在临床工作中我们最容易获得的就是病人的临床资料，包括病史、体格检查及临床化验结果等。那么如何通过对临床信息中炎症指标的综合分析，获得蛛丝马迹，助于肺炎的诊断？一起来看看。01血常规血常规中与炎症/免疫相关的指标有：正常外周血中的杆状核与分叶核比例为1:13，核左移即杆状核增多常见于感染性疾病，可作为感染和非感染的鉴别。除上述指标外，还需要注意NLR，它是中性粒细胞与淋巴细胞比值。当机体受到细菌感染时，较白细胞计数更能真正反映机体的感染状况。02C反应蛋白正常值参考范围：5mg/L临床价值：（1）感染的诊断和鉴别：C反应蛋白（CRP）在感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，高峰值可达正常的数百倍，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。而CRP在病毒感染时常无显著升高。（2）确定抗生素疗效：有效的抗生素治疗可以显著降低CRP，而且CRP降低的程度与症状的减轻和治疗时长有关。03血沉定义：将抗凝血置于特制的红细胞沉降率管中，观察红细胞在一定时间内沉降的距离，称为红细胞沉降率（ESR），简称血沉。血沉的测定有多种方法，WHO推荐Westergren法。正常值参考范围：魏氏法：男0-15mm/h；女0-20mm/h。血沉增快的意义：（1）急性感染；（2）局部炎症；（3）活动性肺结核、腹膜结核、肾结核等；（4）风湿免疫性疾病活动期；（5）心肌梗死；（6）慢性肾炎；（7）严重贫血；（8）月经期、妊娠期；（9）老年人；（10）恶性肿瘤。血沉并非某种疾病特异性指标，其临床意义有相当的局限性：（1）血沉不用于无症状人群的筛选检查。（2）对于血沉增快而无法解释者，应在数月内多次重复检查。一过性增快可能是具有隐形疾病的预兆，仔细询问病史和体检，结合必要的其他辅助检查免疫学、肺部CT等以明确血沉增快的原因。04降钙素原定义：降钙素原（PCT）是降钙素的肽前体，但PCT的升高不会引起降钙素的升高，也不会有血钙的改变。临床意义：PCT是由甲状旁腺C细胞合成并参与钙稳态的激素，还可以由肺和肠的神经内分泌细胞产生。因此，肺和肠感染容易引起PCT升高。反过来就可以根据PCT水平判定感染情况。（PCT专家共识）（呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议）相对于PCT的绝对值而言，PCT浓度的动态变化对于判断临床感染性疾病更具有价值：（1）对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT＜0.25ng/ml建议停用已经使用的抗生素；（2）如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80%以上，建议停用抗生素。下降90%，强烈建议停用抗生素。引起PCT升高或降低的其他因素/疾病：（1）中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/2-1/3。（2）肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素，但是严重肾功能不全(肌酐清除率25ml/min)的患者，建议使用0.5-1.5ng/m作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。（3）肿瘤性疾病般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT平均水平0.5ng/ml.但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。（4）自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、原发性硬化性胆管炎等疾病的PCT可超过0.5ng/ml,有时达到3ng/ml.目前的资料显示，95%的自身免疫病PCT0.5ng/ml,中位数是0.2ng/ml。（5）肝移植后几乎总是有PCT增高，由于术后合并感染和脓毒症会导致病死率显著增高，所以建议术后第1天就开始监测PCT水平。（6）常见可以影响CRP、末梢血白细胞等炎症指标的药物如肾上腺皮质激素和非甾体类药物，并不会引起PCT浓度的变化。05内毒素定义：细菌内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁上的特有结构，细菌在存活状态时不释放出来，只有当细菌死亡自溶时才释放到细胞外，表现多种毒性作用，为区别于阳性菌的外毒素而称之为内毒素。LPS是内毒素的主要成分，可与鲎试剂发生沉淀反应，形成肉眼可见的胶状凝固物质（凝固蛋白）。关于内毒素需要知道的几点：1.高内毒素血症不只与革兰氏阴性菌感染有关，G+菌感染，甚至真菌感染，以及可疑脓毒症但无未发现直接病原菌的患者也常常可以出现高内毒素血症。目前认为，这与肠道通透性的变化及继发的肠道内毒素移位有关。2.重症患者的内毒素水平具有显著的波动，而且，波动越明显的患者后续出现器官损害的程度及其他不良结果也更显著。3.不同抗生素对内毒素释放的影响不同使用抗生素后革兰氏阴性菌死亡并裂解，可引起内毒素水平的进一步升高。但不同的抗生素由于作用机理不同，对内毒素释放的影响有一定差异:（1）头孢他啶、氨曲南、呱拉西林、头孢呋辛等，则使细菌分隔形成受抑，诱导细菌形成多核融合的生物团块，数小时或数天后生物团块自溶而释放出大量的内毒素（2）亚胺培南、头孢曲松，以及β内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂使细菌外侧细胞壁形成受抑，可将细菌诱导成易破碎的球形体，能快速杀死和溶解细菌，因此产生的内毒素较少（3）氨基糖苷类能部分中和LPS的类脂A的生物学活性（4）万古霉素也具有抑制TNF产生的作用（5）多黏菌素B被认为是惟一具有抗内毒素作用的抗生素，但是限于损害肾脏的剧烈不良反应，未能直接应用于体内抗内毒素治疗06IL-6正常值参考范围：ELISA法：.85±41.48ng/L.临床价值：（1）当感染和炎症发生后，IL-6率先生成且水平迅速升高，可在2h达高峰，其升高水平与感染的严重程度相一致，并诱导降钙素原(PCT)和CRP分别在感染2h和6h后开始升高。（2）IL-6是急性感染早期诊断的灵敏指标，尤其可作为对新生儿早期脓毒症的鉴别诊断指标，并对制定患儿治疗方案和改善预后具有重要的参考意义。（3）IL-6升高与疾病的严重程度呈正相关，增高幅度反应病情的严重程度。在危重患者中可持续长时间高水平的表达，可作为评估脓毒症和MODS患者严重程度和预后的敏感指标，并能更快反映抗生素治疗的效果。（4）1L-6鉴别感染与非感染的敏感性高于PCT和CRP，还可用来评价感染严重程度和评估预后，当IL-ug/L时预警重症感染患者预后不良，提示临床医师及时调整诊疗方案。（5）动态观察IL-6水平也有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应。（6）1L-6区分G-/G+菌的能力不弱于甚至强于PCT!PCT、IL-6均明显升高，则G-菌感染的可能性大，若PCT高，而IL-6不明显，则应考虑G+菌的可能性大。IL-6在联合检测中的价值：PCT、IL-6、CRP相比，IL-6的敏感性优于PCT和CRP，但它的特异性比PCT差，联检项目可以有时互补，有助于早期识别脓毒症。PCT、CRP及IL-6联合测定可以提高对细菌感染和病毒感染的鉴别效力。07血清淀粉样单白A定义：血清淀粉样蛋白A(serumamyloidA,SAA)，是组织淀粉样蛋白A的前体物质，主要由肝脏分泌，在健康人体血液中微量存在，在病毒或细菌感染3～6h内即可明显升高，且半衰期短，仅50min。
以上干货总结，都来源于上海医院包爱华老师的《常见肺炎的诊断与治疗》课程。
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