bull重症急性胰腺炎专家笔谈 [复制链接]

中华消化杂志,,40(07):-.祝荫,丁玲.

摘要

感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎病程中最常见的并发症，处理棘手。近十年来，微创治疗已逐步取代传统的开放外科手术，成为IPN的一线治疗方案。内镜下坏死组织引流术和清创术作为微创干预的重要组成部分，在IPN的治疗中发挥重要作用，但IPN内镜下引流支架的选择、清创方案的优化、设备的改进、并发症的预防和处理等问题亟需解决。现就IPN的内镜诊治进展作一阐述。

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是最常见的消化系统急腹症之一，大部分患者为轻症，呈自限性。另有10%～20%的AP患者可出现胰腺和(或)胰周坏死，当坏死组织发生感染，其病死率高达20%～30%[1]。近十年来，微创干预因其成功率高、并发症发生率低、病死率低等优势，已逐渐取代传统的开放外科手术，成为感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)的一线治疗方案。现就IPN的内镜诊治进展作一综述。

当增强CT检查显示胰腺实质和(或)胰周坏死组织出现气体时，或影像学引导下的经皮细针穿刺(fineneedleaspiration，FNA)抽吸的液体行革兰染色、细菌或真菌培养呈阳性时可确诊IPN。由于目前临床上已不推荐常规行FNA，以及仅56%的IPN患者在增强CT检查时会出现气体，常难根据FNA或增强CT检查结果早期确诊IPN，这给抗生素的选择和判断是否需要干预带来困难[2]。IPN常发生在AP病程的3至4周，部分患者可更早出现。当出现发热、脓毒症或新发器官衰竭，且无其他明显感染灶时，则高度怀疑IPN。但是，这些表现是非特异性的，易与早期的全身炎症反应综合征等混淆，并且一些IPN患者仅有低水平的炎症反应或持续不适，容易被漏诊。

IPN是AP后期最常见且处理很棘手的并发症，需要多学科合作，采取综合治疗。以经皮或经超声内镜引导下经壁穿刺引流为第1步的升阶梯微创干预已成为IPN有创治疗的一线方案。既往对于IPN穿刺引流的时间有一定争议，而年美国胃肠病学会AP胰腺坏死处理临床实践专家共识对于IPN引流并未限定时间，推荐当确诊IPN时须进行坏死组织引流或清创治疗；对于早期急性阶段(发病2周内)需要处理的胰腺坏死应避免行胰腺坏死清创治疗，优先考虑经皮穿刺引流术(percutaneouscatheterdrainage，PCD)，清创治疗应尽量推迟至发病4周后，只有在坏死组织适当包裹且有强烈干预指征时，才建议较早清创[1]。

内镜升阶梯治疗和微创外科升阶梯治疗已取代传统的开放外科手术，成为IPN有创治疗的一线治疗方案。升阶梯治疗指先行PCD或者经胃或十二指肠坏死组织穿刺引流术，必要时进一步行视频辅助腹膜后清创术(video-assistedretroperitonealdebridement，VARD)，以及经胃或十二指肠坏死组织引流清创术。VARD指利用内镜、腹腔镜或肾镜等经皮穿刺腹膜后进入坏死灶进行清创的微创技术。而经胃或十二指肠坏死组织引流清创术指在超声内镜引导下经胃或十二指肠肠壁穿刺开窗，放置支架或鼻导管引流，并可在内镜直视下进入胰腺坏死灶进行清创。根据坏死组织积聚部位的不同，可选择经胃或经十二指肠穿刺引流清创。多数情况下经胃或十二指肠单通道或联合经皮引流清创即可解决问题。胰腺和胰周坏死面积较大(12cm2)、多处坏死或单通道经壁引流清创效果不佳时可考虑行多通道穿刺引流，以引流更多坏死组织，为后续清创术提供操作路径，减少重复干预的次数。

内镜升阶梯治疗和微创外科升阶梯治疗的有效性和安全性对比是近年来研究的热点。多项高质量随机对照试验(randomizedcontroledtrial,RCT)对比了这两种升阶梯微创干预疗法治疗确诊或高度怀疑IPN的有效性和安全性。一项纳入20例IPN患者的RCT(PENGUIN试验)结果表明，内镜升阶梯治疗组IL-6水平、新发多器官功能衰竭(0比50%)和胰瘘的发生率(10%比70%)均低于微创外科升阶梯治疗，差异均有统计学意义(P均0.05)，两组腹腔内出血、肠瘘、内脏器官穿孔等并发症的发生率，病死率，以及住院时间比较差异均无统计学意义(P均0.05)[3]。一项纳入98例IPN患者的大样本研究(TENSION试验)则得出了不同结论。研究表明，与微创外科升阶梯治疗组相比，内镜升阶梯治疗组胰瘘的发生率更低(32%比5%)，住院时间更短(69d比53d)，差异均有统计学意义(P均0.05)，两组新发多器官功能衰竭、腹腔内出血、内脏器官穿孔等并发症发生率和病死率比较差异均无统计学意义(P均0.05)[4]。一项纳入66例IPN患者的研究(MISER试验)也表明，内镜升阶梯治疗组肠瘘或胰外瘘的发生率远低于微创外科升阶梯治疗组(0比28.1%)，差异有统计学意义(P0.05)[5]。医院一项前瞻性队列研究表明，与PCD(失败后转开放外科手术)相比，内镜下坏死组织引流术(失败后转内镜下坏死组织清创术)成功率更高(30.8%比72.7%)，转外科手术的发生率更低(46.2%比9.1%)，糖尿病或糖耐量受损的发生率更低(40%比0)，差异均有统计学意义(P均0.05)[6]。目前研究显示内镜升阶梯治疗较外科微创升阶梯治疗可显著减少胰外瘘的发生，但在减少死亡和新发器官功能衰竭等重要并发症方面未显示出明显优势。当两种微创治疗方式均可选择时，推荐行内镜经壁坏死组织引流(清创)术，可减少胰外瘘的发生，但更重要的是根据患者的耐受情况和机构的专业特长来选择治疗方案。

尽管内镜下坏死组织引流(清创)术是IPN首选的治疗方案，但仅67%的IPN患者经单独的内镜升阶梯治疗即可成功，另有33%的患者需要在内镜下干预的同时行PCD；4%的微创干预失败的患者需要行开放外科手术[7]。因此，临床上需根据患者情况，联合多种干预方式的优势以优化治疗。以下情况IPN可考虑PCD：①早期急性阶段(发病2周内)无法耐受内镜或外科手术的患者优先选择PCD；②坏死组织扩展至结肠旁沟和盆腔可联合PCD；③内镜或外科手术后的残余坏死。对于坏死面积大且分散至全腹的患者，多种微创干预仍失败时应考虑行开放外科手术。

相比于传统的塑料支架，大口径(直径≥15mm)的自膨式金属支架更有利于坏死组织的排出，同时可为清创提供操作路径。新型的双蘑菇头自膨式金属支架(lumen-apposingmetalstents,LAMS)因其长度短(1cm)，更容易锚定，可减少支架移动而更具优势。一项纳入例IPN患者的meta分析表明，金属支架的治疗成功率高于塑料支架(91.5%比80.9%)，而出血(5.6%比12.6%)、穿孔(2.8%比4.3%)、支架阻塞(9.5%比17.4%)等并发症的发生率更低，但更容易发生移位(8.1%比5.1%)[8]。一项纳入60例IPN患者的RCT得出相反的结论，中期分析发现LAMS组支架相关的不良反应更显著，12例患者中6例发生并发症，包括出血、支架埋入胃壁和胆管狭窄，因此研究人员在中期修改了研究方案，即在置入金属支架3周内移除支架，结果表明LAMS组和塑料支架组总的治疗成功率、不良反应发生率、所需的干预次数、再入院率、住院时间、住院费用比较差异均无统计学意义(P均0.05)[9]。金属支架留置时间的问题需引起临床医师的重视。金属支架不宜在体内长期放置，建议在置入后3周内移除，以预防支架相关不良反应。而塑料支架可长期放置，直至坏死组织被完全清除，以利于胰腺坏死合并胰管断裂患者的持续引流。

IPN患者引流后是否需要清创，常取决于患者感染控制情况和坏死组织量。超声内镜有助于评估包裹性坏死中固体成分的比例，以此初步判断是行单纯内镜下引流还是需进一步清创。研究表明，包裹性坏死中坏死组织成分40%的患者常需要内镜下或微创外科清创；而坏死组织成分为10%～40%的患者(特别是自膨式金属支架置入者)可以进行内镜下引流，部分需要清创；坏死组织成分10%的患者无需清创，只需内镜下引流[10]。因此，在穿刺引流前对IPN患者胰腺和胰周坏死组织范围和液化情况进行评估将有利于预判患者是否需要清创。清创的具体模式还有诸多疑问有待研究，例如，是在内镜下坏死组织引流术的同时立即行第1次清创，还是在第1次引流术后，待引流出大部分脓性液体，患者情况好转后再进行下一步清创。清创的时机、次数、每次清创的终点等仍需更多循证医学证据指导临床。有研究者也提出一些方法以简化坏死组织的清创过程，提高清创的效率，如通过塑料支架对坏死腔进行灌洗，以减少支架的阻塞。还可使用敏感的抗生素或过氧化氢溶液进行腔内灌洗，以治疗感染或促进坏死组织清除。部分内镜医师建议停用抑酸药，以发挥胃酸的"化学清创"作用。但上述措施仅见于回顾性病例报告或病例系列研究，尚缺乏高质量的研究证据。

大部分IPN患者常需反复多次清创，操作时间长且并发症发生率高[3]，近年来有不同内镜和设备应用于微创清创的病例报告，但尚无突破性进展。内镜下坏死组织清创术所用的内镜大多为常规内镜，也有使用超细内镜、注水镜的报道。超细内镜更易到达病灶，但是由于内镜的工作通道太小，使其在移除坏死组织方面受限。注水内镜的工作通道较大，在清创过程中可以灌洗，也可以插入不同的附件。内镜治疗的各种不同附件如网篮、圈套器、活检钳、鳄嘴钳、Roth网篮和爪钳等均可用于内镜下坏死组织清创术，但目前尚无胰腺坏死内镜清创的专用附件。有使用辅助的高流量喷水系统和真空辅助关闭系统以简化内镜下清创手术操作的报道，但均为病例报告，有待进一步研究。

内镜下坏死组织引流(清创)术最常见的并发症是出血，出血常发生于进入坏死腔的过程中，特别是在经壁窦道扩张或直接清创的过程中，血管易破裂出血。其他并发症还包括穿孔、气体栓塞、继发感染、支架阻塞、支架移动、消化道瘘等。误吸、胰管损伤、麻醉相关不良反应、假性动脉瘤或误穿胆囊等并发症则罕见。因此，IPN内镜微创干预应在有一定内镜操作经验且有介入放射和外科手段作为支撑的专业治疗中心进行。

总之，IPN是AP病程中出现的严重并发症之一，临床医师须高度重视。微创干预是治疗IPN的关键措施，是多学科、综合治疗的重要一环。内镜下坏死组织引流(清创)术作为IPN治疗的主要方法，仍有引流支架的选择、清创方案的优化、设备的改进、并发症的预防和处理等问题亟需解决。临床医师在遵循指南意见并结合实践经验的同时，需根据每例患者的情况进行个体化治疗。