我国著名白癜风研究专家 http://m.39.net/pf/a_5941745.html医院
李志勇医师
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学习报告与体会
内镜所见：
胰腺钩突部至胰头可见一大小约为24.6mmx23.3mm的中等偏低回声占位，病变回声不均匀，病变边界不清楚。病变与胆总管下段关系密切且无明确分界，病变处以上胆总管酉曲、扩张，扩张胆总管的最大直径约为1.7cm。胰管扩张,最大直径约为0.38cm。部分层次病变与门静脉关系密切且无明确分界。胆囊增大且可见大量胆汁淤积。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
1、胰腺钩突至胰头中等偏低回声占位，倾向恶性占位，合并低位胆梗阻。
2、建议行ERCP及鼻胆引流术治疗。
3、可考虑行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）以进一步明确诊断。
心得体会：
该患者内镜检查前已有皮肤、巩膜黄染等症状，结合超声内镜及上腹部增强CT，考虑胰腺癌可能性大。
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤。由于早期无明显症状、病情进展快、放化疗有效率低，胰腺癌患者难以得到早期诊断和及时治疗，预后极差，总体5年生存率不到10%。在胰腺癌早期及时发现病变，明确诊断和分期，给予及时的干预是整个诊疗过程的关键和难点。EUS在胰腺占位性病变的检出和诊断中发挥重要作用。EUS检查过程中不受胃肠道内气体、皮下脂肪层和骨骼等的干扰，分辨率较高，可检出其他影像学难以发现的微小病变（2.0cm）。尤其EUS-FNA技术可以直穿刺采取胰腺肿瘤组织，采取细胞和组织间液样本，从组织学、细胞学和分子生物学多个层次进行病理学检测，从而提高诊断的敏感度和特异度，对于判断肿瘤的良恶性和预后情况意义重大，这是其他成像技术所无法替代的。该患者建议完善EUS-FNA检查，待病理结果回报后外科门诊就诊。
内镜所见：
食管入口距门齿约18cm。距门齿约为20-28cm食管可见一不规则隆起型肿物，肿物表面黏膜充血、粗糙，局部糜烂，肿物质脆触之易出血，肿物处食管腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过(经患者及家属同意后不取活检）。距门齿约为31-33cm11-3点位食管可见一0-IIb型病变，表面黏膜发红、粗糙，NBI观察病变区域呈茶褐色改变，病变区域碘染色呈阳性改变（活检1块)，病变处管壁活动度尚可。距门齿约为32-34cm5-6点位食管可见一0-IIb型病变，表面黏膜发红、粗糙，NBI观察病变区域呈茶褐色改变，病变区域碘染色呈阳性改变（碘染色后范围约4-7点位，活检1块），病变处管壁活动度尚可。余食管黏膜粗糙，碘染色后碘染色呈花斑样改变。食管胃交界线距门齿约为41cm。
内镜诊断：
1、食管不规则隆起型肿物（距门齿约为20-28cm)，考虑为恶性，建议肿瘤内科、外科会诊。
2、食管0-IIb型病变（距门齿约31-33cm、32-34cm，性质待病理)，考虑为早期食管癌。
心得体会：
该患者外院病理会诊诊断为食管恶性肿瘤，本次检查同意原部位不取活检。
食管癌多半发生在食管中段。上段、中段、下段食管癌的发生比例分别为15％、50％和35％。病理类型以鳞癌为主，约占95％。近年来，流行病学显示，在我国仍以鳞癌为主，发病率有一定的下降趋势。但是，在欧美食管癌的发病率却呈上升趋势，其中主要是食管腺癌。目前，欧美食管腺癌同鳞癌的比例各占一半。其中原因还不清楚，有人认为食管腺癌的增加可能同Barrett食管和肥胖有一定关系。
1、早期症状。食管癌的早期症状多不典型、没有特异性、时好时坏和反复出现。常见不适包括：①大口固体食物梗噎感。②食管内异物感。③胸骨后疼痛、不适或梗噎感。④下段食管癌还可以出现剑突下或上腹部不适，呃逆、嗳气。
2、中晚期症状。绝大医院就诊时已经是中晚期。中晚期食管癌的临床症状主要包括：①吞咽困难②梗阻③疼痛④出血⑤声音嘶哑。
3、治疗：早期食管癌内镜下治疗指征：T1aN0M0之前，即肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层（包括本层）之前的范围。T1b(侵犯黏膜下层）通常建议手术治疗。对sm1(即侵犯黏膜下层上1/3）也可内镜下治疗，但如术后病理提示低分化或未分化癌，建议追加手术治疗或放化疗。可切除食管癌的期别包括：胸段食管癌（距环咽肌5cm)T1b(黏膜下层)-T4a（侵犯胸膜、心包、膈肌、奇静脉、腹膜）N0-N+M0。颈段食管癌或距环咽肌5cm的胸段食管癌：食管切除术或新辅助治疗后手术是III级推荐。可手术切除食管癌治疗模式：cT1b-cT2N0M0：可直接行手术切除。cT1b-cT2N+或cT3-cT4aanyN：行新辅助放化疗+手术治疗（I类推荐）；新辅助化疗+手术（II类推荐）。
该患者建议肿瘤内科、肿瘤外科就诊，待病理会诊内镜科随诊。
医院
黄琳琳医师
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学习报告与体会
内镜所示：
距门齿约为38-46cm食管至贲门可见一溃疡型肿物，超声内镜检查示：病变处食管壁内可见一低回声占位,该占位最大厚度约15.2mm，病变主要位于食管壁的后壁，病变回声不均匀，病变边界不清楚，病变侵及食管壁全层，食管壁外膜尚清晰、连续、完整。肿物处食管腔偏心性狭窄，超声内镜可通过。胃左区可见2枚大小约14.0*10.7mm、10.1*8.1mm的淋巴结。距门齿约40cm8区可见1枚大小约9.0*4.7mm的淋巴结。距门齿约30cm7区可见1枚大小约9.5*4.3mm的淋巴结。距门齿约28cm4L/5区可见1枚大小约15.7*12.0mm的淋巴结。
内镜诊断：
1、食管至贲门溃疡型肿物(距门齿约38-46cm)，病变侵及食管壁全层，食管壁外膜尚清晰、连续、完整。
2、胃左区多发淋巴结，大者考虑转移。
3、4L/5区淋巴结，考虑转移。
4、8区及7区多发淋巴结，建议追随。
心得体会：
食管癌是我国常见的高发恶性肿瘤之一。食管癌治疗仍以手术治疗为主，术前临床分期是选择最佳治疗方案的前提，目前临床常用分期方式为TNM分期。T分期基于肿瘤浸润深度,超声内镜(EUS)能准确显示食管管壁层次,对病变浸润深度的判断具有明显的优势。此外,EUS也可以对食管壁外淋巴结及腹腔淋巴结进行扫查，进行N分期。
目前,在临床工作中,食管癌患者治疗方式的选择,很大程度上取决于EUS分期。EUS食管癌分期被认为是目前最准确的术前分期方法。食管癌EUS检查T1期可见管壁不规则隆起病变，未侵及固有肌层；T2期可见低回声不规则隆起病变，部分区域侵及食管固有肌层；T3期可见部分管腔狭窄，肿瘤突破固有肌层侵及食管全层，与周围组织界限清楚；T4期可见肿瘤突破外膜侵及周围组织，与周围组织界限不清楚。N分期标准中，临床常用的以淋巴结本身特征来鉴别良恶性指标包括：1、转移淋巴结诊断最大直径＞10mm。2、形态呈类圆形或圆形或短径为长径的二分之一以上。3、边界清楚锐利。4、内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，内部回声不均匀。然而EUS对于符合转移淋巴结和正常淋巴结诊断标准的淋巴结的诊断较易。而对于介于二者之间的炎性淋巴结则诊断较难，超声内镜引导下细针穿刺细胞学检查有助提高诊断率。目前临床上仍推荐EUS作为术前临床TN分期诊断的常规检查方法，但应注意正确区分T2和T3期，鉴别炎性反应增生性淋巴结与转移淋巴结，以期更好的指导临床诊疗。
内镜所示：
距门齿约16cm8点位食管见一处黏膜红区，边界清晰。距门齿约25cm4-5点位食管可见碘染色过染区(活检1块)。余食管黏膜粗糙，可见散在碘染色阳性灶，以距门齿约为28cm2点位、35cm6点位、36cm12点位为著(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约为37cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管碘染色过染区(性质待病理，距门齿约25cm)。
2、余食管散在碘染色阳性灶(性质待病理，距门齿约为28cm、35cm、36cm)。
3、食管入口黏膜红区，考虑食管胃黏膜异位，建议追随。
心得体会：
本例外院胃镜发现食管病变，行放大内镜+NBI检查提示：距门齿25cm处见一处IIc病灶，大小约0.7cm，NBI观察病灶处轻茶褐色改变，ME-NBI观察病灶处IPCL呈IV改变，边缘可见少许V-1型血管，考虑：食管IIc病变（考虑EEG）。为求进一步诊治，遂来中医院就诊，复查胃镜提示如上述。
复查胃镜期间，为避免漏诊或误诊，反复多次观察及碘染色，对于可疑地点及外院提示病变处，均行活检，病理示：表浅鳞状上皮粘膜呈慢性炎，伴基底细胞增生及表皮样化生（因当地检查未行病理，无法对比）。短期内两份报告的差异，再次追问患者近期曾有进食硬性食物所致食管损伤病史。对比两份报告，为避免误诊及漏诊，规范的内镜检查、报告书写及病史询问尤为重要。
参考中医院内镜报告及部分文献，总结食管精查报告书写要点：
1、必须记录病变到门齿距离、点位、直径、圆周程度、颜色、肿瘤类型等和标志性特征，明确病变所在部位。
2、分别描述白光、NBI观察、NBI放大观察、碘染色结果，完整记录各项内容。对于初次发现的病变，尤其考虑早期食管癌可能，病理活检尤为重要，不能仅用IPCL形成或碘染色粉红证取代活检，如取活检必须明确活检部位、数量等，并对病理结果进行随访。
3、对于内镜诊断、治疗方案、随诊时间提出明确的建议。
医院
王林医师
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学习报告与体会
内镜所见：
食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为40cm。残胃黏膜充血、水肿。胃腔内可见大量宿食物，无法清除并清楚检查。胃肠吻合口距门齿约为48cm，吻合口黏膜充血、水肿，吻合口处局部黏膜肿胀隆起(活检1块)，隆起表面黏膜尚光滑、完整。吻合口略狭窄，内镜通过尚顺利。所见小肠未见明显异常。
内镜诊断：
“胃癌术后”，1、吻合口局部黏膜肿胀、隆起(性质待病理)。2、胃腔内大量宿食物，无法清除并清楚检查，建议本院影像学检查或充分准备后再行胃镜检查。
心得体会：
这个病人是胃癌术后复查。常见的胃癌手术方式分三种，即全胃切除、近端胃、远端胃。全胃切除是将整个胃切除，把空肠提上来做食管和空肠的路克斯NY吻合术，就是以空肠代替胃。近端胃是切除近端的大部分胃。远端胃是切除远端的2/3左右的胃。
远端胃大部切分为：
1、胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合叫毕罗氏Ⅰ式，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状况，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。
2、毕Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除旷置式胃大部切除术，也因不再受刺激而愈合。
这个病人是远端胃大部切B1式，患者胃大部切除术后，胃容量就会减小，而且因为消化道重建，食物流经通道也会发生变化。所以内镜检查时发现胃腔内大量宿食物，吻合口黏膜充血、水肿，局部黏膜肿胀隆起并取病检确定性质。
内镜所见：
距门齿20cm食管至交界线可见数条蓝紫色静脉曲张，静脉迁曲呈蛇形，血管直径最宽约0.4cm，红色征阴性。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门至胃底可见曲张的静脉。胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管及胃底静脉曲张，建议密切追随。
2、所见食管、胃及十二指肠未见明显肿物及溃疡。
心得体会：
食管胃底静脉曲张是在门静脉高压条件下，引起食管胃底静脉迂曲扩张增粗，为肝硬化门脉高压的主要临床表现之一。门脉高压表现为门静脉血液回流受阻，造成侧支循环开放。食管胃底静脉发生曲张情况下，可能引起曲张静脉破裂，造成大出血，危及生命。
目前我国食管静脉曲张分级方法，按照食管静脉曲张形态及出血危险程度分为轻、中、重三级。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲无红色征。中度：管静脉曲张呈直线形或略有迂曲有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状，不论是否有红色征。
轻度的食管静脉曲张需要保守的治疗，调节改善肝功能，同时减轻门静脉高压，减轻静脉曲张的压力。临床上常用的有普萘洛尔，是减轻门静脉压力的一种首选的药物。对于中度的食管静脉曲张或者重度的食管静脉曲张，如果既往有过消化道出血的，内镜下食管静脉曲张套扎术是目前首选的治疗方法，或者给予内镜下硬化剂、组织胶的注射。临床上也有使用TIPS，也就是经门静脉肝门分流术的，但是这种手术容易诱发肝性脑病，如果内科保守治疗比较差，而且反复出现的消化道大出血，需要给予外科的手术治疗。
所以治疗食管静脉曲张需要根据病人的病情及症状对症治疗。这个病人食管静脉曲张为轻度，内镜下记录为F1，Lsmi，Cb，RC（-），E（-），胃底静脉曲张记录为Lg-c。
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