吕蕴琦教授老年患者消化内镜镇静思考 [复制链接]

依据世界卫生组织（WHO）标准，65岁以上人群为老年人，老年患者也是临床麻醉实践经常遇到的人群。由统计数据可知，年，中国老年人口总数为1.27亿；年，总数攀升至2.41亿；预计到年，中国老年人口总数将达到4.87亿，占据总人口比例约30%。如何做好老年人的麻醉管理，保证他们的围术期安全，是每个麻醉科医生需要思考的问题。

老年人群的心血管循环系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统、消化系统等功能有别于成年人。

老年人合并疾病较多，心血管系统和植物神经系统常见问题有：心肌纤维化、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少，心输出量（CO）、每搏量（SV）、射血分数（EF）等均减少；动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高；静脉弹性降低，顺应性下降，容量相对不足；冠状动脉粥样硬化，心肌供血不足；动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心脏的功能减退；窦房结功能减退。

呼吸系统疾病包括：喉反射减弱，咽壁肌活动迟钝，易发生异物误吸；上呼吸道肌肉力量降低，睡眠中易发生上呼吸道梗阻；解剖和生理死腔增加，肺泡通气量减少，易发生低氧和二氧化碳蓄积；肺活量减少，残气量增加；第1秒用力呼吸容积（FEV1）下降；胸肺顺应性下降，肺泡有效气体交换面积减少，通气/血流比值失调，肺弥散功能下降，动脉血氧分压（PaO2）降低；对高碳酸血症的通气反应降低。

神经系统变化包括：脑平均重量减少15%～50%；神经元缩小，密度减少30%；脑血流下降10%～20%，脑灌注减少，脑氧代谢下降；神经递质受体减少；精神神经系统功能减退。

其他功能改变有：肾脏重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾功能减退；肝脏重量减少，肝血流相对减少；血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高；体温调节功能减退，易发生高热或低温。

年发表在GastrointestEndoscopyClinNAm、题为“消化内镜镇静相关并发症”的文章告诉我们：年龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉类型、是否住院、受教育水平、氧气支持、心肺功能、肥胖等都是危险因素。

循环系统、呼吸系统、肝肾内分泌系统和神经系统伴有与年龄相关的生理变化，老年患者的术前评估需要确定患者是否存在与镇静相关的并发症风险因素，有研究表明，老年患者接受镇静引起的动脉性低血压、低氧血症、心律失常和误吸的风险高于年轻患者。

以医院为例，接受无痛胃肠镜诊疗的老年患者需要前往无痛胃肠镜评估区接受麻醉前评估，评估内容包括气道评估、心肺功能评估、神经系统评估、胃肠道功能评估、镇静麻醉史、药物过敏史和术前禁食禁饮时间。

麻醉科医生应结合术前评估和风险预测，制定术中监测管理的指标。表1为年刊登在MahmudNGastrointestEndoscopy的文章，汇总ASA和美国消化内镜学会（ASGE）推荐的术中监测指标。

表1消化内镜监测指标汇总

我们再来看看中国专家们的意见。《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见》推荐，镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括心电图、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括面罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

鼻导管吸氧可以降低胃镜检查过程中低氧血症的发生率。已经证明与空气相比，接受治疗的患者在各种环境下镇静，给氧可以降低低氧的发生。麻醉诱导和气管插管前的预充氧是一种被广泛接受的操作，旨在增加体内的氧气储备，从而延缓呼吸暂停期间动脉血红蛋白饱和度降低的发生。由于通气和插管困难是不可预测的，所以所有患者都需要进行预充氧。

一项于年发表在GastrointestEndosc的研究，比较了呼气末二氧化碳分压与脉搏血氧饱和度监测的作用，结论为呼气末二氧化碳分压监测到54例呼吸系统不良事件，脉搏血氧饱和度仅监测到50%的呼吸系统不良事件，且延迟46秒。在一项于年发表在AmJGastroenterol的研究中，研究者在丙泊酚镇静的结肠镜检查中发现，呼气末二氧化碳分压监测可降低脉搏血氧饱和度下降和低氧血症的发生率。综上可知，呼气末二氧化碳分压监测具有一定的必要性。

消化内镜镇静管理中是否需要镇静深度监测？Andrew等人发表在GastrointestEndosc的研究提示，在消化内镜镇静管理中，脑电双频指数（BIS）监测与OAA/S镇静评分量表存在时间相关性，为内镜下镇静提供了客观的测量方法，该项观察性研究表明，BIS水平接近于82对应足够的镇静水平。一项于年发表在InternationalJournalofNursingStudies的荟萃分析对低氧血症发生率、低血压发生率、术后恢复时间、丙泊酚用量进行分析并得出结论，麻醉镇静深度监测可有效减少镇静药物剂量、降低血流动力学并发症，以及缩短患者的康复时间。

鼻咽通气道、口咽通气道、胃镜喉罩、气管导管等都是消化内镜常用的气道管理工具。一项于年发表在BrJAnesthesia的前瞻性观察性研究就在上消化道内镜诊疗患者中观察了胃镜喉罩的效果，研究结果也确实证实了胃镜喉罩在上消化道内镜诊疗中的有效性和安全性。

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》年版强调：老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节能力减弱，对麻醉和手术应激适应能力下降，不易维持血流动力学平稳；老年患者血压下降是由于全身血容量降低，心功能减退，以及血管张力在麻醉状态下的易丧失性；丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老年人较年轻人更易发生低血压，且持续时间更长；老年患者围术期血压应维持在术前平静状态的-20%～+20%之间；对于术前合并中、重度脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在静息状态+20%以内。

围术期低血压的危害众所周知，围术期低血压可增加术后30天死亡率，而高血压则与术后30天死亡率无关联性。镇静药物选择是否会对低血压造成影响？年，中国学者XiangZhou等人在无痛胃镜中比较了依托咪酯复合丙泊酚镇静与丙泊酚单独镇静的效果，并得出依托咪酯复合丙泊酚镇静组患者低血压和低氧血症发生率低于单独丙泊酚镇静组的结论。

目前结肠镜诊疗前多采用聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备，相关指南警告不要在老年患者中使用磷酸钠制剂；肠道准备及术前禁食禁饮时间可导致患者出现低血容量、电解质失调等问题；无论肠道准备类型如何，年龄已被证明是结肠准备不良的一个独立危险因素。

老年患者血管内容量减少，动脉血管硬化，以及静脉系统的调节能力减弱，降低了血管系统对容量的调节能力；患者在服用导泻药物后短时间内排便次数明显增多，水和电解质大量丢失造成脱水、低血容量、电解质紊乱等问题；术前禁食、高渗性肠内准备、正压通气等因素都有助于降低有效循环血容量；物容易导致容量血管张力丧失、回心血量下降、心脏前负荷降低伴发低血压。

老年患者的术后管理同样不容忽视，血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、神志状态，以及恶心呕吐等并发症，都是术后观察指标。

术后恶心呕吐（PONV）高危因素如表2，年，AnesthesiaAnalgesia刊登的PONV防治共识指南推荐的预防药物详见表3。

表2PONV高危因素

表3PONV常用预防药物

参照镇静/麻醉后离院评分量表（表4），评分＞9分者可由亲友陪同离院，如为住院患者，则按麻醉恢复后患者进行常规管理。

表4镇静/麻醉后离院评分量表

超声胃镜探头需要向检查部位注入较多水，增加了镇静/麻醉患者呛咳、误吸的风险，麻醉科医生应重点