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主题：小儿手术的麻醉前评估
开讲时间：年10月9日
课程内容：专家们围绕小儿患者生理解剖结构的特殊性、小儿困难气道的评估以及对于小儿专科手术麻醉前评估要点展开了详尽介绍及讨论，以便更加准确掌握小儿患者的术前情况，使小儿患者更加平稳安全的度过围术期，保障患儿安全。
专家介绍：
张建敏，首都医科医院麻醉科主任，硕士研究生导师。
王芳，首都医科医院麻醉科副主任。
赵欣，首都医科医院麻醉科。
金旭，首都医科大学附属医院麻醉科，硕士研究生导师。
潘守东，首都儿医院麻醉科副主任。
一．张建敏教授——小儿麻醉的特殊问题
“儿童并不是缩小版的成人。”小儿颈短，呼吸道相对狭窄，喉头漏斗状、位置较高，环状软骨为上呼吸道最狭窄的部位；新生儿只能通过增快心率来增加心排血量；小儿神经系统发育尚不健全，极易发生搐搦。小儿脑的生长爆发期在孕期最后3个月到生后3-4年，突触大量形成，短期内形成复杂的神经网络，在此期间手术可能出现神经毒性。小儿困难气道不易目测、仅依靠病史判断插管困难（如喉软骨软化、喉乳头状瘤(特别是声门下乳头状瘤）等等。
在小儿循环管理中，小儿补液至关重要，根据4-2-1法则或Berry补液指南进行补液。低浓度葡萄糖溶液替代5%葡萄糖溶液已成共识，除新生儿外，绝大多数不需要输入含糖溶液，低糖血症的高危患儿可以输注含糖溶液，输注1%葡萄糖液，可有效避免酸碱失衡，保持术中血糖稳定。
麻醉药物对儿童大脑发育的影响，目前大部分的证据都来自于实验研究，短时间单次麻醉的研究结果多为阴性，而反复多次麻醉的研究结果均为阳性。麻醉相关心跳骤停，急诊手术可增加3倍且与年龄成反比,新生儿及婴幼儿尤其高危、ASA分级3~5级发生率增加12倍。
二、王芳教授——小儿麻醉前检查评估的要点
“手术有大小，麻醉无大小”。王芳教授指出，麻醉前评估极其重要，包括患儿的承受能力、手术的复杂程度以及麻醉的风险性。儿童的承受能力弱于成人，早产儿以及婴儿就更弱。儿童合并症主要是以先天性疾病为主的，后天性的相对较少。比如说，约40%肛门畸形的患儿合并先天性心脏病。
我们术前访视在病例中主要了解什么？
主要是外科情况（疾病的诊断，手术的目的、部位、范围、难易程度、预计手术时间以及可能的出血情况）和内科情况（评估重要器官的总体状况，排除任何可能对麻醉过程中产生不利影响的因素，必要时请相关科室会诊）。此外，术前的检查（三大常规、凝血功能、生化检查、传染病检查、心电图、胸片、心脏超声等）也至关重要。
在访视过程中，呼吸道紧急事件是小儿麻醉中不良事件发生率和死亡率的主要原因，年龄越小氧储备能力越低，发生低氧血症的机率越高。
那么如何进行呼吸系统的访视？首先观察是否有特殊外貌（困难气道），观察患儿的呼吸频率、深度以及呼吸形式（呼吸道不通畅），观察有无咳嗽、咳痰、鼻塞（上呼吸道感染），然后询问父母近期是否有上呼吸道感染、睡觉是否张口呼吸、是否有打鼾等情况，询问是否有哮喘史、如有近期是否发作以及用药情况等。
该如何解读术前检查？
血常规是最常规的检查，健康儿童中约有2.5%~10%的结果异常，其中，最常见的为贫血。一般术前维持血红蛋白在8g/dl以上，以提高患儿对手术和麻
醉的耐受性。与内科相关的非急诊手术，应治疗后再行择期手术，避免不必要的输血。除中、重度贫血会影响预后，轻度贫血对麻醉方法的选择和手术日期可以忽略。
对于肝功能而言，一部分健康儿童，术前检查谷草、谷丙转氨酶轻度升高应结合病史判断，有可能近期上呼吸道感染或服用一些治疗药物引起，肥胖患儿可能存在脂肪肝，导致肝功异常和手术相关的疾病，例如胆总管囊肿、胆道闭锁、肝脏肿瘤等肝功会出现大幅度异常。
心肌酶中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）的改变比肌酸激酶（CK）改变更有意义，结合病史、心电图可以筛查出部分存在心肌损害的患儿，应请心内科评估后，决定是否延期，部分创伤、骨折患儿，CK均会升高。
多数胸片均会提示肺纹理增粗，在小儿无临床意义；点片状阴影提示肺炎，需要延期手术；胸片偶可提示严重的疾病，例如先心病、淋巴瘤等，要密切
