北京白癜风医院那家最好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/第一节 急性胰腺炎
大纲要求
（1）病因和发病机制
（2）病理
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）诊断与鉴别诊断
（6）主要并发症
（7）非手术治疗
（8）手术治疗的适应证和手术方式
（一）病因和发病机制
A.病因
1.胆道疾病：
胆石症（最常见）、胆道感染或胆道蛔虫。
急性胰腺炎病因1——胆道疾病（共同通道学说）
胆道疾病：胆石症及胆道感染——急性胰腺炎的主要病因。
由于胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。
微小胆石容易导致急性胰腺炎。
急性胰腺炎病因2——酒精：
酒精可——
①促进胰液分泌。当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。
②酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，有助于激活炎症反应。
酒精+胆道疾病——共同导致急性胰腺炎
（3）胰管阻塞
（4）十二指肠降段疾病
（5）手术与创伤
（6）代谢障碍
（7）药物
（8）感染及全身炎症反应
（9）过度进食
（10）其他……
B.发病机制（基础性机制，最后补充）急性胰腺炎的4种活化酶
消化酶
结果
磷脂酶A2
胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死
激肽释放酶
休克和水肿
弹性蛋白酶
血栓形成和出血
脂肪酶
胰腺及周围组织脂肪坏死和液化
（二）病理
类型
大体
镜下
1.急性水肿型
胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死
间质水肿、充血、散在脂肪坏死和炎细胞
2.急性出血坏死型
胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区较大脂肪坏死灶——钙皂斑可并发假性囊肿、脓肿或瘘管
凝固性坏死淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死
血性腹水在胰酶的协助下渗至皮下，常可在两侧腹部或脐周出现Grey-Turner征或Cullen征——腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。
（三）主要并发症（全身8+局部6）
胰腺炎并发症
表现
全身
1.急性呼吸窘迫综合征
突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解
2.急性肾衰竭
少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高
3.心血管系统
心力衰竭、心包积液和心律失常
4.消化道出血
上：应激性溃疡或黏膜糜烂所致下：胰腺坏死穿透横结肠所致
5.胰性脑病
精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍
6.脓毒血症和真菌感染
脓毒血症与胰腺脓肿同时存在；真菌感染（抵抗力极低+大量长期使用抗生素）
7.高血糖
暂时性高血糖
8.慢性胰腺炎
局部并发症——6（顺序调整）
（1）急性胰周液体积聚
（2）胰腺坏死
（3）胰腺假性囊肿
（4）胰腺脓肿
（5）胰瘘、胰性胸、腹水
（6）左侧门静脉高压
（1）急性胰周液体积聚：
早期，胰腺内、胰周较多渗出液积聚，没有纤维隔；
约半数自行吸收。
（2）胰腺坏死：
单纯胰腺实质坏死——5%；
胰周脂肪坏死——20%；
以上二者都有——75%。
（3）胰腺假性囊肿
含有胰内瘘的渗出液积聚，常难以吸收，病程1个月左右，纤维组织增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊肿。
与真性囊肿的区别——由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮，囊内无菌生长，含有胰酶。
（4）胰腺脓肿：胰周积液、胰腺假性囊肿或胰腺坏死、感染，发展为脓肿。
（5）胰瘘，及胰性胸、腹水：
胰腺炎症致胰管破裂，胰液从胰管漏出。
①胰内瘘——难以吸收的胰腺假性囊肿，及胰性胸、腹水。
②胰外瘘——胰液经腹腔引流管或切口流出体表。
大量胰腺炎性渗出伴胰内瘘可导致胰性胸、腹水。
大量胰性胸水时——呼吸困难。
早期出现胸水——提示易发展为重症。
急性液体积聚、胰腺坏死、胰性腹水时，患者腹痛、腹胀明显，病情进展迅速时，可伴有休克及腹腔间隔室综合征。
（6）左侧门静脉高压：
胰腺坏死严重、大量渗出、假性囊肿压迫和迁延不愈之炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张。
（四）临床表现
1.腹痛——主要症状。
A.饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈；
B.多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
C.胆源性者腹痛——始发于右上腹，逐渐向左侧转移。
D.病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。
2.腹胀
是腹腔神经丛受刺激引起肠麻痹的结果。
早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。
腹膜后炎症越严重，腹胀越明显，腹腔积液时可加重腹胀，患者排便、排气停止。
腹腔内压增高可——腹腔间隔室综合征。
3.恶心、呕吐
早期即可出现，剧烈而频繁。
呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色。
呕吐后腹痛不缓解。胃肠出血时可有呕血和便血。
4.腹膜炎体征
轻症——压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。
重症——腹部压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹。肠鸣音减弱或消失，腹腔渗液量大者移动性浊音（+）。
5.发热
轻症——不发热或轻度发热。
合并胆道感染——寒战、高热。
胰腺坏死伴感染时——持续性高热。
6.*疸——若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管，可出现。
7.血钙降低时——手足抽搐。
8.休克——重症可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。
早期休克——低血容量所致；
后期——继发感染。
9.伴急性肺功能衰竭时，可有呼吸困难和发绀。
10.严重者——DIC表现+中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。
11.胰腺坏死伴感染时，可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。
①少数严重患者胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑——Grey-Turner征；
②若出现在脐周——Cullen征。
病情严重程度分级（提前讲）
急性胰腺炎分级
器官功能衰竭
其他表现
（1）轻症急性胰腺炎（MAP）
水肿性，占60%
无
上腹痛、恶心、呕吐，可有腹膜炎，但多局限于上腹部，体征较轻，经及时的液体治疗，通常在1～2周内恢复，病死率极低
（2）中度重症（MSAP）
30%
一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复）
伴有局部或全身并发症。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高
（3）重症（SAP）
10%
持续器官功能衰竭（超过48小时），且不能自行恢复，涉及呼吸、心血管系统和肾脏
（4）危重
器官衰竭＞48小时，伴感染性胰腺坏死
（五）辅助检查★★★★★
1.淀粉酶：
（1）血清（胰）淀粉酶：
A.起病后2～12小时开始升高，
B.24小时达高峰，
C.48小时开始下降，
D.持续3～5天。
超过正常值3倍以上可确诊。
两个问题：
Q1：淀粉酶增高=胰腺炎
答：错！
其他急腹症，如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可；
但不超过2倍。
Q2：淀粉酶越高=病情越重？
答：错误！——重症可正常或低于正常。
（2）尿淀粉酶：
升高较晚，
A.发病后12～14小时开始升高，
B.持续1～2周，下降缓慢。
水平可受患者尿量的影响，诊断价值不大。
（3）腹水及胸水淀粉酶：
明显增高。
2.血清脂肪酶
——对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。
A.起病24～72小时后开始上升，
B.持续7～10天。
3.生化——提示预后不良的2个指标。
①血糖升高：暂时性。
持久空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死
——预后不良（1）。
②低钙血症（＜2mmol/L）：重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜1.5mmol/L
——预后不良（2）。
4.影像学检查
CT扫描
最具诊断价值的影像学检查
不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。在胰腺弥漫性肿大的基础上出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死
MRI
与CT类似
超声
可发现胰腺肿大和胰周液体积聚
胰腺水肿时显示为均匀低回声；出现粗大的强回声提示有出血、坏死可能。如发现胆道结石、胆管扩张，胆源性胰腺炎可能性大；缺点——易受胃肠气体干扰，影响准确性
MRCP
能清晰显示胆管及胰管，对诊断胆道结石、胆胰管解剖异常等引起的胰腺炎有重要作用
腹部X线平片
间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”
排除其他急腹症，如内脏穿孔等；可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征；腹水
5.C反应蛋白（CRP）：
反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。
监测与评估急性胰腺炎的严重程度，胰腺坏死时明显升高。
6.血常规：
白细胞增多，中性粒细胞核左移。
（六）诊断与鉴别诊断
1.确定是否为急性胰腺炎
具备下列3条中任意2条：
①急性、持续中上腹痛；
②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；
③典型影像学改变。
应在患者就诊后48小时内明确。
2.寻找病因——核磁胰胆管成像寻找胰胆管疾病方面的病因。
3.鉴别诊断：
病史及查体
关键鉴别点
消化性溃疡急性穿孔
溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失
X线：膈下有游离气体
急性胆囊炎和胆石症
胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（＋）
血、尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊
心肌梗死
冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部
心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常
急性肠梗阻
腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型
腹部X线：液气平面
（七）非手术治疗
治疗的两大任务——A.寻找并去除病因；B.控制炎症
A.轻症急性胰腺炎（大多数）：
经3～5天积极治疗常可治愈，包括：
①禁食；
②胃肠减压；
③补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；
④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡！
问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？
回答：吗啡——Oddi括约肌痉挛！
——火上浇油！
⑤抗生素：
并非必要（化学性炎症）。
但我国急性胰腺炎常与胆道疾病有关，如为胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成内镜治疗，或在康复期间择期行胆囊切除术，避免今后复发；如合并感染，需用1～2种抗生素；
⑥抑酸：静脉给予H2RA或PPI。
B.重症胰腺炎——除上述，还包括：
1.内科治疗
（1）监护——转入重症监护病房（ICU）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱。
（2）维持水、电解质平衡，保持血容量；若有休克，给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。
（3）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）——防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。
（4）呼吸功能支持等器官支持治疗。
（5）抗菌药：常规使用，可预防胰腺坏死合并感染。应选用：
①对胰腺有较好渗透性的抗生素：
A.亚胺培南
B.喹诺酮类
C.联合抗厌氧菌药（甲硝唑）
②对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可。
（6）抑制胰液分泌：
生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽）。
（7）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。
机制
氟尿嘧啶
减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，抑制磷脂酶A2和胰蛋白酶
抑肽酶
对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽；还可抑制：蛋白酶、糜蛋白酶和血清素
加贝酯
抑制弹力纤维酶、血管舒缓素、蛋白酶、凝血酶原
2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）
非手术疗法——治疗和预防胰腺炎发展。
适用于：老年人不宜行手术者。
（八）手术治疗的适应证及手术方式
1.手术方式
——最常用：坏死组织清除+引流术。
可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
2.手术适应证：
①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；
②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；
③胆源性胰腺炎；
④不能排除其他急腹症；
⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；
⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
⑦胰腺间隔室综合征——即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能衰竭，经内科治疗无效。
对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；
经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。
各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：
①损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子——核因子-κB，其下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子α、白介素-1、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。
②胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因素可以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍。
实战演练
随堂测试
答案
1-5
CBECD
6-10
EEDDD
11-12
EB
『解析』
1.在中国，急性胰腺炎最常见的病因是
A.暴饮暴食
B.酗酒
C.胆道结石
D.胃肠炎
E.甲状旁腺功能亢进
『正确答案』C『答案解析』中国急性胰腺炎最常见的病因是胆道结石。
2.男性，40岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶U/L（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏次/分，最可能的诊断是
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
『正确答案』B『答案解析』根据血淀粉酶检查结果超过正常的3倍提示诊断为急性胰腺炎。
3.轻型急性胰腺炎治疗中，不是必需的措施
A.禁食
B.抑制胰腺分泌药物
C.维持水电解质平衡
D.对症治疗
E.用抗生素预防感染
『正确答案』E『答案解析』轻型急性胰腺炎治疗中，不必需的措施包括B和E。此题出题不是严谨。B选项用了也不错。但是E对于轻症胰腺炎是没有用的。
4.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是
A.血淀粉酶增高
B.血脂肪酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E.血镁降低
『正确答案』C。影像学是增强CT。『答案解析』对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是血钙降低。
5.关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是
A.发病2～12小时开始升高
B.血淀粉酶常超过正常值3倍
C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高
『正确答案』D『答案解析』急性胰腺炎时血淀粉酶值的高低与病变程度不成正比。
6.急性胰腺炎一般治疗原则不包括下列哪项
A.解痉止痛
B.抑制胰腺分泌
C.防治感染
D.水电解质平衡与支持治疗
E.尽早手术
『正确答案』E『答案解析』急性胰腺炎一般治疗原则以非手术治疗为主。
（7～8题共用题干）
女，38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，墨菲征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。
7.首先考虑的诊断是
A.急性胃炎
B.肠梗阻
C.消化性溃疡
D.泌尿系结石
E.急性胰腺炎
『正确答案』E『答案解析』上腹痛腰背部放射提示诊断为急性胰腺炎。
8.为明确诊断，首选下列哪种检查
A.尿常规
B.胃镜
C.血脂肪酶
D.血淀粉酶
E.X线钡餐检查
『正确答案』D『答案解析』明确诊断急性胰腺炎首选血淀粉酶。
（9～12题共用题干）
男性，43岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝-棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏次/分。
9.首先考虑
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
『正确答案』D『答案解析』腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝-棕色斑提示为Grey-Turner征，所以诊断为急性胰腺炎。
10.应首选下列哪种检查
A.血、尿常规
B.腹部B超检查
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.尿淀粉酶测定
『正确答案』D『答案解析』急性胰腺炎首选的检查是血清淀粉酶。
11.对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施
A.抗感染治疗下严密观察
B.ERCP检查
C.剖腹探查
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
『正确答案』E『答案解析』对诊断急性胰腺炎困难的进一步采取的是腹腔穿刺。
12.在诊断尚未确立之前，不应采用下列哪种治疗措施
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.营养支持
E.体液补充
『正确答案』B『答案解析』诊断尚未确定时不能应用止痛药。尤其是吗啡。
接下来——
1.胰腺癌
2.壶腹周围癌
第二节 胰腺癌与壶腹周围癌
大纲要求
（1）临床表现
（2）诊断
（3）治疗
一、胰腺癌
包括胰头癌（70%～80%）、胰体尾癌。男比女多见。
早期诊断困难，手术切除率低，预后较差。
（一）临床表现
最常见：腹痛、*疸、消瘦。
A.胰头癌——腹痛、*疸和上腹胀不适；
B.胰体尾癌——腹痛、上腹胀不适和腰背痛。
1.症状
（1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。
常位于中上腹深处，早期——因肿瘤压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、压力增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛。
中晚期——肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重，影响睡眠和饮食。
（2）*疸——胰头癌最主要的临床表现。胰体尾癌*疸少见。
呈进行性加重，癌肿距胆总管越近，*疸出现越早。
可伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
为什么胰头癌——*疸？
（3）消化道症状：
①胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振和消化不良。
②胰腺外分泌功能不全——腹泻。
③晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。
（4）消瘦，乏力，晚期——恶病质。
（5）其他：
◆低热，但一般无胆道感染。
◆新发糖尿病——早期征象；
◆血栓性静脉炎。
2.体征：
（1）早期（-）。
典型者可见消瘦、上腹压痛和*疸。
肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，较深，不活动。
（2）有*疸时，因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。
（3）Courvoisier征：
胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。
（4）晚期：
A.腹水；
B.锁骨上淋巴结肿大；
C.直肠指诊可触及盆腔转移癌。
3.辅助检查
（1）影像学检查：
1.CT
胰腺区动态薄层增强扫描及三维重建——首选的影像学检查；判定肿瘤是否侵犯大血管，进行术前可切除性评估。发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移
在胰头癌诊断中的价值
2.B超
显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm）。胰腺常显示不清。
3.内镜超声
优于普通B超，不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检
4.胃肠钡餐透视
十二指肠曲扩大，或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象
5.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）
直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检病理检查。可放置胆道内支架减*
胰头癌——ERCP造影
①主胰管末端呈鼠尾状截断；
②胆管、胰管均狭窄，呈“双管状”表现。
6.PTC（经皮经肝胆道造影）
用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。也可用于术前插管引流减*
7.MRCP（磁共振胆胰管造影）
显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度
8.选择性动脉造影
显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术
（2）实验室检查：
1）血液、尿、粪检查
A.血——血清总胆红素和结合胆红素升高；
B.尿——胆红素（+）。
C.粪便——灰白色，粪胆原减少或消失。
D.血碱性磷酸酶、转氨酶轻度升高。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。
E.血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。
2）肿瘤标记物检测
CA19-9的临床意义较大。CEA、CA也可升高。
从粪便、血液和胰液中检查突变的K-ras基因。
3）经皮细针穿刺细胞学检查
——阳性率80%左右。也可做C-Ki-ras基因监测。
（二）诊断
40岁以上有以下症状时应重视：
①持续性上腹不适，进餐后加重，伴食欲不振；
②不能解释的进行性消瘦；
③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；
⑤有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎、大量吸烟者。
（三）治疗——手术切除为主。
1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：
范围包括：胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结。
2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：
适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
3.胰体尾切除术——胰体尾部癌。
4.姑息性手术：高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除，或合并明显心肺功能障碍者。包括：
①胆肠吻合术；胃肠吻合术；
②减轻疼痛——内脏神经节周围注射无水乙醇，或行腹腔神经结节切除术。
5.辅助治疗：化疗、放疗、支持治疗。
二、壶腹周围癌
指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，包括：
①壶腹癌
②胆总管下端癌
③十二指肠腺癌
（一）临床表现
常见症状：*疸、消瘦和腹痛。
A.早期即可出现*疸，多呈进行性加重，陶土样粪便。
B.腹痛多于餐后出现。
与胰头癌易于混淆。
（二）诊断
特别强调：ERCP在对3种类型壶腹癌之间的鉴别有重要价值。
3种壶腹周围癌的鉴别
症状
ERCP
壶腹癌
*疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性
胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张
胆总管下端癌
*疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高
胆管不显影，胰管可显影
十二指肠腺癌
*疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血
十二指肠镜检可见十二指肠降段黏膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。
（三）治疗——Whipple手术或PPPD。
远期效果较好，5年生存率明显高于胰头癌。
实战演练
1.胰头癌最主要的临床表现
A.左上腹痛、夜间尤剧
B.进行性*疸
C.消瘦、贫血
D.肝和胆囊肿大、压痛
E.腹部肿块
2.患者男性，65岁，上腹部不适，食欲不振3个月。近一个月来，出现进行性加重的*疸，伴体重减轻。查体：于深吸气时可触及肿大的胆囊，无触痛。最可能的诊断是
A.病毒性肝炎
B.胆石症
C.胰头癌
D.慢性胰腺炎
E.肝癌
3.术前判断胰头癌是否侵入大血管的检查方法
A.内镜超声
B.腹腔血管造影
C.增强CT
D.B型超声
E.MRCP
4.男，36岁。皮肤*染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛、食欲差、乏力，10天前感皮肤瘙痒，大便呈陶土样。查体：消瘦，巩膜*染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大，血AFP5μg/L。最可能的诊断是
A.肝门部胆管癌
B.胆囊癌
C.胆总管下段癌
D.肝癌
E.胰头癌
A.胰头癌
B.胆管结石合并胆管炎
C.慢性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性胆囊炎
5.胆绞痛、发热、*疸
6.进行性*疸
随堂测试
答案
1-5
BCCAB
6
A
『解析』
1.胰头癌最主要的临床表现
A.左上腹痛、夜间尤剧
B.进行性*疸
C.消瘦、贫血
D.肝和胆囊肿大、压痛
E.腹部肿块
『参考答案』B『答案解析』胰头癌最主要的临床表现是进行性*疸。
2.患者男性，65岁，上腹部不适，食欲不振3个月。近一个月来，出现进行性加重的*疸，伴体重减轻。查体：于深吸气时可触及肿大的胆囊，无触痛。最可能的诊断是
A.病毒性肝炎
B.胆石症
C.胰头癌
D.慢性胰腺炎
E.肝癌
『参考答案』C——Courvoisier征。『答案解析』根据题干,患者上腹不适，体重减轻，肿大无触痛的胆囊，考虑为胰头癌。
3.术前判断胰头癌是否侵入大血管的检查方法
A.内镜超声
B.腹腔血管造影
C.增强CT
D.B型超声
E.MRCP
『参考答案』C『答案解析』术前判断胰头癌是否侵入大血管的检查方法是增强CT。
4.男，36岁。皮肤*染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛、食欲差、乏力，10天前感皮肤瘙痒，大便呈陶土样。查体：消瘦，巩膜*染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大，血AFP5μg/L。最可能的诊断是
A.肝门部胆管癌
B.胆囊癌
C.胆总管下段癌
D.肝癌
E.胰头癌
『参考答案』A『答案解析』患者进行性皮肤*染，上腹痛，大便陶土色，无胆囊肿大，综合考虑为肝门部胆管癌。
A.胰头癌
B.胆管结石合并胆管炎
C.慢性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性胆囊炎
5.胆绞痛、发热、*疸
6.进行性*疸
『参考答案』5.B 6.A『答案解析』胆绞痛、发热、*疸考虑为胆管结石合并胆管炎；进行性*疸考虑胰头癌。
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