个体化治疗攻克疑难杂症蚌医一附院肝胆 [复制链接]

个体化治疗攻克疑难杂症

蚌医一附院肝胆外科挑战切肝极限

近日，蚌医一附院肝胆外科团队克服重重困难成功治疗一例疑难的胆管疾病。经过医护团队的通力合作，患者肝脏功能恢复并出院。

术前诊断困难

患者为一名56岁男性，反复上腹部疼痛一年余，不伴有发热、黄疸。肝胆彩超提示：肝内胆管泥沙洋结石可能。上腹部增强CT提示：肝内胆管扩张。MRCP提示：肝门胆管肿瘤可能，肝内胆管扩张。即使现在的生命科学技术已经十分发达的今天，仍然有一部分疑难疾病术前常常很难得到明确诊断。

仔细研习术前影像学检查，发现病灶主要位于右肝管，累计肝门部胆管，胆管肿瘤不能排除。左肝明显增生肥大，考虑患者病程时间长，良性疾病可能。通过三维重建软件计算左外叶体积约为cm3，标准肝体积约为cm3（图1）。患者身体状况好，肝功能及肿瘤指标正常，无肝炎及肝硬化病史，预计可以耐受手术，有剖腹探查指征。

图1术前肝脏三维重建

挑战切肝极限

切开肝总管，发现肝门部海珊瑚样肿瘤,沿胆管生长,胆总管未见肿瘤侵犯。胆道镜进一步探查，右肝管及各二级胆管内充满海珊瑚样肿瘤及泥沙样胆汁,左肝管及左内叶胆管内有海珊瑚样肿瘤,左外叶胆管未见肿瘤生长。结合术前病史，考虑患者良性肿瘤，术前CT评估肝左外叶增生肥大，体积占标准肝体积约40%。决定行肝右三叶切除+全尾状叶切除术。

肝右三叶切除作为极限量的肝切除，手术创伤大，术后肝功能衰竭的发生率较高，临床上应用较少。手术死亡率约为7%-12%，并发症发生率约为26%。麻醉医师降低中心静脉压，手术医师精细操作，在整个团队的通力协作下在很少出血的情况下顺利完成肝切除。

突破常规，个体化治疗

肝外病变胆管完整切除后，主刀医师没有选择常规性的胆肠内引流。而是根据患者的病情的特点，采用了胆总管和左外叶胆管端端吻合。此种手术方式，保留了Oddi括约肌功能，维持了正常肠道结构，大大减轻术后反流性胆管炎及胆道吻合口狭窄可能性，极大地提高患者术后生活质量，同时避免胆肠内引流手术造成术中污染可能。

患者术后发生小肝综合征。这是一种扩大肝叶切除后出现的临床综合征，表现为术后肝脏功能障碍，高胆红素血症伴延长的胆汁郁积和凝血功能紊乱，门脉高压，严重的出现腹水。简单的理解就是这么小的肝暂时无法满足正常人的生理需求。根据文献报道发生小肝综合征患者的死亡率有将近50%。

限制性的液体输入，生长抑素应用，降低门脉压力，减轻肝脏水肿。常规的护肝、白蛋白及利尿支持治疗，维持支持肝脏功能。小剂量激素加低分子肝素改善肝脏微循环。积极抗生素应用，预防感染损害肝功能。乳果糖应用，保持大便通畅，维持肠道菌群平衡，抑制肠道毒素损害肝脏。

所有的西医治疗都应用上，但是患者仍然腹胀明显。考虑是门静脉高压，肠道水肿明显，肠道功能差所致。这时候中医起了大作用。芒硝具有泻热通便，润燥软坚，清火消肿。芒硝外敷于患者腹部，大便第二天如期而至，患者腹胀明显好转。

图2患者顺利出院

经过医护团队的通力合作，患者肝脏功能一天天恢复，现已经出院（图2）。术后病理提示：肝胆管导管上皮不典型腺瘤样增生，局部上皮内瘤变，局灶考虑癌变（仅限于粘膜固有层）。严于术前、精于术中、勤于术后,是蚌医一附院肝胆外科团队对医疗技术的一贯追求。