癌
（一）病理
1、食管分4段：
①颈段：自食管入口至胸骨柄上缘（胸骨切记）；长15cm
②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；长25cm胸最长，腹最短，颈不长不短
③胸中段：（好发食管癌）自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；长40cm
④胸下段：（腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；大于40cm
2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）
（1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。
（2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻
（3）蕈伞型：愈后较好。
（4）溃疡型：最易出现食管气管瘘，阻塞程度较轻
食管组成：1、上1/3横纹肌；2、下1/3平滑肌3、中1/3为两者混合。
3、最常见的病理组织学类型：多为鳞癌
食管癌主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主
（二）临床表现
（1）早期最典型：进食哽噎感或者没有表现。
（2）中晚期：进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。
①如癌肿侵犯一侧神经——声音嘶哑；侵犯两侧：失音，窒息中晚期的食管癌，侵犯喉返。
②侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳
③压迫颈交感神经——Horner（霍纳）综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；孔小，球陷，同睑，无汗
（三）实验室检查早期：局限+小中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻
①食管镜（内镜）查：取活检，是金标准（确诊）。
②X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻
③食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。
（四）鉴别诊断：
（1）贲门失驰缓症：X线钡餐：漏斗状或鸟嘴状改变笨鸟先飞
（2）食管静脉曲张：X线钡餐：虫蚀样、蚯蚓状、串珠样充盈缺损；
（3）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；
（4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。X线钡餐可出现“半月状“压迹。禁忌:黏膜活检,易癌变
（5）食管憩室：吞咽时有咕噜声
（五）治疗：首选手术
1.胸中段以上的：胃食管颈部吻合术
2.胸下段的：主动脉弓上吻合术
3.年龄大于70岁及由于各种原因身体耐受性差首选：
放疗-—白细胞小于3x.血小板小于80x.停止放疗
4.严重饮食困难不能进食者，为保命，首选：胃造瘘
三胃、十二指肠的解剖
（一）胃的解剖与生理
1、胃的解剖：上口为贲门(打不开为贲门失弛缓症)，下口为幽门，上部为胃底部，中部为胃体部，下部为胃窦部，外侧为胃大弯，内侧为胃小弯(胃炎，胃癌，胃溃疡等好发胃小弯侧胃窦胃角处)
2、胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。
区分幽门与十二指肠的解剖标志：幽门前静脉
3、胃周围淋巴分3站16组，依据主要引流方向分为4群：
①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；
③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；
④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
歌诀：小（胃小弯）沈（上部）阳很肤浅（腹腔），小侠（下部）女很友善（幽门上）。罗大（胃大弯）佑（右侧）是游侠（幽门下），骑了一匹（脾胰）马来到大（胃大弯）上（上部）海。
（小沈阳很肤浅，小侠女很友善，罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海）
（一）十二指肠的解剖球部（胆总管开口处），降部，水平部，升部
十二指肠悬韧带（Treitz韧带）：十二指肠空肠分界的解剖标志。长25cm。
四急性胃炎
（一）病因和发病机制
1.病因：急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。目前已知有：①药物（最常见原因）；②感染；③应激；④乙醇；⑤变质、粗糙和刺激性食物；⑥腐蚀性物质；⑦碱性反流；⑧缺血；⑨放射；⑩机械创伤等。
最主要的病因是非甾体类抗炎药(NSAID)：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）
2.发病机制：
(1)非甾体类抗炎药（NSAID）：是最主要的病因如阿司匹林,吲哚美辛等引起的药物性急性胃炎，
其机制是抑制前列腺素的合成，降胃粘膜的抗损伤作用．(碳酸氢盐屏障主要成分：前列腺素)
(2)应激（最特异的发病机制）：如严重的脏器疾病，大手术，大面积烧伤，休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎．（常表现为急性呕吐便血）应激不会引起慢性胃炎
烧伤导致称Curling溃疡，着火了---------------快淋
中枢神经系统病变所致称Cushing溃疡脑子出问题了--------快醒S-S
(3)乙醇等引起的急性胃炎系由于其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏胃粘膜，产生多发性糜烂．喝酒后呕吐，黑便可以诊断急性胃炎。
药物，饮酒多以胃窦为主，应激以胃底胃体为主
急性胃炎和幽门螺旋杆菌没有关系
（二）临床表现
上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。由药物和应激引起的急性胃炎，主要表现为呕血或黑便。
(三)诊断确诊：急诊胃镜检查，一般应在出血后24～48小时内进行。腐蚀性胃炎急性期，禁忌胃镜检查。
(四)治疗：首选：质子泵抑制剂（PPI）
1.应常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或PPI（首选），降低胃内酸度
2.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。
五慢性胃炎
（一）病因和发病机制
分类：分浅表性和萎缩性，萎缩型分AB两型
1).萎缩性胃炎：临床所说的慢性胃炎一般是指B型胃炎抗体：壁细胞和内因子
歌诀：爱(A型胃炎)看自己（自身抗体）的身体（好发于胃体）
别（B）多（胃窦部）问，为（萎缩性胃炎）什(M)（幽门螺杆菌）？
A型胃炎
B型胃炎
别称
自身免疫性胃炎、慢性胃体炎
慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎
累及部位
胃体、胃底
胃窦
基本病理变化
胃体粘膜萎缩、腺体减少
胃窦粘膜萎缩、腺体减少
发病率
少见
很常见
病因
多由自身免疫性反应（壁细胞抗体）引起
幽门螺杆菌感染（90%）
贫血
常伴有、甚至恶性贫血
无
血清VitB12
↓↓（恶性贫血时吸收障碍）
正常
抗内因子抗体IFA
+（占75%）
无
抗壁细胞抗体PCA
+（占90%）
+（占30%）
胃酸
↓↓严重减少
正常或偏低
血清胃泌素
↑↑（恶性贫血时更高）
正常或偏低
①.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失。引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。
②多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）：最主要的病因：幽门螺杆菌（HP）。致病力：鞭毛的作用。导致胃酸对其无效。
2).浅表性胃炎
（二）病理改变：
慢性胃炎主要组织病理学特征：炎症、萎缩、肠化生。中度不典型增生—癌前病变中度增生—定期复查
不典型增生最好发部位：胃小凹上皮
癌前病变包括的疾病：黏膜白斑、乳腺增生性纤维囊性变、结肠多发性腺瘤息肉、barrett食管、不典型增生
炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞、浆细胞——(LJ垃圾细胞不厉害)活动时见中性粒细胞增多。
邻（淋巴细胞）家（浆细胞）的小妹真文静（静息时）邻家的小妹真文静
萎缩性胃炎好发部位：小弯胃窦部
（三）辅助检查
1.胃镜及活组织检查：金标准（确诊首选）。胃镜检查并同时活检做组织病理学检查是最可靠的诊断方法。
①浅表性胃炎：见胃粘膜呈红白相间花斑状，以红为主，没有腺体萎缩。红白相间，以红为主呈花斑状如花似玉的是年轻的浅的
②萎缩性胃炎：见皱襞变细而平坦，粘膜薄而透见粘膜下血管，颗粒状或小结节不平，腺体萎缩粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。呈颗粒状
2.壁细胞抗体----检测A型。
（四）诊断确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
（五）治疗根除幽门螺杆菌：三联疗法：PPI/胶体铋（二选一）＋克拉霉素/阿莫西林/甲硝唑（三选二）
疗程：7－14天我国10天PK啊
胆汁反流性胃炎：胆汁反流的攻击因子是非结合性胆炎和胰酶
治疗：多潘立酮+碳酸镁
六功能性消化不良
功能性消化不良：没有器质性病变，没有溃疡
三大表现：1.上腹疼痛2.上腹灼烧3.餐后饱胀超过6个月不出现肠道反应
最核心的是：检查一切正常精神因素可以使病情加重
治疗：对症治疗精神心理障碍——加用抗焦虑抑郁药，睡眠障碍——镇静安眠药
未完待续
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