北京医院治疗皮肤病 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171978.html影像时间
病例展示
患者，男，54岁，肝区不适来院检查。影像表现：CT示肝右叶下段一不规则团块状异常密度影，，边界不清，邻近肝包膜皱缩，病灶内密度不均，平扫以稍低密度为著，内见斑点状及颗粒状致密影，增强扫描动脉期不均匀强化，静脉期及延迟期病灶边缘呈环形延迟强化，内见小斑片状未强化区；MRI示肝右叶下段一突出肝轮廓外的结节状异常信号影，邻近肝包膜皱缩，T1WI像呈不均匀等低信号，T2压脂像呈不均匀稍高信号，增强扫描呈不均匀环形延迟强化，DWI呈不均匀高信号。病理结果：结合HE形态及免疫组化结果，符合肝内胆管细胞癌；免疫组化：异型腺体CKpan+，CK19+，CK7+，CK20-，CD34血管+，AFP-，Glypican-3-，Hep-1-，Ki-67约40%+，TTF-1-。
肝内胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）是第二大常见的原发性肝肿瘤，约占原发性肝癌的10%-15%；在世界范围的大多数地区，ICC的发生率随着年龄的增长而增加，大多数发病年龄在55-75岁之间，ICC在男性的患病风险略高于女性。根据临床研究显示该病症的发生与胆管结石有着很高的关联度，大多数相关研究者均认为胆管受结石长时间影响会引发炎症、感染等病变，进而激活细胞癌变进程，产生肿瘤病灶，另外胆管原发性炎症、寄生虫感染等也会使肝内胆管细胞癌发病率大幅提升。
临床表现
早期患者症状表现不典型，且潜伏期较长，因此诊断难度较高，极容易延误最佳治疗时间，影响预后；到了晚期，患者可能出现体重减低，全身乏力，腹部不适，黄疸，肝肿大或者明显的腹部肿块。
病理生理
大体病理形态分为三种类型，即肿块型、浸润型及腔内生长型。镜下主要特点是聚集的肿瘤细胞存在于肿块的边缘，大量的纤维间质位于肿块中心。
影像表现
肿块型：病灶多为类圆形或不规则形低密度肿块，边缘不清。增强后边缘不规则，反映肿瘤多无包膜的病理特征；周围可伴有或不伴有扩张的小胆管。本例患者表现为肿块型。平扫肝左叶见不均匀低密度肿块影，周围胆管明显扩张，增强动脉期周边不均匀强化，瘤体内轻度不规则强化，门脉期向中心条片状填充式强化，瘤体内仍可见无强化区，延迟期向持续填充式强化，瘤体内仍可见无强化区。浸润型：以远端胆管扩张为表现，该类肿瘤一般见不到明显肿块。扩张的小胆管呈「软藤征」，是由于梗阻在较短时间内进行性加重，胆管内压力进行性升高而导致小胆管扩张，胆管壁仍柔软有弹性，阻塞端以远胆管迂曲、延长呈藕节状。而炎性狭窄多呈「枯枝征」，其病理基础为反复感染，胆管壁纤维组织增生及瘢痕收缩引起。部分肿块内可见到多发细小钙化影，增强扫描早期周边增强，对比剂向心性填充，出现延迟强化。胆总管不规则团块致充盈缺损，肝内胆管扩张，远侧胆管及胰管形态正常腔内生长型：主要表现为扩张的胆管内结节状、乳头状软组织密度影，在动态增强扫描中不出现延迟强化，当肿瘤浸润生长时，内部大量纤维组织存在，可导致肝叶萎缩；且肿瘤位于肝脏边缘时，可出现牵拉，出现「癌脐征」；与肝内其他占位性病变所形成的外凸现象不同。平扫示左肝内胆管扩张，胆管内充满铸型软组织低密度,扩张的胆管密度高于其胆囊腔密度，低于周围肝实质密度，边界不清，邻近胆管轻度扩张；增强扫描动脉期病灶未见明显强化，门脉期病灶轻度强化，病灶显示更清楚。
鉴别诊断
（1）肝细胞癌：原发性肝细胞癌大多有慢性肝炎、肝硬化病史，实验室检查AFP明显升高，动脉期病灶明显强化，门脉期减退，呈「快进快出」的强化特点。周围型胆管细胞癌一般不合并肝炎、肝硬化，AFP阴性，瘤周见扩张的胆管，病变强化的特点为「慢进慢出」，CEA或CA可增高。（2）肝脓肿：主要与不典型肝脓肿相鉴别，临床上可有发热，血象升高病史。肝脓肿为环状强化时两者有一定鉴别难度。而不典型肝脓肿一般无肝包膜回缩，以右叶多见，强化方式为动脉期即强化，门脉期明显，延迟期持续。胆管细胞癌好发为肝左叶及汇管区，强化方式为延迟强化，一般合并肝内胆管的扩张及邻近肝包膜凹陷回缩，常呈花环样强化。（3）肝海绵状血管瘤：海绵状血管瘤动脉早期病灶边缘出现明显结节状强化，静脉期、延迟期逐渐填充；周围型胆管细胞癌早期强化不明显，强化程度不及血管瘤，见分隔强化，中央常见。（4）肝转移瘤：转移性肝癌影像上很难与周围型胆管癌鉴别，转移瘤有原发病史，病灶强化多为环形强化，一般无病灶周围的胆管扩张。胆管癌有肝吸虫病、慢性化脓性胆管炎或硬化性胆管炎等病史。
作者
汪小二
内容策划
小雪球、彭龙
题图来源
图虫创意
插图来源
radiopaedia
投稿及转载
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