辽宁白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/171107/5824577.html＞中国药物性肝损伤研究诊治现况与存在问题
陈成伟教授上海南京军区临床肝病研究中心
DILI是最常见和严重的药物不良反应，可致ALF甚至死亡，又缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段；几乎涉及临床所有科室；发病率人群约19/10万，住院患者约1％，且占肝脏疾病领域的比例越来越高。因此，越来越引起医药界、制药业、管理部门及公众重视，也成为药物审批失败、增加警示以及撤市的主要原因。
近年我国在DILI方面也做了不少工作：（1）再版了“中毒与药物性肝病”专著（初版和再版）；（2）建立了HepaTox网站平台；（3）-11-9，在华盛顿我国DILI学组与US-DILIN签署了合作协议；（4）建立了回顾性研究大数据，医院住院DILI发生及治疗现况回顾性流行病学研究，方案编号ZX-；自.3.27-.12.31，8个月家医院、个科室共录入例；（5）撰写了国内第1部，国际第2部DILI指南，并在10多个省市进行解读和推广；（6）-4组织73个视频接受点，启动我国DILI前瞻性队列研究；（7）组织翻译了Kaplowiz主编的第3版DRUG-INDUCEDLIVERDISEASE，约今年10月可出版。
＞促进DILI研究的临床转化——医院住院患者DILI现况的思考
茅益民教授上海交通大医院
药物性肝损伤（（drug-inducedliverinjury，DILI）可引起几乎目前已知所有的急性、亚急性和慢性肝损伤类型。由中国大陆医院参与的包括近3万例DILI患者的回顾性研究表明，抗感染药物（主要为抗结核药物）、草药、中成药、抗肿瘤药物等是中国住院患者中引起DILI的主要药物，服用2种以上可疑药物者占约40％。肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型占相类似比例。约30％DILI患者ALT超过10ULN，肝细胞损伤型患者中约30％患者符合Hy＇s法则，约3％的患者进展为肝衰竭或死亡。例接受肝脏组织学检查者，其组织学呈现各种已知的急慢性肝损伤类型。
尽管从药物代谢、肝细胞死亡机制及相应的信号传导调控途径、线粒体功能损伤、免疫损伤、遗传和环境因素等发病机制方面做了一些探索性的研究，也取得了一些进展，发现了与发病机制可能相关的一些潜在生物标记，如具有肝脏特异性的miR-、反映细胞凋亡的Ⅱ型细胞骨架18（CK-18；角蛋白，keratin）、与肝脏炎症相关的高迁移率组B1蛋白（HMGB1）等，但目前的研究结果可能只是我们了解DILI发病机制的冰山一角。更多关于特异性上游事件和非特异性下游事件更深入的基础研究应摆上议事日程。
＞DILI的病理学及其诊断意义
胡锡琪教授复旦大学上海医学院
由于肝脏是药物代谢的重要脏器，因此随着各种新药的不断涌现，药物性肝损害（DILI）逐年增多，已知超过多种药物可引起DILI。美国DILI专家KleinerDE和中华医学会肝病分会DILI防治指南（中华肝脏病学杂志，肝脏杂志）把DILI的临床表型分类为：急性肝炎、慢性肝炎、急性胆汁淤积、慢性胆汁淤积和胆汁性肝炎、血管损害和肿瘤，其相应的肝脏组织病理学变化：
1．单纯性黄疸：肝细胞弥漫性胆汁淤积伴毛细胆管扩张，胆栓形成，无肝细胞变性坏死，门管区无炎症反应。
2．单纯性脂肪肝：肝细胞胞质内出现张力性的脂质空泡。根据脂质空泡大小分化：大泡型—胞质为一个巨大脂质空泡占据，胞核偏于细胞一侧。小泡型—胞质内无数微小空泡，尤其位于细胞膜下，整个肝细胞呈泡沫状，故称为泡沫细胞(Foamycell)，这是DILI较为特征性细胞。混合型—大小泡混合。
3．肝炎：除了一般肝炎基本病理变化外，DILI有其自身特点表现为，往往合并有脂肪变性，尤其是小泡型，所以本质上是脂肪性肝炎(Steato-hepatitis)[3]，其次炎症坏死区往往伴有嗜伊红白细胞和/或嗜中性白细胞浸润，肝索中易见凋亡小体形成。坏死区及肝细胞内铁沉积是重金属损伤的佐证。
3.1急性黄疸性肝炎：脂肪性肝炎伴肝细胞胆汁淤积，较严重时伴肝细胞桥样坏死。
3.2急性重症肝炎：肝细胞大块亚大块肝坏死。坏死边缘残存肝细胞脂肪变性和嗜伊红细胞浸润。
3.3亚急性重症肝炎：亚大块肝坏死坏死边缘肝细胞结节状再生伴脂肪变性和嗜伊红白细胞浸润。特殊病例可显示分带状凝固性坏死（Zonalcoagulatinenecrosis）。
3.4慢性肝炎：门管区程度不等的界面性肝炎和肝细胞脂肪变性及嗜伊红细胞浸润。
4．血管损害：主要变现为血管内皮细胞受损后引起的一系列后续病理变化。
5．肿瘤：已知口服避孕药可引起肝腺瘤。
＞中草药引起的DILI
刘成海教授上医院
中医很早就认识到中草药的毒性，目前中草药相关肝损伤（herb-inducedliverinjury,HILI）的发病率尚不清楚，中草药所导致药物性肝损害的构成比报道差异很大，但近年报道多在20％～30％，且有增加趋势。HILI具有多种临床分型与病理特征，以肝细胞损伤型多见。
年中华中医药学会发布了我国第一个关于中草药肝损害的诊疗指南—《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，并且开展了国际交流协作。我们尚需要进一步重视中草药的肝毒性，积极诊断与有效防治，进一步开展客观规范、证据链详实的临床研究；开展中西药物联合应用的肝毒性等风险评价；建立具有中医药内涵特征、适合现代医学评价的中草药肝损害预警系统等。
＞东、西（肝硬化）慢加急性肝衰竭具有各自的临床特征但可使用同一诊断标准
李海教授上海交通大医院
肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭（ACLF）是近年来在肝硬化（急性）失代偿患者中新发现的一类肝脏疾病，其基本特征是快速进展和短期高死亡率。欧洲29个中心纳入例肝硬化急性失代偿患者的前瞻性研究（CANONICSTUDY，Gastroenterology，）表明肝脏特异性多脏器衰竭（CLIF-OF）评分是酒精性（西方型）和HCV为肝硬化病因的慢加急性肝衰竭患者适合诊断标准，并可作为疾病严重度分级的依据。其中一个脏器衰竭合并神经、肾脏中任一损伤或单独的肾衰竭为ACLFI级，两个脏器衰竭为ACLFII级，三个或以上脏器衰竭为ACLFIII级。通过上述研究发现肝硬化ACLF患者是一群存在高系统炎症反应、导致疾病快速进展至多脏器衰竭的高死亡率患者。
对于HBV肝硬化急性失代偿患者，1）肝脏特异性多脏器衰竭评分（CLIF-OF）可以有效区分出具有快速恶化（28天内进展至MOF）和高死亡率（90天死亡率50％）特征的ACLF患者。东方型（HBV）肝硬化ACLF患者的临床特征以肝及凝血衰竭为主，及西方型（酒精性）ACLF则以肾衰竭为特征。2）以重症肝损伤为特征的APASL诊断标准纳入患者混杂死亡率明显差异的两群患者，只有短期（28天）快速进展至MOF的患者才具有高死亡率，应属于真正的ACLF患者。
＞重型肝炎（肝衰竭）激素治疗：用还是不用
韩涛教医院
重型肝炎（肝衰竭）是否采用糖皮质激素治疗一直是争论的热点问题。目前国内外文献的结论也不尽一致，值得注意的是目前多数研究的质量相对较差，尚缺乏高级别循证医学证据。究其原因十分复杂，不同研究之间不仅病因、诱发因素、基础疾病不尽相同，而且对重型肝炎或肝衰竭的定义及脏器损伤程度的判断等也存在差异。
总体上，目前有关重症肝病的指南或共识对糖皮质激素治疗推荐意见的级别及强度是比较低的。有限的证据仅提示对某些特定的患者适时采取糖皮质激素治疗可能是有效的，否则弊大于利。临床上一定要权衡利弊，充分评估(Rightevaluating)，运用好5R原则(Righttarget+Righttiming+Rightdosing+Rightmonitoring+Rightresponse)，治疗期间一定要注意监测与处理相关的不良反应或并发症。未来需要对该类重型肝病及糖皮质激素治疗开展更加规范及深入的研究。
＞人工肝治疗：进展—困难—对策
陈煜教授首都医科医院
各种原因所致的重型肝炎、肝脏功能不全和肝脏功能衰竭临床上相当常见，内科药物治疗效果差，死亡率居高不下。肝脏移植因为供肝短缺、费用高及技术因素的限制，在我国还远未普及。人工肝就是在此背景下逐步形成的、介于内科与外科治疗之间的一套以血液净化为基础的实用性很强的治疗方法。
近年我国人工肝技术发展迅速，在非生物和生物人工肝的基础和临床研究等方面都取得较大进展，但与其它新型技术发展的过程一样，人工肝也面临一些需要尽快解决的问题与挑战。包括：提高临床疗效又能相对减少治疗风险与成本，是所有非生物人工肝需要解决的问题之一；降低人工肝的治疗费用，减少对血浆用量的需求；人工肝治疗前、后感染的防治；人工肝体外循环抗凝剂的应用；生物人工肝系统的改进。
细胞来源也是生物人工肝另一研究热点领域。动物源性肝细胞虽可大量获得，但有导致人畜共患疾病、将动物源性疾病传染给人类、异种蛋白进入人体导致免疫反应等风险。肿瘤来源的肝细胞系虽可大量增殖并规模培养，但肝细胞的功能下降，且有低致瘤的风险。胎肝细胞虽较理想，但受伦理学的限制不易长期大量获得。肝干细胞体外大量增殖并向肝细胞的定向分化等难题还未取得突破，真正应用于生物人工肝尚需时日。如能获得大量的能规模化生产的高分化的人源性肝细胞，无疑将为人工肝的发展带来里程碑式的进步。
＞肝硬化患者凝血功能障碍探讨
尚医院
肝硬化作为各种类型肝病进展到终末期的一个必经阶段，其凝血功能的变化仍是目前研究的热点，出血和血栓形成倾向并存是临床诊疗中常遇到的难点问题。肝脏合成了人体大多数的凝血因子，肝硬化患者因病情发展会出现不同程度的并发症，其中出血是最常见的一种。此外，肝脏也参与了许多抗凝和参与纤溶物质的合成，肝硬化患者静脉血栓形成也逐渐成为值得重视的不良事件。
肝硬化患者因其凝血机制的特异性，会出现出血或血栓形成，但在肝硬化患者其凝血因子及不同凝血途径的相互作用又使得其达到一种新的微妙的动态平衡，但这种平衡是极不稳定的，如何早期识别不平衡采取正确的临床决策对减少临床不良事件改善生活质量，提高生存率有着重要的作用，仍需要更多的研究去探索。
＞特发性非肝硬化性门脉高压症—当前的观点
张岭漪医院
特发性非肝硬化性门脉高压（Idiopathicnoncirrhoticportalhypertension，INCPH）的肝脏大体剖面显示肝脏结构存在模糊的结节变化但没有肝硬化状态，而其肝脏组织学可显示肝内门静脉管腔硬化、缩窄。
目前的观点认为，可以用INCPH来取代之前曾使用的各种医学术语来定义这类肝脏病变，比如特发性门脉高压症(IdiopathicPortalHypertension)、肝内门静脉硬化症(HepatoportalSclerosis)、不完全分隔性肝硬化(In
