胆总管狭窄

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医源性胆管损伤,主要病因是进行腹部相关外 [复制链接]

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导语:腹部手术(包括腹部手术、介入、穿刺等)导致的医源性胆道损害。以胆囊切除为主,少量为胆道探查,大部胃切除及肝脏切除。出现腹痛、腹胀、皮肤黄染、发热等症状。

01明确该类疾病主要的发病动因以及发病时所表现出的症状

1、病情概括

手术导致的胆管损害以手术为主,其中以胆管探查为主,胆管探查、肝脏手术、十二指肠手术等均可导致胆管损害。

2、根本原因

胆道上段胆道及胆道上段多见于胆囊手术,总胆总管下段的损害多见于总胆、胃、十二指肠等外科,胆道探查、肝动脉栓塞、肝移植均可出现肝血管缺血损害,而肝动脉射频消融术能引起肝组织的炎症反应。

3、胆囊手术导致的胆道损害

解剖上的变化:胆管结构上的变化,例如胆管缩短或消失、胆管与肝管的交会角不正常(并联)、高度(肝门)或低于(十二指肠),胆囊管的异常流入左右肝管、副肝管、迷走胆管等。

局灶性病变:由于胆囊三角区炎症严重,粘连、结疤,造成局部解剖学混乱;胆道内有嵌顿的结石,对总肝管造成压力,造成总管或胆道漏(Mirizi综合征)。在外科手术中,由于解剖学上的障碍或认识上的失误,会造成胆道的损害。

外科手术中的失误:以胆管或肝导管的不当,尤其是在胆囊血管内出血性大出血的情况下更为普遍。或因胆囊管的结扎引起的胆道局部结扎,或因切开的胆管壁而造成胆道狭窄。

热性损害:电刀切开胆囊三角区、门静脉胆管切除或电凝;而在HCC的射频、微波疗法中,因电热作用导致胆管壁热损害及炎性反应而导致的延迟性胆管狭窄。0缺血性损害:手术、结扎或栓塞时,由于过度的摘除了胆管周边的组织,造成了胆管附近的血管丛的丧失或阻塞,造成了胆管缺血及继发的胆道狭窄。

4、症状概述

肝脏受损最多的是右侧肝脏和肝脏,70%左右,出现发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况。手术后,有很多黄绿的胆汁,会从手术后流出。病人在手术中有腹痛、腹胀、低热、胃肠功能紊乱等表现,并伴有皮肤发炎。综合症状有胆管感染、胆管出血、腹腔脓肿、肝硬化、门静脉高压等是医源性胆管损害的主要原因。

02对于该类疾病的检验,要根据患者的实际情况进行有针对性的诊断检查

第一:预定的检查

腹部手术后出现发热、皮肤、巩膜发黄等情况,要立即就诊。先做身体体检,怀疑有胆道损害的病人需要做超声、CT、MRCP、ERCP等方面的检测。医师用眼触摸及聆听来观察患者有无腹水、肠鸣音及腹胀等不正常的症状。血清白细胞和嗜酸性白细胞的比率升高,说明肝脏的功能不正常。

第二:放射学检验

(1)超声波

手术后可做超声波,判断肝外渗情况,肝脏周围或腹部有无液体流出。

(2)CT及MRI

利用CT、MRI等手段,实现了CT、MRI的立体重建与显示,能够较好地反映出肝血管与血管的交汇形态及形态。明确胆道的狭窄部位及是否有动脉损害。测定肝脏的门径和肝脏的横断面。结论:肝脏萎缩,肝门旋转及肝内胆管内结石是一种常见疾病。

同时也可以通过对肝脏的解剖和测量来进行仿真,从而为临床选择合适的外科治疗方法提供直观、定量的依据。MRCP也能对胆道的延续作出诊断.

(3)内窥镜下逆行胰胆总管造影术(ERCP)

通过对比剂的注入,可以了解到胆渗漏的部位和严重的情况,以及在胆管内放置ERBD或ENBD来降低胆道压力和降低胆渗漏。

(4)肝脏血管摄影术

PTC可准确地反映出近侧胆管树受损或狭窄的解剖,尤其是在受伤后发生的胆管断裂和胆道完全堵塞时。这医院普遍采用的一种新的检查手段。但PTC是一项极具侵袭性的技术,存在着出血、继发感染、穿刺不成功等危险。对于最近出现的胆道损害,同时没有显著的胆道扩张的病人,PTC难以实施。

第三:判别原理

结合胆囊切除和其他腹部外科的历史资料,结合病人的临床症状,结合超声、磁共振及胰胆管造影等影像学检查做出确诊。要警惕肝外胆管癌、内科性黄疸等疾病。

第四:确诊基础

手术过程中的胆道损害,手术中出现了一例胆汁渗漏。,经病理证实,胆囊管中有两个孔。在手术过程中,发现有连续性的胆管中断、局部狭窄或显影液外溢。近段时间内胆道损害的表现,腹腔内有胆汁性肠病。

经腹腔引流引起的胆汁,阻塞性胆红素在手术中的应用。在术后几个星期或几个月里,有潜在的延迟或隐蔽的胆道损害的征兆,阻塞型的晚期胆汁,胆管感染的复发,肝脏下或肝脏周围有液体渗出。

第五:判别诊断

(1)内科性的黄疸

手术中,由于药物或药物毒性反应、积血过多、慢性肝炎、急性肝炎等导致的黄疸(体内黄疸)是医源性胆道损害所致。

(2)外源性胆管肿瘤

肝内肿瘤多见于肝左、右肝管结合部,与肝损害后的良性胆管狭窄有一定关系。区别是,肿瘤不易发展成重症的炎症,而胆管炎的征兆较少,而较多见于损伤的胆道。肝外胆管造影术显示,肝脏内有阻塞。MRCP及B型超声的即时影像对临床的确诊具有重要意义。

结语:家庭成员应多

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