粒子链支架治疗如何选择剂量评价参数 [复制链接]

粒子链/支架治疗如何选择剂量评价参数

近距离治疗始于法国，I放射性粒子植入治疗始于美国，前列腺癌标准术式成形于丹麦，发展于美国，兴盛于中华。

我国目前将I放射性粒子植入应用于全身各部位实体肿瘤，取得了良好的疗效。特别是食管、胆管、门静脉、输尿管等部位肿瘤，我国专家首创的粒子链或粒子支架内放射治疗取得了良好的疗效，发表了高分SCI文章，更改了指南。

随着对粒子链/支架研究的深入，国内专家发现，用D90（90%靶体积所接受的最小剂量）这个参数评价链/支架的剂量有一定困难，因为粒子并非分布在肿瘤内部，而是分布在肿瘤的一侧，剂量在肿瘤内的分布是从靠近粒子到远离粒子的方向迅速跌落。其剂量跌落跟距离的平方成反比，也就是符合平方反比定律。

上图可见，距离粒子5mm点剂量与2mm点相比从cGy迅速跌落为cGy。

上图为单颗粒子曝光胶片显示的实际剂量分布，有治疗作用的剂量主要集中在距离粒子5mm范围内。黄色区域以外剂量极低。

由于此特性，粒子链/支架治疗如果用D90评估会有明显剂量误差，主要是由肿瘤内剂量迅速跌落引起。D90评估疗效会让高剂量区的剂量弥补低剂量区，从而导致评价疗效不准确，最容易导致远离粒子的肿瘤复发，靠近粒子的位置出现瘘等并发症。

但是如果不用D90评价疗效，又用什么参数呢？为此我专门查阅了哈佛医学院DEVLIN教授的著作brachytherapy。

在这本书中，我惊喜的发现，在美国，好多近距离治疗是不用D90来评价疗效的。

首先我们看看皮肤癌的近距离治疗。我们先看下图：

这是一个面部皮肤癌的患者，做的后装治疗，这个患者如果要是计算D90将会是不可能完成的任务。因此医生评价的是%处方剂量等剂量线的深度，即让靶区内，处方剂量等剂量线（黄色）适形的分布在皮下3mm的位置。

除了皮肤等浅表肿瘤，他们也做食管的近距离治疗。请看下图：

大家看着是不是优点眼熟啊，因为国内有很多专家都在做食管的粒子链/支架治疗。这个案例中，他们评价的也不是D90，而是让处方剂量等剂量线到达1cm深度处。

还有血管的近距离治疗，我们再来看看：

先将狭窄血管用球囊扩张

然后在血管内植入空源粒子链，做X光片验证位置，然后做剂量计算。

从相关文献中，我们可以看到，他们评价的是距离粒子链2mm的剂量。

由以上案例可知，除了评价D90我们完全可以评价距离粒子链或者距离管道内壁一定距离的点的剂量，用以预测疗效和并发症。

这里有个关键的问题，就是不同肿瘤，我们所评价的点到粒子的距离应该有所不同。这个需要我国专家深入研究。

我曾经问过DEVLIN教授，为什么皮肤癌要评价皮下3mm深度处剂量。他说，以前他们评价的是皮下5mm，但是并发症比较严重。改成3mm后，并发症发生率明显降低。因此食管、气管、门静脉、输尿管用I粒子治疗，需要评价的深度需要进一步研究。同样的肿瘤，用I、Pd或者Ir，其深度也是不同的。这里边涉及到不同射线的穿透能力和放射生物学效应。

早就想写这篇文章，一致没有时间，终于在此次休年假的时候空闲下来，再次读读以前看过的书、温习一下学过的知识。一个人静静的学习，想到了孔子那句话，学而时习之，不亦说乎？长这么大，从来没有想今天这样，对这句名言有如此的感悟。写到结尾，我确实感觉很充实，很快乐。