“引言十二指肠乳头癌的典型表现主要为：腹痛、*疸及贫血，治疗方法首选胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术（PD)是胆管下段癌、胰头癌、十二指肠癌的首选手术方式。由于切除器官、组织多（需切除胆囊、胆管、十二指肠、胰头部、部分胃、小肠），淋巴结清扫范围大，消化道重建复杂，使其成为腹部外科创伤最大、难度最大、并发症发生率最高、死亡率最高的手术。而全腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)，手术难度最大，对术者的经验技巧要求更高。”
分享一例十二指肠乳头癌的诊断及手术治疗（全腹腔镜胰十二指肠切除+肝囊肿开窗术）过程。
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术前病历资料
简要病史：患者，女，69岁，右上腹胀痛1年，近期反复出现寒战和发热急诊来院，无*疸及便血等症状。
入院前检查MRI：肝脏多发囊性灶，右叶病灶伴出血感染可能，胆囊胆汁浓缩；胆总管末段炎性狭窄伴胰管扩张，腹水，双侧胸腔积液。
肝脏多发巨大肝囊肿
胰管异常增粗
肝功能：ALP轻度升高，总胆红素及直接胆红素正常。
血常规：白细胞及中性粒占比升高，无贫血。
初步诊断：肝脏多发囊肿继发囊内感染。
入院后予以禁食、抗感染、抑酸等治疗后，腹痛缓解、无发热，饮食接近正常。家属考虑患者年龄大、体质差，暂不愿处理肝囊肿，准备出院调养。
我们再次仔细阅读MR片，发现胰管扩张异常明显，似乎可以用胆管末段炎症性狭窄来解释，但是否会另有隐情？
进一步追查原因
肿瘤标记物：CA,CA高于正常范围。
建议患者超声内镜检查，开始患者以年龄大、体质差不愿检查，反复告知其必要性后，患者同意接受检查。
超声内镜：探头置于十二指肠处扫查，见胆总管上端扩张，内径约1.3cm，腔内探及少许絮状物，未探及占位病变，十二指肠乳头增大，探及低回声占位病变，切面大小约1.7*1.3cm,内部回声均匀，胰腺回声尚均匀。
十二指肠乳头活组织检查病理：（十二指肠乳头）中分化腺癌。
遂与患者家属沟通病情，建议行手术治疗，此时患者及家属均积极要求手术。
回顾病史
患者因腹痛伴发热急诊来院，影像检查提示肝多发囊肿伴感染，经治疗好转，肝囊肿伴感染的诊断是可以解释患者的症状及体征的。但是MR检查发现胰管异常增粗，提示胆管末段梗阻可能，虽然患者MR报告提示胆管末段为炎性狭窄，但是从临床角度并不能完全排除恶性肿瘤可能。通过进一步行肿瘤标记物及超声内镜检查，我们的怀疑得到了证实。患者的主要诊断是十二指肠乳头癌、其次才是肝囊肿伴感染。因为该患者并没有合并*疸和贫血的表现，如果不仔细排查，容易造成漏诊主要疾病、延误治疗的严重后果。
医生临床诊断疾病类似于警察断案。对于一些复杂的疑难病例，常常需要有敏锐的洞察力和“第六感觉”；不能满足于表面现象，不能放过任何蛛丝马迹，应该积极寻找证据，抽丝剥茧、拨云见日，才能找到隐匿的“真凶”。
02
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手术步骤
离断远端胃
胰头上方血管解剖
胰后隧道
胰头下方血管解剖
离断空肠
颈部离断胰腺
离断肝总管
游离钩突血管
钩突切除
钩突切除
肝囊肿开窗引流
倒刺线连续胰肠吻合
胆肠吻合
胃肠吻合
术后标本
术后病理：十二指肠壶腹部溃疡型中-高分化腺癌，少部分为粘液腺癌（10%）。癌肿大小4*3*0.8cm，癌浸润肠壁全层至周围胰腺组织，脉管内见癌栓，神经纤维束见癌侵犯，十二指肠切缘、胃切缘、胰腺切缘、胆管切缘均未见癌侵犯，网膜组织未见癌浸润，淋巴结未见癌转移（0/18），具体如下：十二指肠周围（0/9）；胰腺周围（0/2）；胃大弯（0/3），胆囊颈（0/2），16组淋巴结（0/2）。
除手术步骤外，其他配图来自网络
