北京中科白殿风医院好不好导读：年4月3日欧洲胃肠道内镜学会发布了《胆总管结石的内镜管理指南》，年4月9日，美国胃肠内镜学会也发布了《胆总管结石的内镜评估和管理指南》，因此，《柳叶新潮》在全面研读了两大指南后，推出了本期的指南对比，希望能帮助各位读者更全面地了解胆总管结石的内镜评估和管理。
ESGE指南的碎石方法：主要探讨了以下三种碎石技术机械碎石术：类型、成功率、失败的预测因素、并发症胆道镜下碎石术：碎石类型（EHL和激光碎石）、胆道镜检查技术、EHLvs激光碎石体外冲击波碎石术：操作、ESWLvsEHL/激光碎石术、并发症.
机械碎石术
ESGE建议：当括约肌切开术加内镜下乳头大球囊扩张术取石失败或不适合进行时，对难治性结石进行机械碎石术（强烈推荐，证据质量中级）。
机械碎石术是目前最简单的碎裂胆总管结石的方法。在该术式中，先利用碎石网篮套住结石，然后通过金属螺旋鞘收紧网篮压碎结石。机械碎石术有两种：应急碎石术（OTS）和内镜下机械碎石术（TTS）。当普通网篮取石失败且结石嵌顿在乳头处时使用OTT技术，处理难治性结石首选TTS技术。
机械碎石术安全有效，成功率为76%-91%，总体并发症发生率为3%-34%，死亡率较低，但往往需操作多次。3项研究使用多变量分析评估了机械碎石术失败的预测因素，第一项回顾性研究认为结石大小是影响碎石成功的唯一变量；第二项前瞻性研究认为除了结石大小，也应考虑胆道直径，因为结石嵌顿是机械碎石术失败的强预测因素；第三项回顾性研究认为结石嵌顿、结石30mm、结石与CBD直径比1是机械碎石术失败的重要预测因素。
机械碎石术最常见和最令人恐惧的并发症是网篮滞留破损、导丝断裂或手柄破损。Thomas等人的一项多中心研究纳入了例患者，并对患者进行了TTS，研究显示，机械碎石术相关并发症发生率为3.5%。这些并发症常需要其他类型的碎石术（OTS、ESWL或胆道镜下碎石术）、括约肌切开或置入支架来进行治疗。
胆道镜下碎石术
ESGE建议：胆道镜下碎石术（液电或激光）能安全有效地管理难治性胆结石（强烈推荐，证据质量中级）。
ESGE建议：根据当地的具体情况和操作经验选择胆道镜类型和碎石术（推荐强度弱，证据质量低级）。
对于胆结石来说，可利用胆道镜下体内冲击波碎石术进行碎石取石。胆道镜下碎石术分为液电碎石（EHL）和激光碎石，两者均需在胆道镜引导下操作。
目前有三种胆道镜检查技术：（i）双人操作母子胆道镜系统（MBC）；（ii）单人操作胆道镜（SOC）；（iii）直接经口胆道镜（[DPOC]，超细内镜或细胃镜）。这些技术在操作员数量、可操作性、成像质量和入路途径方面各不相同，因此碎石成功率也不同。这三种技术都可用于激光碎石术和EHL。
Korrapati等人发现，在管理难治性胆结石方面，经口胆道镜的总体结石清除率为88%（95%CI85%-91%），技术成功率很高。
EHL和激光碎石术都是管理难治性胆结石的有效方法，单次结石清除率为69%-81%，多次清除率为97%-%。但是，尚没有发表的研究对这几种技术进行直接比较。一项随机对照试验发现，在胆结石1cm的患者中，激光碎石术与常规治疗（包括EPLBD加机械碎石术）的单次结石清除率分别为93%和67%。
总体而言，现有数据表明，体内碎石术可有效安全地管理难治性胆结石，但目前没有数据可说明哪种方式更优。
体外冲击波碎石术
ESGE建议：当常规技术无法清除胆管结石，且无体内碎石术可用时，考虑行体外冲击波碎石术（ESWL）（推荐强度弱，证据质量低级）。
ESWL利用液电或电磁能量产生冲击波，透过人体软组织将胆总管结石震碎。
ESWL操作复杂，技术要求高，需要置入鼻胆引流管，以便在透视下识别定位胆总管结石，ESWL期间需将盐水持续注入胆道。此外，需行多次ESWL，之后需要行ERCP来清除碎石。ESWL的胆结石清除率为70%-90%。
一些比较ESWL与EHL或激光碎石术的对照试验表明，激光碎石术的结石清除率优于ESWL（83%-97%vs53%-73%），EHL和ESWL结石清除率相似（74%vs78.5%）。
ESWL相关不良事件发生率为9%-35.7%，常见并发症有胆管炎和胰腺炎，常见轻微副作用有疼痛、局部血肿形成和镜下血尿。
ASGE指南：比较了胆管内治疗和常规治疗，对比了两种疗法的结石完全清除率、不良事件总体发生率、对机械碎石的需求、操作时间和成本。
大型难治性胆总管结石：胆管内治疗vs常规治疗
ASGE建议：对于大型难治性胆总管结石患者，建议进行胆管内治疗或乳头扩张的常规治疗。根据具备的技术、成本、患者和医生的偏好选择治疗方式（推荐强度弱，证据质量非常低）。
胆管内疗法包括胆道镜下激光碎石术和液电碎石术，常规疗法包括机械碎石术、球囊取石术和乳头扩张术。
指南小组进行了一项系统评价和荟萃分析，以比较针对大型难治性胆总管结石的胆管内疗法与常规疗法。共回顾了项研究，纳入的研究中共有13,例患者，其中例（16%）患者接受了胆管内治疗，11,例（84%）患者接受了常规治疗。
总体而言，这两种疗法在结石得到完全清除的患者比例方面没有差异（总比例估计值,0.92vs0.92）。在分层荟萃分析中，各研究子集在结石完全清除的患者比例方面的差异具有显著性。在以下3个研究子集中，胆管内治疗组的结石清除率均高于常规治疗组：年之前发布的研究（总比例的估计值,0.89vs0.75）；未进行乳头扩张术的研究（总比例的估计值,0.92vs0.81）；以及在西方国家进行的研究（总比例的估计值,0.91vs0.84）。进一步的分析对3个协变量进行了分层，结果表明，无论研究发表于何年，所在哪个地理区域，发现胆管内治疗组的结石清除率更优的研究大多数都是那些没有进行乳头扩张术的研究。因此，不同时间和不同区域的研究在胆管内治疗和常规治疗完全结石清除率方面存在差异主要是因为有的进行了乳头扩张术，有的没有进行乳头扩张术。在74.6%进行了乳头扩张术的研究中，扩张球囊的最小尺寸为12mm，且乳头球囊扩张术之前进行了括约肌切开术。在94项研究中，胆管内治疗组的单次结石清除率（总比例估计值,0.69）优于常规治疗组（总比例估计值,0.81）。然而，这种差异仅在进行了乳头扩张术的研究中发现。也就是说，当没有进行EST+EPLBD时，胆管内治疗的结石完全清除率优于常规治疗。
胆管内治疗组和常规治疗组的不良事件总体发生率没有差异（总比例估计,0.08vs0.09）。与胆管内治疗相比，常规治疗更需要机械碎石（总比例估计,0.29vs0.19），但在进行了乳头扩张术的研究中，胆管内治疗更需要机械碎石。对于胆管内治疗，激光碎石和EHL的总体结石清除率的差异不具有显著性（总比例估计值,0.94vs0.91）。
Buxbaum等人的随机对照试验按照首次接受ERCP和3个月内至少接受过一次ERCP进行随机分层后发现，在接受过ERCP治疗的患者中，胆管内治疗的成功率高于常规治疗（0.90vs0.54），在首次接受ERCP治疗的患者中，两种治疗方式的成功率没有差异。
对于胆管内治疗和常规治疗的手术时间，荟萃分析纳入的观察性研究得出的结论并不一致。在比较胆管内治疗和常规治疗的RCT中，胆管内治疗的手术时间较长，为.7±40.5分钟，而常规治疗的时间为81.2±49.3分钟。探索难治性胆管结石治疗成本的研究较少，医院的成本数据和有关成功胆管内治疗的文献报告，估计胆道镜下激光碎石术可使每例患者节省欧元。
评估现有文献后发现，非常有必要对胆管内治疗和EST+EPLBD进行直接比较，也很有必要针对特定类型的结石进行管理方式的对照研究（即，尝试利用EST+EPLBD进行第一次结石清除，如果不成功则进行胆管内治疗）。分辨率更高的胆道镜和更有效的EST+EPLBD可能会影响这些管理方法的效果。
3.6清除胆总管结石与胆囊切除术
ESGE指南：探讨了胆囊切除术的必要性、ERCP与胆囊切除术的序贯策略、胆囊切除术术中ERCP和胆总管结石的外科管理。
ERCP取石治疗是接受过胆囊切除术的胆总管结石患者的首选和主要治疗方法。对于胆囊没有切除的胆总管结石患者，应考虑在管理胆总管结石的同时切除胆囊。
ERCP管理胆总管结石和外科胆囊切除术的顺序有以下三种：先ERCP再胆囊切除术（术前ERCP），胆囊切除术中行ERCP（术中ERCP）和胆囊切除术后行ERCP（术后ERCP）。其中术前ERCP最为常见。
序贯策略：胆囊切除术的必要性、ERCP后胆囊切除术的时机选择
ESGE建议：胆总管结石患者在ERCP治疗后2周内行腹腔镜胆囊切除术，以降低转开放手术的概率，降低胆道事件的复发风险（强烈推荐，证据质量中级）。
腹腔镜胆囊切除术是胆总管结石合并胆囊结石患者内镜下清除结石后的标准治疗方法。年的一项Cochrane评价共纳入5项随机对照试验，涉及例胆总管结石合并胆囊结石患者，研究发现胆囊切除术可使此类患者获益。在17个月至5年以上随访中，观察组的死亡率高于胆囊切除术组（14.1%vs7.9%;RR1.78,95%CI1.15-2.75），仅考虑手术风险高的患者时，这种差异依然存在。
同样，内镜下括约肌切开术后不切除胆囊也会导致胆道事件风险增加，如胆管炎、胰腺炎、*疸和胆绞痛等，而且也会增加再次胆道介入（即ERCP或经皮胆道引流）的风险。
ERCP联合内镜下括约肌切开术后的腹腔镜胆囊切除术较为困难，与标准腹腔镜胆囊切除术相比，前者转为开放手术的患者比例更高，胆道事件的复发率更高。所以，ERCP后胆囊切除术的时机选择很重要。胆囊切除术的时机可分为早期、延迟或按需，各个研究对“早期”或“延迟”的定义各有不同。总的来说，除了Donkervoort等人的研究认为胆囊切除术的时机不影响结局，其他研究均发现，与“延迟或按需”相比，“早期”行胆囊切除术的转开放手术率更低（4-23%vs8-55%），胆道事件复发率更低（2%-10%vs24%-47%）。总之，现有数据支持“早期”行腹腔镜胆囊切除术，最好在ERCP后2周内行腹腔镜胆囊切除术。
术中ERCP：会师技术、与术前ERCP+胆囊切除术的比较
ESGE建议：在对胆总管结石患者进行胆囊切除术时，可采用“会师”技术进行术中ERCP（推荐强度弱，证据质量中级）。
当IOC证实存在胆总管结石时，可在行腹腔镜胆囊切除术时行术中ERCP；对于胆囊结石合并胆总管结石，可进行腹腔镜联合内镜一期手术治疗（一步法策略），或者在术前内镜下清除胆总管结石失败时进行。
常规ERCP可在术中进行，虽然不用再次麻醉，但它给患者带来的风险与术前常规ERCP相似。相反，术中采用“会师”插管方式进行ERCP能够在同期手术中完成，降低ERCP术后胰腺炎风险。一项研究比较了胆囊切除术+术中ERCP会师治疗和术前ERCP+腹腔镜胆囊切除术，研究发现，两者的结石清除率相似（93%vs95%），但前者的并发症发生率显著更低（6%vs11%;OR0.54,95%CI0.31-0.96;P=0.03），包括ERCP术后胰腺炎（0.6%vs4.4%;OR0.19,95%CI0.06-0.67;P=0.01）和住院时间。此外，瑞典GallRiks登记处登记的例ERCP资料显示，接受ERCP术中会师治疗的患者的术后胰腺炎风险降低50%（3.6%vs2.2%;OR0.5,95%CI0.2-0.9;P=0.）。
但是，术中ERCP会师治疗确实会延长手术时间，且操作环境并不利于ERCP。大约8%的病例出现导丝无法通过狭窄的胆囊管或乳头，此时，内镜医师必须依靠常规插管技术，且具有风险。
胆总管结石的外科管理：腹腔镜胆囊切除术+术中经胆囊管或经胆管探查取石术的可行性、与腹腔镜胆囊切除术+术前/术后ERCP的比较
ESGE建议：对于胆总管结石患者，腹腔镜胆囊切除术+术中经胆囊管或经胆管探查取石术可安全有效地清除胆总管结石。根据当地技术和设备资源选择该治疗方案（推荐强度弱，证据质量中级）。
胆总管结石的外科管理可以在腹腔镜下或开放式胆囊切除术中时进行，实现在同期手术（“一步法”策略）中治疗胆囊结石合并胆总管结石。
一些研究比较了腹腔镜胆囊切除术+术中腹腔镜胆道探查取石术与腹腔镜胆囊切除术+术前/术后ERCP，最终没有发现显著的临床差异。但是，“一步法”策略，如腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查取石术或内镜-腹腔镜联合手术，通常会缩短住院时间。此外，最近的一项荟萃分析表明，“一步法”腹腔镜手术的成功率高于先ERCP再行腹腔镜胆囊取石术。
值得注意的是，研究报告的胆总管结石外科治疗的良好结果通常来自知名的腹腔镜中心，几乎没有经验不足的外科医师。此外，在过去几十年中，内镜管理的应用逐渐增加，而外科医师在胆总管探查方面存在经验不足的趋势。
ASGE指南：探讨了在进行胆囊切除术时，胆总管结石的“一步法”和“两步法”管理方式。
ASGE建议：根据拥有的外科和内镜技术，对胆总管结石患病风险为高风险或IOC结果呈阳性的患者进行术前ERCP+胆囊切除术或胆囊切除术+术后ERCP或胆囊切除术联合胆道探查取石术。
计划进行胆囊切除术时，胆总管结石的管理方法有以下几种：一步法——联合式外科手术（腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石术LC-BDE）；两步法——外科手术加微创胆总管结石清除。一种常用的两步法是对胆总管结石患病风险高的患者先进行ERCP，再进行胆囊切除术。Rogers人将例患者随机分为ERCP和胆囊切除术两步法组和LC-BDE一步法组，结果显示，两组的结石清除率相当（98%vs88%），两组的不良事件也相当。与两步法相比，接受一步法管理的患者从第一次手术到出院的时间更短。
另一种两步法是腹腔镜胆囊切除术联合IOC且当IOC结果呈阳性时进行术后ERCP。Rhodes等人比较了此种两步法和LC-BDE一步法后发现，两者的结石清除率和不良事件相似，住院时间差异也不具有显著性。但是，在随机接受一步法治疗的患者中，23%需要再进行ERCP。在Nathanson等人进行的一项随机对照试验中，86例腹腔镜下经胆囊管探查取石术失败的患者随机接受腹腔镜胆总管切开取石术或术后ERCP。ERCP与胆总管切开探查取石术的成功率（96%vs98%）、不良事件（13%vs17%）、住院时间（7.7天vs6.4天）和需要再次手术的患者比例（6.3%vs7.3%）相当。由于胆总管切开探查术后胆汁漏率为14.6%，作者建议，对于患有胆管炎和胆管直径小于7mm的患者来说，应谨慎使用这种方法。
Iranmanesh等人提出了一种新方法。作者将例胆总管结石患病风险为中等的患者（根据年ASGE指南）随机分为两组：一组接受EUS，并在超声内镜结果呈阳性的情况下接受术前ERCP+胆囊切除术；一组接受胆囊切除术联合术中胆管造影术，并在呈阳性的情况下接受术中或术后ERCP。作者发现，后一组的住院时间明显更短（5天[IQR,5-8]vs8天[IQR,6-12]）。这是因为胆总管结石患病率较低，为21%。被分配至第一组的所有患者都接受了ERCP序贯胆囊切除术，这导致住院时间中位延长1.5天（(IQR,1.5-3），但第二组的患者中，只有五分之一的患者需要进行胆囊切除术+术后ERCP。
3.7合并胆源性胰腺炎患者的胆囊切除术和早期ERCP
ESGE指南：涉及急性胆源性胰腺炎患者胆囊切除术的必要性、轻度和严重急性胆源性胰腺炎患者的胆囊切除术时机、内镜下胆道括约肌切开术能否替代胆囊切开术。
对于未切除胆囊的急性胆源性胰腺炎患者，建议行胆囊切除术以避免胰腺炎复发。两项随机对照试验研究了轻度急性胆源性胰腺炎患者胆囊切除术的时机，其中一项研究将患者（n=50）随机分为两组：一组入院后48小时内行胆囊切除术，一组在腹痛消失且实验室酶正常时行胆囊切除术；另一项研究中的患者（n=）随机接受同期胆囊切除术或在出院4周后行胆囊切除术。最终两项研究均支持早期行胆囊切除术，因为可预防胆囊结石相关并发症复发（一项研究），缩短住院时间（一项研究），且具有安全性（两项研究）。一项荟萃分析（例患者）也得出了类似的结论。对于严重急性胆源性胰腺炎，目前数据有限，根据观察性研究，建议在胰周积液和局部并发症消退后（通常超过6周）再行胆囊切除术，以尽量减少胰周积液感染。
对于未行胆囊切除术的急性胆源性胰腺炎患者，内镜下胆道括约肌切开术可减少随访期间的胆道事件，特别是胰腺炎。最近的一项回顾性研究（例患者）发现，急性胆源性胰腺炎后保留胆囊的患者中，行ERCP和未行ERCP患者的胰腺炎复发率分别为8.2%和17.1%。但是，内镜下括约肌切开术并不能代替胆囊切除术，一项荟萃分析（5项随机对照试验，例患者）显示，与单纯内镜下清除胆总管结石相比，内镜下清除胆总管结石后行预防性胆囊切除术可降低死亡率和胆道事件复发率，因此，建议仅为不适合进行手术的患者保留胆囊。
ASGE指南：涉及轻度胆源性胰腺炎患者的同期胆囊切除术和早期ERCP。
合并轻度胆源性胰腺炎与同期胆囊切除术：轻度胆源性胰腺炎患者的胆囊切除术时机、内镜下胆道括约肌切开术能否替代胆囊切开术
ASGE建议：对于轻度胆源性胰腺炎患者，建议进行同期胆囊切除术。
一项文献回顾系统性评估了同期胆囊切除术对胆源性胰腺炎的作用。在搜索出的项研究中，只有一项RCT，即PONCHO（“胆源性胰腺炎胆囊切除术的最佳时机”）试验。理论上，炎症会增加胆源性胰腺炎胆囊切除术和其他手术的不良事件发生率。据推测，轻度急性胆源性胰腺炎患者手术后不良事件发生率会增加。然而，在一项小型（n=50）随机试验中，Aboulian等人证明，对于轻度急性胆源性胰腺炎患者，首次住院48小时内进行早期胆囊切除术的患者的平均住院时间比48小时后进行胆囊切除术的患者少2天。
在PONCHO试验之前，研究人员（荷兰胰腺炎研究小组）进行了一项荟萃分析，评估了轻度胆源性胰腺炎患者在首次住院期间进行胆囊切除术的安全性，并在首次住院期间没有进行胆囊切除术的患者中评估了出院后至行胆囊切除术前这段时间内发生胆道不良事件的风险。作者检索了年至年期间的现存文献，收集了例患者的数据：例患者接受了同期胆囊切除术，例患者在出院后中位40天（IQR,19-58）时接受了胆囊切除术。在出院后再接受胆囊切除术（间期胆囊切除术）的患者中，95例（18%）患者在行胆囊切除术前再次入院，其中43例（8%）患者因胰腺炎复发，35例（7%）患者因胆绞痛，17例（3%）患者因急性胆囊炎。在不良事件和转开放手术患者比例方面，同期和间期胆囊切除术组没有差异。在PONCHO试验中，来自23个荷兰中心的例轻度胆源性胰腺炎患者随机接受同期胆囊切除术或间期胆囊切除术。主要结局是需要再入院的胆囊结石相关不良事件，包括胆管炎、胆道梗阻、复发性胰腺炎、胆绞痛或死亡。间期组和同期组中出现胆道不良事件的患者比例分别为17%和5%（RR,0.28[95%CI,0.12-0.66]）。两组的不良事件和转开放手术的患者比例没有差异。指南小组建议对胆源性胰腺炎患者进行同期胆囊切除术。该建议与美国胃肠病学协会最近发布的指南声明一致。
与之相关的一个临床问题是内镜下括约肌切开术是否可以减少没有切除胆囊的患者的胆道不良事件。在PONCHO之前进行的一项荟萃分析中，荷兰胰腺炎研究小组发现，在例没有接受胆囊切除术但接受了ERCP联合括约肌切开术的轻度胆源性胰腺炎患者中，14例（10%）患者因胆道不良事件再次入院，2例（1%）患者因复发性胰腺炎再次入院。相比之下，在没有接受ERCP和胆囊切除术的例患者中，有48例（24%）患者因胆道不良事件再次入院，31例（16%）因复发性胰腺炎再次入院。而PONCHO试验显示，进行了ES但没有进行胆囊切除术的患者中，17%因胆道不良事件再次入院，而进行了同期胆囊切除术和ES的患者中，只有3%因胆道不良事件而再次入院。之前在手术高风险患者中对比ERCP联合括约肌切开术和胆囊切除术的随机试验也发现，胆囊切除术优于ERCP联合括约肌切开术。一项Cochrane分析（5项随机对照试验，例患者）显示，与预防性胆囊切除术相比，内镜下括约肌切开术及取石后不进行胆囊切除术会增加以下风险：复发性胆道疼痛（14.6[95%CI5.0-42.8]），*疸或胆管炎（2.5[1.1-5.9]）和死亡率（1.8[1.2-2.8]）。一项非常大型的队列研究在胆总管结石、上行性胆管炎或胆源性胰腺炎患者中比较了单纯内镜下括约肌切开术（例）和内镜下括约肌切开术联合胆囊切除术（例）。与PONCHO试验和之前的Cochrane荟萃分析结果一致，单纯内镜下括约肌切开术组中有39.3%发生复发性不良事件，而内镜下括约肌切开术联合胆囊切除术组中只有18.0%（调整后的OR,0.38[95%CI,0.34-0.42]）。专家组一致认为，对于胆源性胰腺炎患者来说，为了预防复发性胰腺炎或其他胆道不良事件，不应将ERCP联合预防性括约肌切开术作为胆囊切除术的替代方案，除非患者有手术绝对禁忌（例如，终末期肝病患者的复发性胰腺炎）。
合并胆源性胰腺炎与早期ERCP：轻度/重度胰腺炎患者的早期ERCP必要性和时机
建议：对于没有胆管炎或胆道梗阻/胆总管结石的胆源性胰腺炎患者，建议不要进行紧急（48小时内）ERCP（强烈推荐，证据质量低级）。
关于此临床问题，对患者来说，重要的是胰腺炎死亡率与全身/局部不良事件（关键）。在Tse和Yuan的荟萃分析中，5项RCT报告了死亡率结果，7项RCT报告了全身和局部不良事件的结果。相对于保守疗法，早期ERCP并未降低死亡率（风险比[RR],0.74[95%CI,0.18-3.03],I2=62%），也没有降低局部不良事件风险（RR,0.85[95%CI,0.52-1.43],I2=12%）和全身不良事件风险（RR,0.59[95%CI,0.31-1.11],I2=14%）。保守治疗包括镇痛剂、静脉注射液、针对胆管炎、胆红素升高或临床恶化的选择性ERCP。
初步试验表明，在轻度胰腺炎和重度胰腺炎患者中，早期ERCP可以使重度胰腺炎患者获益。荟萃分析显示，重度胰腺炎患者的死亡率、全身或局部不良事件发生率下降。对于纳入了胆管炎患者的研究的亚组分析显示，早期ERCP降低了这些患者的死亡率（RR,0.2[95%CI,0.06-0.68]，I2=0）、全身性不良事件发生率（RR,0.37[95%CI,0.18-0.78],I2=0）和局部不良事件发生率（RR,0.45[95%CI,0.20-0.99],I2=0）。纳入了胆道梗阻患者的研究的分层分析显示，局部不良事件发生率（RR,0.53[95%CI,0.26-1.07],I2=0）和全身不良事件发生率（RR,0.56[95%CI,0.30-1.02],I2=10）均下降，但死亡率（RR,0.38[95%CI,0.12-1.17],I2=11）没有下降。在出血不良事件方面，保守治疗与早期ERCP没有差异（RR.1.58[95%CI,0.54-4.63],I2=0）。这些研究没有报告穿孔或胆管炎的发生率，也没有报告ERCP术后胰腺炎的发生率，但是，众所周知，对于已患有胰腺炎的患者来说，很难评估他们的ERCP术后胰腺炎发生率。
虽然研究结果的总体证据质量较低，但小组成员强烈建议，不要对胆源性胰腺炎患者进行早期ERCP（同时患有胆管炎或胆道梗阻的胆源性胰腺炎患者除外），因为这些患者不会从ERCP中获益，且ERCP对他们的伤害可能会增加。在被纳入荟萃分析的研究中，何时行ERCP属于早期ERCP的定义有所不同：有的研究是按照患者入院至行ERCP的时间进行定义，有的研究是按照患者入院至出现症状的时间进行定义，还有的研究是指48-72小时内。指南小组认为，早期ERCP指48小时内是最合适的，因为对于胆管炎患者（有或没有胆源性胰腺炎）来说，在最初的48小时内进行紧急ERCP可使患者获益。指南小组也对胆源性胰腺炎合并胆道梗阻/胆总管结石患者的早期ERCP进行了广泛的讨论，认为对于这些患者而言，早期ERCP可使患者获益，但获益并不显著。指南小组投票决定，在“建议不要对胆源性胰腺炎患者进行早期ERCP”中，胆源性胰腺炎患者不包括同时患有胆道梗阻或胆总管结石的胆源性胰腺炎患者。
本指南关于胆源性胰腺炎的早期ERCP的建议与最近的《美国胃肠病学会指南：急性胰腺炎的初期管理》一致，都建议不要对胆源性胰腺炎常规进行紧急ERCP。
3.8ESGE或ASGE在管理胆总管结石方面独有的内容
ESGE指南：探讨了在管理胆总管结石方面的特殊情况，涉及急性胆管炎、急性胆管炎时ERCP的时机选择和妊娠期胆总管结石的管理。
特殊情况
急性胆管炎可能使胆总管结石的管理更加复杂，治疗难度变大。此外，胆总管结石可能发生于特殊的临床状况，例如妊娠。
急性胆管炎
大多数胆源性胆管炎为轻度至中度，通常对抗生素治疗有响应。但是，有15%-30%的患者为重度胆源性胆管炎，需要紧急行胆道减压。胆管炎严重程度的鉴别和分层对于选择合适的治疗方法是非常重要的。
建议：使用年《东京指南》修订版对急性胆管炎的严重程度进行分类（强烈推荐，证据质量低级）。
《东京指南》年修订版将急性胆管炎分类为：
?重度，至少出现一种系统功能障碍：心血管系统、神经系统、呼吸系统、肾功能、肝功能或血液系统（每一项均有具体标准）；
?中度，至少出现下列中的任何一项：白细胞计数00或/mm3，发热≥39°C，年龄≥75岁，总胆红素≥5mg/dL，或低蛋白血症；
?轻度，不符合中度/重度胆管炎标准。
急性胆管炎时ERCP的时机选择
建议：根据年《东京指南》，推荐对急性胆管炎患者选择以下时机进行胆道引流，尤其是内镜下引流：
?重度，尽快引流；对于出现感染性休克的患者，应在12小时内引流；
?中度，48-72小时内引流；
?轻度，择期引流。
（强烈推荐，证据质量低级）
12项回顾性研究（06例患者）分析了胆道引流时机与不同结局之间的关系。其中一项是年发布的来自28所重症监护病房的国际研究，其纳入了例感染性休克患者，研究发现，从休克发生到胆道引流成功的时间超过12个小时与较高的住院死亡率有关（OR3.4,95%CI1.12-10.31）。总体而言，住院死亡率为37%，至胆道引流的中位时间为12小时，其中10%的患者在48小时后胆道引流。
其他11项研究并不局限于病情严重的患者，4项研究中有两项研究表明死亡率与ERCP延迟相关；5项研究中有3项显示器官衰竭与ERCP延迟相关；8项研究中有7项显示住院时间与ERCP时机相关；两项研究显示，ERCP延迟时，住院费用较高。
建议：对于因胆总管结石而患急性胆管炎的患者，当在推荐的时间窗无法行ERCP或ERCP失败时，选择其他胆道引流方式（经皮、外科手术）（强烈推荐，证据质量低级）。
胆道引流失败是引起死亡的一个重要原因，特别是重度胆管炎患者，例如，在上述提到的一项关于感染性休克患者的研究中，42例胆道引流失败患者中有40例（95.3%）死亡，而例胆道引流成功患者中有55例（25.8%）死亡。在该研究中，91例、90例和34例患者分别通过ERCP、经皮经肝胆管引流术（PTBD）和手术实现胆道引流。同样，在一项不限于重症患者的研究中，6例胆道引流失败患者中有3例（50%）死亡，而例胆道引流成功的患者中有2例（0.6%）死亡。
妊娠期胆总管结石的管理
建议：治疗性ERCP可安全有效地管理妊娠期胆总管结石，前提是要由经验丰富的内镜医师进行，并尽可能降低对胎儿的辐射暴露（强烈推荐，证据质量中级）。
6项回顾性研究（例患者）显示，ERCP在整个妊娠期内相对安全。因EUS和MRCP诊断胆道梗阻的准确性很高，ERCP仅应用于治疗目的。此外，ERCP应由经验丰富的内镜医师进行，因为放射剂量以及整体并发症发生率会随着内镜医师的经验而减少。
由于X射线的潜在危害，ERCP最好在妊娠期中期进行；在妊娠早期，也就是器官形成阶段，胎儿对辐射特别敏感；而在妊娠晚期，生长的胎儿会在X射线照射范围内。
指南建议在能完成操作的前提下尽可能少用X射线，应采取尽可能多的措施减少辐射暴露，《ESGE消化内镜中的辐射防护指南》有具体说明，其中一项建议是进行非辐射ERCP（NR-ERCP），其利用多种技术进行：抽吸胆汁以确认胆管插管成功、超声引导、经口胆道镜检查，或“两步法”策略（即先行胆道支架置入术，然后再分娩后取石）。一项系统评价总结了进行NR-ERCP的22例病例报告和回顾性研究（共例患者），最终发现，虽然避免辐射对婴儿的益处尚不清楚，但NR-ERCP对妊娠结局没有显著影响，需要注意的是，NR-ERCP在技术上要求很高。
ASGE指南：探讨了Mirizzi综合征和肝内胆管结石的管理方法
Mirizzi综合征和肝内胆管结石
ASGE建议：对于Mirizzi综合征患者，可进行经口胆道镜治疗，也可进行外科治疗，根据拥有的技术选择治疗方案;但无论选择哪一种方案，都需要进行胆囊切除术。对于肝内胆管结石患者，建议采用多学科方法，包括内镜、介入放射学和外科治疗。
大约0.3%至1.4%的患者会有Mirizzi综合征，也就是因为胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿而发生胆道梗阻。利用ERCP可对Mirizzi综合征进行诊断，并且可在确定性外科治疗之前置入胆道支架来暂时缓解胆道梗阻，还可通过胆道镜引导下激光碎石术或EHL进行管理。在一项关于Mirizzi综合征和症状性胆囊管结石患者的队列研究中，有40%（8/20）的患者通过常规的ERCP技术得到治疗；其余60%（12/20）的患者通过进行额外的胆道镜下钬激光碎石术实现了内镜治疗。大型系列研究显示，胆道镜引导下治疗管理Mirizzi综合征的成功率为75%-91%。但是，如果在内镜治疗后没有进行胆囊切除术，大多数患者会出现额外的胆道不良事件，即使进行了胆囊切除术，也有10%的患者之后可能会出现胆道问题。专家提倡，胆道镜引导下治疗应只限于II型Mirizzi综合征患者，因为对于I型Mirizzi综合征患者，很难使用这种技术，且外科方法通常只需要进行胆囊切除术，无需胆管探查。
肝内胆管结石使术后胆管狭窄（即移植后）、原发性硬化性胆管炎、进行性家族性肝内胆汁淤积和复发性化脓性胆管炎变得更为复杂。复发性化脓性胆管炎是文献中最常见的引起肝内胆管结石的原因。肝内胆管结石的不良事件包括复发性胆管炎、胆管癌和肝叶萎缩。虽然相关研究非常有限，但研究显示，大约三分之二的肝内胆管结石患者对常规的内镜疗法响应良好。随着经口胆道镜的发展，比如开发了高分辨率的软镜，85%以上的患者通过激光碎石术和EHL成功实现了内镜治疗。但是在国际多中心队列研究中，胆道镜引导下治疗在肝内胆管结石治疗方面的成功率更低，虽然差异不具有显著性（OR,2.7[95%CI,0.6-12.6]）。经皮治疗也可发挥作用，可通过导管或t管进行经皮经肝胆道镜碎石术。在一项针对复发性化脓性胆管炎患者的大型系列研究中，85.3%的患者通过这种方法成功清除结石。然而，在某些情况下，由于狭窄等情况，无法利用内镜或经皮方法来清除结石。在进行了肝部分切除，但肝功能良好的患者中，有80%的严重肝内胆管结石患者成功清除结石。因此，建议采用多学科方法，综合考虑肝内胆管结石方面的内镜医师、放射科医师和外科医师的意见。
结语：在全面分析ESGE和ASGE指南，并逐步进行指南对比后，发现，ESGE指南更为全面，逻辑性更强，可能更有可能为医生带来帮助。当然，ASGE指南一问一答的方式也更有针对性。两大指南各有千秋，内容上虽不完全一样，但也没有冲突性的建议。各位读者可根据个人需要选择精读ESGE或ASGE指南。
