摘要
肝移植作为各种类型不可逆急、慢性肝病的有效治疗手段，已被广泛接受。经过几十年稳步持续的发展，肝移植技术逐渐成熟和稳定。目前，我国各大移植中心均能完成各项肝移植技术，但存在发展不平衡、技术参差不齐等情况。为进一步规范我国成人肝移植术操作，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对供肝修整、病肝切除、供肝植入以及再次肝移植技术规范化操作，制订《中国肝移植术操作规范（版）》。
肝移植；供肝修整；病肝切除；供肝植入；再次肝移植；经典肝移植；背驮式肝移植
01
供肝修整
供肝切取后转运至手术室需进一步修整。将供肝放入特制修剪台的双层无菌槽中，2层之间放满无菌冰屑和水，保证整个修肝过程中温度始终在4℃左右。供肝始终浸泡在4℃左右的UW液中，可减轻复温引起的热缺血损伤。
1.1供肝再次评估
（1）再次肉眼观察供肝的大小及质地，因为在供肝获取的环境中可能由于灯光因素影响对供肝质量的判断；（2）判定脂肪肝程度，必要时行快速病理检查；（3）检查灌注管道，有无错插或插管不到位的情况；（4）检查血管有无变异及损伤，评估损伤程度及重建难度。
1.2供肝修整步骤
1.2.1第一肝门
（1）找到胆总管，向上分离至胃十二指肠动脉水平处，避免损伤右侧的迷走肝右动脉。
（2）修肝时首先确认肝动脉有无变异。从剖开的腹主动脉内膜面辨认肠系膜上动脉和腹腔干的开口。自根部向远侧游离肠系膜上动脉3～4cm，确认肠系膜上动脉是否发出变异的肝总动脉、肝右动脉或副肝右动脉等，若有则注意保护，不要过度分离。自根部向远侧游离腹腔干，确认胃左动脉发出部位及其是否发出变异的肝左动脉或副肝左动脉，若有则应将胃左动脉游离至肝左动脉的分支处。确认脾动脉发出部位后，再向远侧游离3～4cm后剪断，多保留的脾动脉以备动脉吻合或成形。游离肝总动脉，确认胃十二指肠动脉发出部位后，远离分叉处切断，在分离胃右动脉发出的部位后将其结扎、切断。一般在分离出胃十二指肠动脉后即不再继续解剖肝固有动脉，防止损伤胆道血供。解剖动脉时不要过度牵拉以免损伤动脉内膜。
（3）游离门静脉，沿肠系膜上静脉向上剪开胰头分离门静脉，注意结扎其细小分支并保留足够的门静脉长度。分离并结扎门静脉周围结缔组织至门静脉左、右分支下方1～2cm处。不要向肝门深处过多分离，以免损伤尾状叶的门静脉分支等。修剪肝门部和胆总管时不要过多分离，以免影响胆道血供。
1.2.2下腔静脉
包括肝上、肝下下腔静脉的游离和修整，主要目的是游离出可以供吻合的管道以及结扎周围可能的出血点。游离肝下下腔静脉，分离右肾上腺静脉并双重结扎；分离腔静脉后壁软组织；在左、右三角韧带的根部结扎膈静脉；剪除肝上下腔静脉周围多余膈肌组织。
沿左、右三角韧带剪除膈肌，结扎肝胃韧带、肝圆韧带，剪除肾上腺和多余组织。结扎胆囊底部。如有动脉血管损伤或变异，需逐一重建血管，具体方式视损伤程度及变异情况而定。髂血管修整备用。
1.3供肝修整注意事项
（1）修整过程中避免出现损伤；（2）如有迷走肝左动脉自胃左动脉发出，需保留胃左动脉，根据术中情况决定吻合方式；（3）修整完毕后测试血管完整性；（4）用胆道探条探查胆道；（5）修整后再次评估供肝，留取供肝组织行病理评估，再次检查血管情况。
02
供肝植入术
按供肝植入部位不同，可分为原位肝移植和异位肝移植。由于原位肝移植更符合人体的解剖生理特征，因此目前临床肝移植基本采用该术式。原位肝移植按照供肝肝静脉与受者下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为了解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又出现了活体肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植以及辅助性肝移植。
原位肝移植主要分为病肝切除及供肝植入两个步骤。
2.1病肝切除
病肝切除是肝移植的关键步骤。尤其对于一些严重肝硬化、门静脉血栓、广泛血管侧支形成、多次手术或再次移植的受者，病肝切除难度较大，需仔细分离止血，防止发生不可控制的大量失血。通常采用双肋缘下“人”字形切口，使用多功能或悬吊式拉钩以保证术野显露良好。入腹后首先探查腹腔，肝癌等肿瘤受者要注意有无肝外转移，肝硬化大量腹水的受者首先用吸引器吸除腹水，并注意有无腹水感染。如腹水存在明显感染，需行病原体培养加药敏试验，并应用大量等渗NaCl溶液冲洗腹腔。经典肝移植与背驮式肝移植的病肝切除方法略有不同。
2.1.1经典肝移植病肝切除
切断肝周韧带，然后依次解剖第一肝门、第二肝门和下腔静脉。第一肝门的解剖应尽可能紧靠肝脏，胆道离断应在胆囊管水平之上，相当于左、右肝管分叉处。注意不要过多剥离胆管周围组织，保证胆管血供良好。沿肝固有动脉向上解剖肝动脉，游离出肝左、右动脉并逐一切断。为确保受者肝动脉与供肝动脉直径匹配，通常需要向下方分离出肝总动脉1~2cm，并离断胃十二指肠动脉。动脉和胆管后方稍加分离即可见门静脉，将门静脉从周围淋巴结缔组织中分离出来。门静脉应分离足够长度，上方贴近肝门部，下方贴近胰腺上缘。如存在门静脉血栓，为方便取栓，可进一步向下分离门静脉主干至脾静脉汇合处。注意充分去除周围淋巴结缔组织，以便于吻合。此时为减少无肝期时间，可暂时不离断门静脉，继续解剖第二肝门。
第二肝门处的3支肝静脉不需解剖和分离，只需充分游离肝上下腔静脉即可。注意从膈肌汇入腔静脉的膈静脉，应仔细分离，逐一结扎切断，并分离包绕在腔静脉周围的膈肌组织，显露出足够长度的肝上下腔静脉以供吻合。经典肝移植不需要解剖第三肝门，而需充分游离肝后下腔静脉后壁。需注意严重肝硬化受者肝后下腔静脉后方会有明显曲张的血管，应仔细分离缝扎，避免出血。肝下下腔静脉的分离相对容易，一般分离至肾静脉水平之上即可。要注意此处有后方汇入下腔静脉的小静脉，应妥善结扎。一些终末期肝病受者，由于门静脉高压，肝下下腔静脉表面的腹膜有大量侧支血管，需仔细处理这些血管。
肝脏游离完毕，在病肝切除前应尽量对创面及膈肌进行妥善止血，从而给麻醉医师充足的时间补充容量、纠正内环境紊乱以及维持血压稳定，这对于严重肝硬化、分离病肝时出血较多的受者尤为重要。在供肝完全修整好后阻断门静脉，在贴近肝门实质处予以离断，需要转流的受者此时可使用门静脉内置管转流。同时阻断肝上、肝下下腔静脉，在贴近肝实质处离断腔静脉，移除病肝以及后方附着的腔静脉。再次检查创面有无明显出血。修整血管断端以备吻合。
需要注意的是，转流技术具有解决门静脉和下腔静脉淤血、减少由于门静脉压力过高引起的渗血等优点，但同时也存在操作技术复杂、全身肝素化带来的凝血功能障碍等缺点。近年来，由于肝移植技术的迅速发展，吻合速度加快，无肝期明显缩短，目前绝大部分肝移植已不采用该技术。
2.1.2背驮式肝移植病肝切除
背驮式肝移植分离肝周韧带及第一肝门的方法与经典肝移植完全相同。不同之处在于背驮式肝移植不离断肝后下腔静脉，而需要解剖第三肝门。首先充分暴露肝下下腔静脉前壁，由此向上分离肝实质后方与下腔静脉之间的间隙。第三肝门由很多细小的肝短静脉从肝实质汇入下腔静脉，应逐一结扎、切断。有时会有粗大的肝右后下静脉，用于回流肝右后叶及部分尾叶的血流，应仔细分离该静脉，避免从静脉壁中穿过而造成大出血，下腔静脉侧用4-0prolene线缝扎。向上继续分离时需切断腔静脉韧带。有时会有小的肝静脉分支通过这条韧带，如果该韧带较厚，有血管的可能性较大，可钳夹离断后再用4-0prolene线缝扎；如果仅薄薄一层，可尝试直接电刀离断。继续依次分离肝右、中、左静脉，注意肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者约占40%。通常先离断缝合肝右静脉，然后离断门静脉，最后离断缝合肝左静脉，完成病肝切除。
2.2供肝植入
供肝修整完毕后，病肝切除完成即可植入供肝。无肝期开始后，乙型肝炎肝移植受者应输注乙型肝炎免疫球蛋白。同时注意补充血容量，维持血压。
2.2.1经典肝移植供肝植入
供肝肝上下腔静脉与受者肝上下腔静脉用3-0prolene线端端吻合。注意血管外翻连续缝合，保证内面光滑。肝上下腔静脉缝合完毕后，供肝肝下下腔静脉与受者肝下下腔静脉用4-0prolene线端端吻合。在前壁闭合前使用mL4℃含5%白蛋白的等渗NaCl溶液灌洗供肝，将肝内残留保存液灌洗干净，并排空下腔静脉内空气。
供肝门静脉与受者门静脉用6-0prolene线端端吻合。适当修剪门静脉，避免因过长引起扭曲、过短导致张力性狭窄。缝合结束时先不要打结，以阻断钳阻断吻合口以上供肝门静脉，开放受者门静脉，放出~mL血液。开放血流前复查血钾，如果偏高要尽快处理，防止血流开放后心跳骤停。依次开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉，再迅速用温热等渗NaCl溶液冲洗肝脏，帮助复温。如肝内有血液淤滞，术者可轻轻按摩肝脏，促进其血液循环恢复。如果供肝功能良好，植入后灌注数分钟内即可见胆汁流出。
检查无明显活动性出血后开始动脉重建。肝动脉吻合至关重要，必须保证肝动脉吻合口通畅，避免动脉血管内膜损伤。通常采用供肝肝总动脉与受者肝总动脉和胃十二指肠动脉修剪的喇叭口做端端吻合。直径3mm的动脉可采用连续缝合，3mm则在显微镜下间断缝合。注意供、受者肝动脉有无变异，特别是供肝存在单独从肠系膜上动脉发出的肝右动脉，需要单独重建，切勿遗漏。当受者肝动脉过于纤细或存在严重动脉硬化等情况，无法用于重建时，可应用备用血管与受者腹主动脉或脾动脉搭桥重建。血管吻合完毕后，用术中超声检查肝脏左右两侧肝动脉、门静脉和肝静脉是否通畅，如有问题应及时寻找原因并妥善处理。
如果供、受者胆管质量良好，在胆道重建时一般采用端端吻合。供肝胆管尽量修剪至胆囊管汇合口以上血供丰富的部位。注意供肝胆管旁不要残留胰腺组织，有明显肿大的淋巴结也应清除掉。受者胆管一般血供良好，仅修剪掉边缘明显缺血的部位即可。胆管吻合不能有张力，在吻合前取出肝后的纱布，松开拉钩，保持肝脏自然位置。用6-0可吸收线缝合，后壁连续缝合，前壁间断缝合。通常不需放置T管，如果吻合张力过大、受者胆管有病变或毁损，可考虑行胆总管空肠吻合。如需放置T管，则多在吻合口上方肝总管内引出（距吻合口1～1.5cm），短臂向下超过吻合口以利支撑。充分止血，分别于右膈下、左肝下和网膜孔放置引流管，逐层关腹。
2.2.2背驮式肝移植供肝植入
背驮式肝移植门静脉、肝动脉和胆管吻合与经典肝移植相同，区别在于肝静脉（流出道）的吻合方式目前多采用改良背驮式。以大阻断钳部分阻断受者下腔静脉前侧壁，在其前壁剪开，直径与供肝肝上下腔静脉相仿，与供肝肝上下腔静脉用4-0prolene线端侧吻合。采用连续缝合，先缝右侧再缝左侧，尽量外翻缝合。供肝肝上下腔静脉不要保留过长，以免造成扭曲，影响流出道通畅。如果供肝肝右静脉与肝中、肝左静脉的共干分隔太浅，在修肝时可以将此分隔横向向肝内适当切开，纵向缝合血管内膜，以保证流出道通畅。流出道重建完毕后，使用mL4℃含5%白蛋白的等渗NaCl溶液灌洗供肝，将肝内残留保存液灌洗干净。然后将供肝肝下下腔静脉妥善结扎，继续吻合门静脉。吻合完毕后，先开放供肝肝上下腔静脉，然后开放门静脉。
背驮式肝移植的优点是在手术过程中只需部分阻断下腔静脉，对受者血流动力学影响较小，有利于维护肾脏及心肺功能。但如果肝静脉吻合口设计不好，容易造成流出道狭窄，引起肝脏肿胀淤血，影响术后恢复。
目前较统一的观点是，经典肝移植与背驮式肝移植不存在孰优孰劣，而是针对受者个体选择何种术式更佳。根据移植中心及移植外科医师所擅长的术式及相应的配套设备、供肝情况、受者原发病和相应的解剖情况，因人而异选择比较适宜的移植术式。例如对于靠近下腔静脉的肝癌肝移植受者，为确保肝癌根治，应选用经典术式；对于大体积供肝应选用经典术式；对于术前肾脏和心肺功能差的肝硬化受者，应采用背驮术式。
03
再次肝移植
再次肝移植与初次肝移植相比，不仅手术难度大、死亡率高、移植物和受者生存率低，且住院时间长、治疗费用高。儿童再次肝移植生存率优于成人，但低于儿童初次肝移植。然而，再次肝移植是移植肝失功的唯一挽救手段。为了更好地利用稀缺的供肝资源，提高受者再次肝移植生存率，多个移植中心提出了纳入供、受者参数的风险预测模型。这些模型有助于剔除不能从再次肝移植获益的高危受者，使再次肝移植受者及移植物生存率显著提高。
3.1再次肝移植适应证
根据再次肝移植距前次肝移植间隔时间的长短，分为早期适应证和晚期适应证，通常以前次肝移植后30d为界（目前尚无统一标准）。早期适应证主要包括原发性移植物无功能（primarygraftnonfunction，PNF）和血管并发症（如肝动脉或门静脉血栓形成），分别占20%~30%、15%~20%。晚期适应证包括慢性排斥反应、原发病复发、胆道并发症、血管并发症、继发于肝动脉栓塞的缺血性胆管病以及新发自身免疫性肝炎等。
3.2再次移植的手术时机
多数再次肝移植发生在前次肝移植后相对较短的时间内。美国一项研究表明，有25%的再次肝移植发生在前次肝移植后2周内。最近西班牙一组病例数据显示，12.2%的再次肝移植发生在前次肝移植后3d内，34.7%发生在前次肝移植后4~30d内，18.4%发生在前次肝移植后1个月至1年内。回顾性分析显示，再次肝移植与前次肝移植间隔时间的长短对预后有显著影响，间隔3~7d的受者术后1年生存率高于间隔7~30d者。分析其原因，间隔7~30d的受者肝移植原因多为PNF或血管并发症，本应在更早时间段内行再次肝移植，但是由于未匹配到新供肝或医师没有及早认识到再次肝移植的必要性而错过最佳手术时机。另外，间隔数周后再次肝移植会面临最为严重的腹腔炎性致密粘连，增加手术难度。所以，应尽早正确判断病情转归，在受者全身情况尚好时行再次肝移植。如病情允许，尽可能避开术后数周内腹腔炎性粘连及水肿的急性期进行再次手术。
3.3再次肝移植的风险预测模型
相比初次肝移植，再次肝移植的效果普遍较差，并且占用了供器官资源，减少了等待队列中初次移植受者的手术机会。对于潜在的再次肝移植受者，在等待手术期间应进行连续的病情评估，科学地筛选出能从再次肝移植获益的受者，公平、合理地分配供肝资源。为此，国内外一些移植中心提出了根据供、受者参数判断预后的评分系统，用于量化再次肝移植受者的预后，对再次肝移植的决策颇有帮助。近年来，再次肝移植与初次肝移植术后生存率的差距不断缩小，风险预测模型起到了重要作用。
3.4再次肝移植的技术难度
再次肝移植的时机，尤其是与前次肝移植的间隔时间，是影响手术复杂性和技术难度的重要因素。（1）前次肝移植后数天再次移植，病肝切除过程往往比第一次简单，因为病肝已经游离而且门静脉高压得到缓解。（2）前次肝移植1个月后的再次肝移植会有很大技术难度，腹腔致密粘连和水肿、重要脉管结构扭转、疤痕形成、层次辨认不清、粘连带内新生血管及患者门静脉高压重现都可造成病肝切除过程中大出血，增加死亡率。（3）再次肝移植脉管重建时选择余地小，组织质地、脉管长度和受者段血流情况决定了较前次手术更复杂、困难的重建方式，经常需要用到显微吻合、血管搭桥和胆肠吻合技术。
3.5再次肝移植的操作策略
全面评估受者对再次肝移植的耐受性和预后，权衡风险与获益。（1）危重患者（终末期肝病模型评分＞25分、气管插管、肾功能不全或高龄等）、已行再次移植的受者、前次移植后8~30d内需要再次移植以及脉管内广泛血栓血管条件差的受者，行再次移植后早期死亡率高，手术需慎重。（2）仔细复习前次移植手术记录，对照影像资料明确术式和各脉管吻合位置及方式。（3）分离粘连时注意避免空腔脏器损伤，如有损伤应妥善修补。（4）分离粘连应耐心细致，边分离边止血，避免长时间大面积渗血，如渗血难以控制并已影响循环稳定，应适时终止手术。（5）静脉转流可降低门静脉系统压力，减少失血和输血。（6）当第一肝门致密疤痕或曲张血管影响解剖的安全性时，可阻断第一肝门并整块高位横断，切除病肝后再解剖出各脉管结构作吻合。（7）如果前次肝移植采用背驮式，再次移植时病肝切除较容易。再次肝移植可采用经典或背驮式肝移植，如采用经典肝移植需保留原腔静脉吻合口以保证有足够血管长度行再次吻合；同样，离断门静脉时也尽量靠近肝脏，保证足够长度的血管用于吻合。（8）尽量切除原移植物的肝动脉，因为再次移植后原移植物动脉易形成血栓或破裂。注意保留好供者髂动脉备用。如果受者端肝动脉条件差，供者肝动脉可能需要与腹腔干上方或肾动脉下方的腹主动脉吻合，后者通常需要应用供者髂动脉搭桥。（9）胆道重建避免使用原移植物胆管，建议行胆肠吻合，确保吻合口无张力。如前次肝移植已行胆肠吻合，需切除空肠盲端至胆肠吻合口段的肠管，重新行胆肠吻合。但有回顾性研究显示，再次肝移植行胆肠吻合与胆管端端吻合的胆道并发症发生率并无显著差异。（10）再次移植时尽量避免使用劈离供肝、年龄＞60岁或心脏停搏的供者供肝，供、受者手术组信息沟通及时，尽量缩短供肝冷缺血时间。（11）手术团队需要有丰富经验，熟练掌握各种肝移植术式及脉管重建技术，需要强大的麻醉团队保障。
参考文献（略）
通信作者
陈知水（华中科技大学同医院）；陶开山（医院）；夏强（上海交通大医院）
执笔丨主审专家
执笔：陶开山（医院）；陈栋（华中科技大学同医院）；杨诏旭（医院）；李霄（医院）；童颖（上海交通大医院）
主审专家：郑树森（浙江大医院）；张水军（医院）；徐骁（浙江大医院）
审稿专家（按姓氏拼音排序）
陈知水（华中科技大学同医院）；窦剑（医院）；窦科峰（医院）；傅志仁（医院）；黄建钊（医院）；霍枫（医院）；景鸿恩（医院）；郎韧（首都医科医院）；李波（医院）；李立（医院）；李宁（首都医科医院）；李齐根（医院）；李启勇（树兰（杭州）医院）；李玉民（医院）；卢实春（医院第一医学中心）；吕国悦（医院）；明英姿（医院）；彭志海（医院）；齐海智（医院）；王正昕（医院）；温浩（新疆医院）；夏强（上海交通大医院）；杨家印（医院）；叶啟发（医院）；臧运金（医院）；张峰（南京医院）；张雷达（医院）；郑虹（医院）；朱继业（医院）
引用格式
中华医学会器官移植学分会.中国肝移植术操作规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,13(3):-.
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