胆总管狭窄

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理赔常识问 [复制链接]

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1、被保险人出险后何时通知保险公司?

答:根据《保险法》第22条规定:投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人应在条款约定的时间内(一般在3日内)通知保险公司。同时,对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故,要求在事故发生后即时通知保险公司,这样可以减少由于相应事故原因、事故性质难于认定,而可能给您今后理赔所带来的麻烦和损失。

2、客户未及时报案,是否会对理赔申请产生影响?

答:会产生影响。投保人或受益人应承担由于通知迟延致本公司增加的勘查、检验等项费用。

3、被保人出险应怎样报案?

答:1)上门报案:客户或其代理人可以直接到公司各服务柜面或理赔部报案。

2)可以通过电话报案。

3)代理人可登陆E行销报案。

4)客户可登陆平安金管家保单模块报案。

4、报案时需要提供什么资料?

答:1)被保险人的保险单号码或身份证号;

2)出险的时间、地点、原因及经过。(如被保人因疾病或意外住院治疗,医院、科室,床位);

3)被保人的现状及是否有相应机关的处理;

4)报案人及被保人的联系方式;

5)如事故者为保单的连带配偶或子女,应注意提醒报案接收人员。

5、住院超期报备应如何进行?

答:投保我公司《住院安心()保险》、《个人住院安心()保险》、《住院日额()保险》、《平安住院收入()保险》等医疗类险种,依据保险合同,如您每次住院超过15天,须向我公司提出书面申请,经本公司同意后,对以上险种超过15天的住院天数部分可以予以赔付。客户或业务员到公司领取报备表,由治疗医师填写说明后返回公司,经公司专人审核签字后视为公司接受报备。

该报备表一式两份,待公司审核后一份由申请人留存,在办理理赔申请时随材料上交;另一份在公司留存。

6、如客户住院超过15天,未到公司进行住院超期报备,对理赔会产生什么影响?

答:如被保人投保的是《住院安心()保险》、《个人住院安心()保险》、《住院日额()保险》、《平安住院收入()保险》等医疗类险种,每次住院超过15天而未进行书面申请的,根据条款约定,公司对每次住院的住院医疗津贴给付以15天为限。

7、医院有哪些?

医院名称

医院等级

医院类别

联系电话

地址

医院

二级甲等

医院

-

长海县大长山岛镇四块石A园22号

大化医院

二级甲等

医院

-

大连市甘井子区樱花街1号

医院

三级甲等

医院

-

大连市沙河口区万岁街号

医院

三级甲等

医院

-

大连市中山区解放街6号

医院造船分部

三级甲等

医院

-

大连市中山区长江路号

医院

二级乙等

医院

-

大连市沙河口区马栏北街号

医院

三级甲等

医院

-

大连市西岗区宏济街29号

医院

三级甲等

医院

-

大连市甘井子区陆港桧柏路号

医院

三级甲等

医院

-

大连市甘井子区千山路40号

医院

二级甲等

医院

-

大连市甘井子区椒北路6号

医院

二级甲等

医院

-

大连市沙河口区黄河路号

医院

三级甲等

医院

-

大连市西岗区中山路号

大连市妇女儿童医疗中心

三级甲等

妇幼保健院(所、站)

-

甘井子区体育新城规划一号路1、3号

大连市妇幼保医院

三级甲等

妇幼保健院(所、站)

-

大连市沙河口区敦煌路1号

医院

二级甲等

医院

-

大连市金州区斯大林路号

大医院

二级甲等

医院

-

大连市旅顺口区黄河路北一巷33号

大医院

二级甲等

医院

-83165

普兰店市康复街10号

医院

三级甲等

医院

-

大连市中山区三八广场8号

医院

三级甲等

医院

-

大连市沙河口区西南路号

医院

三级甲等

医院

-

大连市沙河口区中山路号

医院

三级甲等

医院

-

大连市西岗区中山路号

医院三部(原大连医科大学附属三院)

三级甲等

医院

-

大连市开发区龙滨路5号

医院

二级乙等

医院

-

瓦房店市复州城镇横山委号

医院

二级甲等

医院

-

瓦房店市北共济街三段36号

医院

三级乙等

医院

-

瓦房店市铁东前进街3号

中国人民解放军第二一〇医院

三级甲等

医院

-

大连市西岗区胜利路80号

中国医院医院

二级甲等

医院

-

大连市金州新区黄海西路号

医院

三级丙等

医院

-

庄河市延安路南段号

8、医院?

答:被保险人在国内外地出险医院,医院,可就近在区(县)医院就诊,并且需要入院三日内通知公司;被保险人在国外出险,医院治疗。

9、医院的申请应如何进行?

答:根据条款规定,被医院就诊,如被保人因特殊情医院就诊的,须事先向公司提出书面申请。客户或业务员到公司领取非定点申请表,由治疗医师填写说明后返回公司,经公司专人审核签字后视为公司接受申请。医院治疗的时间与范围以公司审核同意的内容为限。医院不接收医院申请审批表(医院)。

该报备表一式两份,待公司审核后一份由申请人留存,在办理理赔申请时随材料上交;另一份在公司留存。

10、因意外引医院的约束吗?

答:不是。除紧急情况外(危及生命必须进行的抢救、包扎止血等),意外出险后医院治疗,紧急情况医院治疗(私人诊所不允许),但必须及时书面通知保险公司,待病情稳医院。

11、人身保险的保险利益是如何规定的?

答:我国《保险法》第53条规定,投保人对下列人员具有保险利益:

1)本人;

2)配偶、子女、父母;

3)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;

除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。

12、如投保时,投保人对被保险人没有保险利益,会怎样?

答:根据《保险法》第十二条的规定:投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。

13、投保单未经被保险人签字,发生事故保险公司将如何处理?

答:根据《保险法》第五十六条规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可的保险金额,合同无效,即合同自始不发生效力。

14、如投保人及被保人在投保时未进行如实告知,保险事故发生后保险公司是否应承担赔偿责任?

答:根据《保险法》第十七条规定:如投保人故意不履行如实告知义务,保险公司有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,但可以退还部分保险费。

15、保单失效后,投保人申请复效,是否应履行告知义务?

答:根据〈保险法〉的规定,投保人可与保险公司协商并达成协议,在投保人补交保费后,合同效力恢复。但投保人在复效时应履行告知义务。

16、保单失效以后再复效,发生保险事故将如何赔付?

答:该保险事故如果发生在失效期间,保险公司将不予赔付保险金。如保险事故在复效以后发生,保险公司将根据条款审定是否属于保险责任,但复效以后的保单,等待期及自杀免责期将自复效之日起重新计算。

17、保险事故发生后,谁有权利到保险公司申请理赔?

答:只有保单的受益人可以到保险公司申请理赔,受益人包括生存受益人及身故受益人。如受益人为无民事行为能力人,则由其监护人代为申请。

18、谁有权作为无民事行为能力人的监护人来申请理赔?

答:根据《民法通则》第十六条和第十七条规定:未成年的父母是未成年的监护人,如未成年人的父母已经死亡或没有监护能力的,可以由未成年的父、母所在单位或未成年人所在地的居民委员会、村民委员会未其指定监护人。其他的无民事行为能力人的监护人为其配偶、父母、成年子女或其他近亲属。

19、如被保人为未成年人,其父母离异,是否只有与被保人共同生活的一方有权作为监护人申请理赔?

答:不是。因为我国法律规定,夫妻离婚后,与子女共同生活的一方无权取消对方对该子女的监护权。所以,另一方也有权作为监护人来申请。

20、如受益人的亲属对监护人争议的,应如何处理?

答:如受益人的亲属对担任监护人有争议的,可以提起诉讼,由人民法院裁决。待法院裁决后,再由监护权人代为向保险公司提起理赔申请。

21、被保人身故后,在什么情况下,保险金做为被保人的遗产,由被保险人的继承人来领取?

答:根据《保险法》第六十四条规定:

1)没有指定受益人的;

2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权的,没有其他受益人的。

22、连带配偶或子女的“意外身故保险金”受益人是否与主合同的身故受益人相同?

答:不相同。连带配偶及子女的意外身故保险金的受益人为其法定继承人,且公司不受理指定与变更。

23、有权向公司提出连带配偶的意外保险里赔的应是投保时的配偶还是出险时的配偶?

答:根据条款规定是指保险事故发生时与主合同被保险人存在合法婚姻关系的夫或妻。

24、《平安附加意外伤害保险条款》中所指的子女有何特别规定?

答:指保险事故发生时,主合同被保险人的出生20天后并已出院,且未满23岁的未婚亲生子女,继子女以及合法收养的子女。

25、投保人以子女作为连带被保人投保意外伤害,保额为2万。若投保人有多名子女,那意外保额应是多名子女共享,还是每名子女单独享受保额。

答:连带子女的个数是不受限制的,只要满足条款规定的子女的定义即可,而且意外的保额不是所有子女累加的保额,而是每名子女单独享有的保障额度。所以即每个子女享有2万保额的意外伤害保障。

26、如保险金作为被保人的遗产,应如何继承?

答:根据《继承法》规定:遗产按照下列顺序继承:

第一顺序:配偶、子女、父母;

第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

继承开始后,由第一顺序继承人继承,第二顺序继承人不继承。没有第一顺序人继承,由第二顺序继承人继承。

同一顺序继承人继承遗产的份额,应当相等。

27、继子女(或继父母)是否可以成为第一顺序继承人?

答:只有与被保人形成扶养关系的继子女(或继父母)才能成为被保人的第一顺序继承人。

28、事故发生后,被保险人或受益人在多长的时间内有权向公司提起理赔申请?

答:根据《中国人民共和国保险法》第二十七条规定,人寿保险以外的其它保险的请求赔偿或给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

29、什么是条款规定“意外”?

答:意外是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

30、蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外?

答:蚊虫叮咬导致疟疾为意外伤害依据不足。理由如下:条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

1)、从条款定义分析,意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在,而蚊虫叮咬是生活中的自然现象,并不构成特定的意外伤害事故。

2)、从医学文献分析,疟疾是一种因蚊虫叮咬后疟原虫在体内繁殖引发的疾病,蚊虫叮咬作为疟疾的传播途径,已归属该疾病的定义范畴,这显然不符合意外伤害的“非疾病”要件。

3)、从常理分析,疟疾是以蚊虫为传播介质的地区传染病,患者多为蚊虫叮咬所致,难道都是意外伤害?

因此,蚊虫叮咬导致疟疾不能认定为意外伤害。

31、保险条款所规定的住院含义是什么?

答:“住院”为被保险人因疾病或意外医院的正式病房进行治疗,必须办理正式入院、出院手续,有专门的住院号及住院病历,医嘱等诊疗及检查记录,不包括入住门诊观察室,家庭病房等非正式病房,挂床住院不能予以赔付。

32、入住门诊观察室是否符合《住院安心保险条款》中所指住院?

答:《住院安心保险条款》所指的住院为:被保险人因疾病医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

33、什么手术是择期手术?

答:个人住院费用99及个人住院安心99条款中对择期手术有专门定义,条款中附有专门的《择期手术表》,表中所列的视为择期手术,《择期手术表》之外的各类手术均不视为择期手术。

34、“门诊病历手册”应如何获得?

答:医院门(急)诊接受医疗服务时,医院应提供“门(急)诊手册或门(急)诊病历”记录相关就诊情况,请妥善保管,如医院没有提供,请就诊时主动向医生索要。

35、“诊断书”应如何获得?

答:一般疾病的诊断证明书您可在就诊后及时向主治医生索要,诊断书应明确写明疾病名称,医院的诊断书专用章。

重大疾病的“诊断证明书”您可在确诊后向主治医生索要,同时还需提供条款约定有关“重大疾病”诊断的其他医学证明材料(如病理报告、各项检验、检查报告等)。

36、“出院小结”应如何获得?

答:客户在经过住院治疗后,医院出具出院小结,出院小结应明确写明住院的时间、诊断的疾病、治疗的过程及出院时的情况。如客户在住院过程中实施手术,应注明手术的名称及手术方式。

37、被保险人、受益人的身份和户籍证明应如何获得?

答:受益人在准备提出索赔时,应准备自身的身份证明及与被保险人的关系证明。如证件遗失或过期可向所在地公安部门申请办理。

38、“意外事故经过”应如何获得?

答:客户在因意外申请保险理赔时,应提供“意外事故证明”材料。如:车祸应提供交警部门出具“交通事故责任认定书”和“交通事故证明“;如被打伤或遭受抢劫应提供公安机关出具的“事故证明”;如食物中毒应提供卫生防疫部门出具的“事故证明”,如工伤应提供劳动部门出具的“事故经过”,如在单位发生的事故,应提供单位出具的“事故经过”等。

39、“居民医学死亡证明书”应如何获得?

答:医院经诊治后身故,医院出具的“居民医学死亡证明书”;如在院外身故,应提供由急救中心()抢救医生、公安部门提供的死亡证明书。

40、“户籍注销证明”应如何获得?

答:居民死亡后必须由其亲属到户口所在地派出所进行户口注销,派出所应在户口簿上加盖“死亡”或“注销”印章,所以受益人可提供加盖印章的户口簿作为户籍注销证明。

41、如被保人为宣告死亡,“宣告死亡证明文件“应如何获得?

答:我国《民事诉讼法》第条规定:“公民下落不明满4年,或者因意外事故下落不明满2年,或者因意外事故下落不明,经有关机关证明该公民不可能生存,利害关系人申请宣告死亡的,向下落不明人住所地基层法院提出。”

人民法院在经过公告后,,如已确认被保人宣告死亡的事实,会作出宣告死亡的判决,出具判决书。

42、如被保人在宣告死亡后生还,受益人是否应退回领取的身故保险金。

答:是。受益人应于知道或应该知道被保人生还后的三十日内退还已领取的身故保险金。

43、被保人失踪,是否可以向保险公司提起理赔申请?

答:客户失踪,在法院作死亡宣告前,我们仍将该客户视作生存,仍须按期向保险公司缴纳保险费,否则保险单失效。在法院宣告死亡后,其受益人可以向保险公司提起理赔申请。保险公司以法院宣告死亡日作为被保险人的死亡日。

44、“残疾程度鉴定书”应如何获得?

答:被保人申请残疾保险金,须提供具有鉴定资格的鉴定机关出具的“残疾程度鉴定书”。现大连市指定的鉴定机关为:大连市检察院法医鉴定中心。

45、什么情况下,被保险不需要到大连市检察院进行鉴定就可以申请伤残保险金?

答:对于肢体缺损、眼球缺失、脏器切医院记录可以明确确定的其伤残程度的,不需到大连市检察院作鉴定。

46、如受益人在国外委托办理理赔,应提供那些证明?

答:医疗险不予赔付,身故、残疾、重疾可申请理赔。受益人在国外取得的索赔申请材料应参照我国《民事诉讼法》的规定办理相应的公证与认证手续,即先经所在国公证机关公证,再由所在国外交部门认证,最后须我国驻所在国使领馆认证。这样,被保人在国外获取的材料经上述证明手续后,才合法有效,公司才可受理。

如受益人提供材料为外文,还需提供合法有效的翻译文件。

47、被保人因慢性肾衰竭(尿毒症)申请重大疾病理赔需提供什么材料?

答:除提供必要的申请材料,受益人还需要提供被保人已进行的每星期二次、持续十个星期以上的透析记录。

48、理赔案件应在多长时效内结案?

答:一般案件:10个工作日内结案;需进一步调查、核实的案件:原则上30个工作日内结案。

特别说明:根据《保险法》第二十六条规定,保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

49、宽限期内发生保险事故,保险公司是否应理赔?

答:自保单约定的交费日期的次日起60天为宽限期。宽限期内发生的保险事故,保险公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣除该保单所欠交的保费。

50、《平安健享人生住院费用医疗保险》,每次住院如何理解?

答:根据条款,“每次住院”包括两种情况:A单纯的一次住院:即连续的一次性住院;B因同一原因的两次以上住院,但后一次住院入院时间与前一次住院出院时间之间不得超过30天(包括30天)。以上时间的确定依帐单上的出、入院时间为准。

51、《平安康乐保险》的“癌症住院医疗津贴”关于“每次住院”是如何规定的?

答:每次住院是指自住院日起至出院止之期间。如住院两次以上而两者之间时间未超过九十天时,视为同一次住院。但每次住院期间的最高给付天数以天为限。

52、《住院安心保险条款》对手术有何要求?

答:所指手术为:因疾病或意外伤害住院后,为治疗疾病、挽救生命而实施的外科手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

53、被保人是否只要进行了手术,就可以获得〈住院安心保险()〉、〈团险住院安心保险(M11)〉中的住院手术医疗津贴?

答:不是。被保人因意外或疾病进行手术治疗的,公司将根据条款中的附表列明的标准给付手术津贴,如被保人施行的手术不在附表所列项目之内,公司将根据手术所属的科别及部位参照给付。如在附表中无法找到可参照的科别及部位,就没有手术津贴。如:扁桃体切除、肛瘘、痔、肛裂等手术、腱鞘囊肿切除、介入治疗、冠心病支架植入手术、γ–刀、电凝刀等非外科手术,无手术津贴。

54、若被保人在一次住院中施行多次手术申请理赔〈住院安心保险()〉,保险公司如何赔付手术医疗津贴?

答:各次手术累积给付,但每年以元为限。

55、若被保人在一次住院中施行一次手术,但涉及多个手术项目,申请理赔〈住院安心保险()〉,保险公司如何赔付手术医疗津贴?

答:若疾病原因一次手术涉及多个项目,按各手术中等级最高的标准给付,不可累积。若意外原因一次手术涉及多个项目,可以累积给付,但每年以不超过元为限。

56、投保《平安个人住院安心保险(99型)》,施行择期手术(连续投保未超过三年),一般住院日额保险金是否按50%给付?

答:是的。根据《平安个人住院安心保险(99型)》条款规定:“如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术,各项责任本公司均按上述规定的50%给付(一般住院日额保险金为每日保额减半)。”,上述情况按日额保险金的50%给付。

57、〈个人住院费用保险(99型)〉、〈个人住院安心保险(99型)〉健康保险等待期内,被保险人急诊住院,是否赔付?

答:在健康保险等待期内,被保险人因为意外事故导致的急诊住院,我公司承担保险责任。但是,如果被保险人因为疾病导致的急诊住院,我公司不承担保险责任。

58、被保人因疾病或意外向公司申请〈个人住院费用保险(99型)〉保险的理赔,是否可以申请门诊费用的报销。

答:不一定。〈个人住院费用保险(99型)〉的投保标准可以分为四档,其中只有三档与四档才会报销相关门诊费用,而一、二档则不能报销相关门诊费用。

59、被保人因疾病或意外申请〈个人住院安心保险(99型)〉理赔,可否提供医疗收据的复印件。

答:不一定。因为被保人如申请器官移植保险金或手术医疗保险金则需要提供医疗费用原始发票及费用明细。

60、医疗费用型险种,在多家保险如何理赔?

答:根据医疗费用保险补偿原理,应以医疗费用实际支出为多家共同理赔额的最高限额。

1)同时拥有社会医疗保险,应该由社会医疗保险支付后,本公司对剩余部分医疗费进行理赔;

2)对于第三者责任,如交通事故、被他人伤害等情况,根据《民法通则》的规定,由第三者支付的部分,我公司不予赔付,剩余由受害人承担的医疗费用按条款理赔;

3)对于用人单位支付医疗费用的,视同为社会保险,我公司对余额进行赔付。

4)在其他保险公司同时投保医疗费用险种时,原则上按照保费进行比例分摊,本公司承担分摊部分的保险责任,如在其他公司已经理赔过,申请时需提供医疗费用的原始发票或复印件(需由保存原始发票的单位出具相关证明和已经支付医疗费的数目),当然也可以在我公司先行理赔。

以下是第三方赔付的几种情况,可以出具收据的复印件,但有以下条件为前提:

1、如是单位报销了一部分,那么请单位给出所报金额的财务报销证明。

2、如果是失业保险给予一定程度的报销,那请出具失业手册上的报销证明。

3、如果是其他保险公司给予一定的赔付,那么需提供其赔付批单。

4、如果是由肇事一方承担,请提供法院的裁决书

61、《平安世纪理财投资连接保险》的追加保险费的受益人是否与主合同的受益人一致?

答;是。该附加条款的受益人与主合同一致。当主合同的受益人变更时,该附加条款的受益人自动变更,公司不受理单独的变更。

62、《平安世纪理财投资连结保险》中“失能”应以何为鉴定标准。

答:我公司《平安世纪理财投资连结保险条款》责任条款第二条第三项第二款规定:本合同所称“失能”是指被保险人因疾病或意外伤害事故丧失劳动能力,并且在事故发生后经过一百八十天,仍然处于无法从事任何工作的状态。第七条释义十三款“丧失劳动能力”规定:劳动能力丧失的判定按照国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准中一至四级致残程度鉴定标准办理。

这要求被保险人因疾病或意外伤害事故所致的残疾程度必须符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准中一至四级的致残程度鉴定标准,其次,判定被保险人是否丧失劳动能力则应提请大连市检察院鉴定。

63、《平安世纪理财投资连结保险》中被保人因失能申请保费豁免,是否需要每年提起?

答:是。被保人连续失能达一年以上的,在豁免期间,投保人应每年填写豁免保险费申请书,并提交到公司指定的鉴定机关鉴定。若未提交的,公司视同被保人的失能状态终止。

64、投保人在公司投保《少儿终身平安保险》后因疾病或意外身故,可否申请余下保费的豁免?

答:只有投保时身体健康、年龄不超过50周岁的投保人(除合同中特别约定没有豁免权利的投保人)因意外或疾病在缴费期内身故,可向公司申请豁免其尚未缴付的保险费,保险责任继续有效。

65、《少儿终身平安保险()》的被保人因疾病身故,公司是否应赔付身故保险金?

答:不赔付。因为该保险条款中的身故保险责任仅仅包括意外身故(被保人在保单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡,给付保险金元,保险责任终止;若被保人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡,给付死亡保险金元,保险责任终止。),而不包括疾病身故保险责任。

66、理赔责任范围内的药品应满足的条件是什么?

答:必须同时满足以下条件:

1)符合当地社会医疗保险基本用药范围;

2)针对保险责任范围的疾病治疗有效的药品;

3)治疗需要、由医生开具处方的药品,而不是自购药品;

4)药品用量与所治疾病的治疗时间相一致,超出部分不予给付,如出院带药,请参照当地社会医疗保险相关规定。

67、〈平安世纪安康十年期住院津贴保险〉的保险责任中严重疾病包括哪些疾病?

答:本条款的严重疾病特指本条款释义中的严重疾病,即:急性心肌梗死、恶性肿瘤、颅脑出血、流脑、乙脑、狂犬病、霍乱。

68、“申请生命尊严提前给付证明”应如何获得?

答:如被保人申请生命尊严提前给付,医院出具的证明,证明应包括以下内容:1、医院确诊为严重疾病末期;2、医院医师认定所患疾病依现有医疗技术无法治愈;3、依被保人的现状判断,根据医学及临床经验平均存活期为六个月以下。

医院的医务科确认并加盖印章才可生效。

69、《生命尊严提前给付附加条款》中生命尊严提前给付金可以申领多少?

答:“提前给付保险金”的金额以申请当时主合同疾病身故保险金的50%为限,且同一被保险人依各保险合同所申领的“提前给付保险金”总额以人民币10万元为限。且申领一次为限。

70、投保时投保人申报的被保险人年龄不实,保险公司将如何处理?

答:分三种情况处理:

如真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,合同成立尚不足两年的,保险公司将解除保险合同。

如因年龄不实导致投保人支付保费少于应付保费的,保险事故发生时将按比例给付,若在保险事故发生前,保险公司可要求补交,

如因年龄不实导致投保人支付保费多于应付保费的,保险公司应将多收保费退还。

71、被保人患有2型糖尿病,是否可以申请〈常青树〉〈康乃馨〉的重大疾病保险责任?

答:不可以。因为〈常青树〉〈康乃馨〉的保险责任不包括2型糖尿病,而是1型糖尿病。1型糖尿病是由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖升高,并需持续性以来外源性胰岛素维持一百八十天以上以上的疾病。另需满足下述至少一个条件:

1)公司认可的内分泌医生确定已出现增殖性视网膜病变;

2)须植入心脏起搏器治疗心脏病

3)因坏疽需切除一只或以上脚趾。

72、“先天性和遗传性疾病”如何理赔?

答:根据保险条款规定,“先天性和遗传性疾病”属于责任免除,保险公司不负保险金给付责任。“先天性和遗传性疾病”参照《国际疾病分类》。主要包括:

1、神经系统先天性畸形(包括无脑畸形和类似畸形,脑膨出,小头,先天性脑积水,脊柱裂,脑、脊髓的其他先天性畸形等)

2、眼、耳、面和颈部先天性畸形(包括眼睑、泪器和眼眶先天性畸形,无眼、小眼和巨眼,先天性晶状体畸形,眼前段先天性畸形,眼后段先天性畸形,眼的其他先天性畸形,引起听力缺陷的耳先天性畸形,耳的其他先天性畸形,面和颈部的其他先天性畸形)

3、循环系统先天性畸形(心腔和心连接的先天性畸形,心间隔先天性畸形,肺动脉瓣和三间瓣先天性畸形,主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形,心脏的其他先天性畸形,大动脉先天性畸形,大静脉先天性畸形,周围循环系统的其他先天性畸形等)

4、呼吸系统先天性畸形(鼻先天性畸形,喉先天性畸形,气管和支气管先天性畸形,肺先天性畸形等)

5、唇裂和腭裂

6、消化系统的其他先天性畸形(舌、口和咽的其他先天性畸形,食管先天性畸形,上消化道的其他先天性畸形,小肠先天性缺如、闭锁和狭窄畸形,大肠先天性缺如、闭锁和狭窄畸形,肠的其他先天性畸形,胆囊、胆管和肝先天性畸形等)

7、生殖器官先天性畸形(卵巢、输卵管和阔韧带先天性畸形,子宫和宫颈先天性畸形,女性生殖器的其他先天性畸形,睾丸未降,尿道下裂,男性生殖器的其他先天性畸形,性别不清和假两性同体)

8、泌尿系统先天性畸形(肾缺如和肾的其他萎缩性缺陷,囊性肾病,肾盂的先天性梗阻缺陷和输尿管先天性畸形,肾的其他先天性畸形,泌尿系统的其他先天性畸形)

9、肌肉骨骼系统先天性畸形和变形(髋先天性变形,足先天性变形,头、面、脊柱和胸的先天性肌肉骨骼变形,肌肉骨骼的其他先天性变形,多指(趾),并指(趾),上肢短缺缺陷,下肢短缺缺陷,未特指四肢的短缺缺陷,四肢的其他先天性畸形,颅和面骨的其他先天性畸形,脊柱及骨性胸廓先天性畸形,骨软骨发育不良,伴有管状骨和脊柱的发育缺陷,其他骨软骨发育不良,等)

10、其他先天性畸形(如先天性鱼鳞病,大疱性表皮松解,皮肤的其他先天性畸形,乳房先天性畸形,体被的其他先天性畸形,斑痣性错构瘤病)

11、染色体异常(唐氏综合征(先天愚症),爱德华兹综合征和帕套综合征,常染色体的其他三体和部分三体性,常染色体的单体性和缺失,平衡重排和结构标记,先天性卵巢发育不全(特纳综合征)。

73、理赔领款有几种方式?

答:理赔领款现在有三种方式:

1)受益人或其监护人亲自领款

2)受益人或其监护人可以委托他人代为领款

3)受益人或其监护人可以采用银行转帐的方式,将理赔款转入自己的帐户中。

74、理赔款转帐的银行有哪几个?

答:中国工商银行大连市分行、中国建设银行大连市分行、中国农业银行大连市分行、中国银行大连市分行、邮政储蓄银行大连分行。

75、采用理赔款转帐的方式,应提供谁的帐户?

答:必须提供理赔申请权利人(即受益人或受益人的监护人)的帐户。代理人或其他人的帐户均无法转帐。

76、什么情况下,不能采用转帐的方式来领理赔款?

答:1.在没有权利人授权同意将理赔款转到指定权利人本人帐户的情况下,不得转帐处理。

2.受益人为二人以上的情况,不能转帐。

77、核保函在什么时效内签字返回公司?

答:核保函件应在自核保函打印生成日起15日内返回公司。为保护客户的权益,投/被保险人应在接到函件后仔细阅读函件内容,并明确反馈意见。

78、如投保人或被保人对续期核保决定有异议,应向哪个部门询问?

答:应向公司契约部咨询。

79、“核保函”未在时效内返回,后果怎样?

答:核保函件如未在规定的时间内返回公司,公司将视为投保人放弃下该险种一年度的续保,该险种保险责任将终止,公司也不再收取该险种下一年度的保费。

80、业务员在服务客户时应注意什么?

(一)、提醒客户认真严读条款;

(二)、提醒客户出险后及时报案,如实反映案情;

(三)、不轻易向客户承诺;

(四)、提请客户备齐索赔申请材料;

(五)、帮助客户申请理赔;

(六)、做好理赔程序及时效的解释说明工作;

(七)、及时通知客户领取保险金;

(八)、做好二次核保的解释说明工作;

(九)、保护客户的个人隐私权;

(十)、医院治疗时注意维护自己的权益,如公费医疗及住院标准等。

81、如客户对公司的理赔决定有异议,应如何处理?

答:可采用以下方式:

1)协商解决:对争议案件首选双方之间的协商解决,只有在双方无法达成协议时才寻求其他解决方式;

2)仲裁解决:争议案件经双方协商无法达到协议,可寻求保险同业工会或者有关争议仲裁委员会仲裁解决;

3)法律诉讼:也可以采用法律诉讼的形式解决争议。

82、费用型险种,如果有IC卡应如何理赔?

答:首先客户需提供医疗保险费用结算清单原件。

根据费用型保险补偿原理,应该由社会医疗保险支付后,本公司对剩余部分医疗费比例进行理赔。同时对社保规定的自费药品及治疗项目,公司也不予承担。

83、在保险责任有效期内,被保险人自杀是否给予理赔?

答:根据《保险法》的规定,以死亡为给付保险金条件的保险合同,被保险人自合同成立之日起二年内自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人应按照保险单退还其现金价值;如被保险人自合同成立起满二年后自杀的,保险人可以按照合同给付保险金。

84、老年人寿终下寝是否属于“因疾病身故”?是否将按条款约定给予赔付?

答:“因疾病身故:是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝其实质原因在于人体生理机能的衰竭,因而属于疾病身故的范畴,保险公司将按条款的约定予以赔付。

85、因癌症住院,住院安心险中一般住院津贴与癌症津贴是否可以同时给付?

答:住院安心险中一般住院津贴与癌症津贴可以同时给付。一般住院津贴的给付天数是每次合理住院天数扣除三天,癌症津贴的给付天数从癌症确诊日起至出院日止。

86、投保人或被保险人能够变更伤残保险金受益人吗?

答:伤残保险金的受益人是被保险人本人,保险公司不受理指定或变更。

87、为什么费用型保险要求客户提供医疗费用清单?

在医疗费用型保险(包括住院医疗类及意外医疗类)条款中,一般都明确规定“对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品,本公司不负给付保险金责任”,医疗费用清单中对病人治疗期间的各项费用均有详细列载,理赔时提供该清单一方面便于理赔经办人迅速判断医疗费用责任,另一方面可减少案件的调查量(有些案件事实及费用清楚的情况下可免调查),减少部分案件的调查困难(医院不接受其他人员查询费用清单),从而可以大大地缩短理赔处理时间,减少理赔纠纷;事实上,提供医疗明细帐单是国际保险业的通行惯例。

医疗费用清单的获得,对病人来讲不存在任何困难,因为卫生管理部门已经明文规定:医院索取医疗费用清单,医院不得以任何理由予以拒绝。

88、意外伤害医疗“内固定取出术”在事故发生之日天后,是否赔付。

答:意外伤害保险事故发生在保险期限内,且被保险人在意外伤害事故发生之日起一百八十日内进行的合理治疗,我公司应承担相关保险责任。据此我们可以认定,意外骨折后超过一百八十日的内固定取出术费用应不属保险责任。

89、何为《平安交通意外保险条款()》中规定的大众交通工具?

答:是指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机、列车、汽车及轮船等。

90、理赔申请所需材料是什么?

申请项目

应备证件

说明

意外医疗(门诊)

1、2、3、6、8、12;

1.保单;2.人身险理赔申请书;3.被保险人的身份证明;4.被保险人的户籍证明;5.受益人身份证明、户籍证明、与被保险人的关系证明;6.门(急)诊手册;7.出院小结;8.医疗费用收据原件;9.医疗费用收据复印件;10.重大疾病诊断证明书及相关检查资料;11.手术证明;12.意外事故证明;13.死亡证明书;14.医院鉴定诊断书;15.户口注销证明;16.尸体处理证明;17.法院出具的宣告死亡证明文件;

意外医疗(住院)

1、2、3、7、8、12;

住院医疗

1、2、3、7、8;

一般住院津贴

1、2、3、7、9;

癌症住院津贴

1、2、3、7、9、10;

手术津贴

1、2、3、7、(8)、9、11;

重大疾病

1、2、3、7、10;

防癌

1、2、3、7、10;

因患癌症的保费豁免

1、2、3、7、10;

生命尊严提前给付

1、2、3、7、10;

疾病身故

1、2、3、4、5、6、7、13、15、16;

因疾病身故的保费豁免

1、2、3、4、5、6、7、13、15、16;

意外身故

1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16;

因意外身故的保费豁免

1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16;

疾病残废(高残或全残)

1、2、3、6、7、14;

意外残废(高残或全残)

1、2、3、6、7、12、14;

宣告死亡

1、2、3、4、5、17;

说明:1、受益人应提供资料原件,津贴型险种收据原件核实后,公司可留存复印件。

2、案件所需特殊资料由理赔部解释

91、津贴型险种天数如何计算?

答:计算要以满24小时算作一天,理医院收取床位费天数为准。

92、因意外医疗申请住院安心时,有没有免赔三天?

答:有,险种有别于其他日额型险种,无论发生意外还是疾病住院治疗,均有免赔三天的规定。

93、平安团体重大疾病保险条款(B款)中的急性心肌梗死或急性心肌梗塞这一重大疾病必须满足什么条件?

答:指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死,但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞(NSTEMI)除外。其诊断必须同时具备下列五项条件中的三项:(1)典型的胸痛症状;(2)最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死;(3)心肌酶异常增高;(4)肌钙蛋白异常升高;(5)发病三个月以后左室射血分数仍然小于50%。被保险人必须初次诊断患急性心肌梗死或急性心肌梗塞之日起28日后仍然生存,本公司才受理理赔。

94、平安旅行意外伤害保险条款中规定的急性病是指什么?

答:指被保险人旅行前未曾接受治疗及诊断且在旅行途中突医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。医院诊治结果为依据。急性病指突发性疾病,发病较急,对生命体征有明显危害、病程短,发病之前患者没有任何症状,发病后需急诊处理,如急性阑尾炎、急性肠梗阻等。医院急诊室进行治疗,有急诊记录。

95、《学生平安一年定期寿险》、《平安附加学生意外伤害医疗保险》、《平安残疾附加条款》及《平安附加学生幼儿住院医疗条款》对投保对象及投保年龄有何限制?

答:凡身体健康,能正常参加学习的大、中、小学全日制在册学生及幼儿园的儿童,且年龄最低不得小于3周岁,最高不得大于35周岁;非全日制或超过35周岁的学生须按其他相应险种投保;未成年学生投保本险种,投保人应为其监护人。

96、投保了平安建筑工程团体意外伤害保险的被保险人在何种情况下出险,我公司可以给付保险金?

答:在本合同保险责任有效期间内,被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作,以及在施工现场或在指定的生活区域内,因遭受意外伤害事故而致身故或残疾,我公司方可给付保险金。

97、平安境外旅行紧急救援医疗保险的保险责任主要包括哪些?

答:(1)紧急救援医疗保险金,包括:1.安排就医和紧急医疗转送;2.住院医疗保险金;3.转送回国;4.安排子女回国。

(2)遗体处理保险金,包括:1.遗体转送回国;2.骨灰运送回国;3.就地安葬。

(3)紧急救援门诊医疗保险金

(4)紧急救援牙科门诊医疗保险金

98、如何确定重大疾病确诊日?

答:1、恶性肿瘤:以病理报告确诊日为准。

2、疾病名称为“手术”类重大疾病,以手术日作为确诊日。

3、疾病定义中限定“需满足下列…条件”的重大疾病,以临床诊断并全部满足具体定义至少要求的条件的日期作为确诊日。

4、疾病定义中限定“天后仍遗留…障碍”的重大疾病,可待全部满足具体定义至少要求的条件后追溯以疾病确诊日或意外发生日作为确诊日。

99、团体住院安心保险条款(M11)中对恶性肿瘤的释义是什么?

答:指有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血球病和恶性淋巴瘤,经病理检查确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病,但以下疾病不属本定义范围:(1)第一期何杰金氏病;(2)慢性淋巴性白血病;(3)原位癌;(4)恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

、业务员如何申请住院医疗保险金?

答:业务员需到所在的营业区行政助理处取一份《业务员住院审批表》和入院通知书,并请在住院前到公司医务管理室签批同意住院及支公司区经理在审批表上签字,切记写明业务员本人代码。然后填写理赔申请与其他医疗材料一并传到公司。

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