本期目录
1.脉-实证脉学-信息重构脉学
2.释名：胆囊切除术后综合征
“以通为补”是胆囊切除术后综合征的主要治则病案一例
久病未必皆虚，常常以通为补
“以通为补”是胆囊摘除术后综合征的主要治则
3.千字文·三省吾身·犯错是常事
01
脉-实证脉学-信息重构脉学
平脉辨证，平脉，脉可凭么？当然可凭。
脉既可凭，何以有人视为“玄虚”？
脉可以玄且虚，因其信息重构，能理解其义者即可入其堂奥，且人人可入也。
实证脉学
“实证脉学”一词，我是第一次听沈佳大夫说起，此说甚妙，代表一种认识，一种态度。脉既实且可证，触手可及，与心跳一致。人以为此实证脉学也，人人可学、可知、可重复，可描述，可验证，此亦可谓“科学脉学”。科学，一旦统治你，统治大家，脉学就变得无趣、无味，再也不需要走心、沉思、细味。你若将“科学脉学”作为唯一，将会堵死你进入更高境界的通道。那通道，就是一般人称之为“玄虚”的脉学，我称之为：信息重构脉学。
给我造一台脉诊仪，我把脉用仪器描述出来。结果，再怎么精密的脉诊仪，也只是物理描述，在心电图、心脏彩超面前，没有多少价值。
信息重构脉学
即使从实证脉学来说，脉分三部九候左右手，要以仪器测定并综合评价，也几乎是无法完成的。何况，脉不仅有实证的脉学、科学的脉学，也有信息重构脉学，信息重构脉学当然有跟科学实证相符合的部分内容，但常是分不开、理还乱。
信息重构脉学参入了精神气韵这些内容，常是科学所难以描述的，信息重构脉学的结构是重新构造的，结构组织的原则是中医学的基础理论：阴阳、五行。整体观和恒动观。由此指导引伸的：脏象、气血津液，时、空概念，全息概念，具体到脉诊：
1.气口成寸，以决死生。
2.脏：左手脉心、肝、肾；右手脉肺、脾、肾。
3.上以候上，上部寸脉以候阳,候上，候外；下以候下，下部尺脉以候阴，候下，候内。
4.右尺脉以候肾命，左尺脉以候肾阴。
5.右关以候脾、胃，左关以候肝胆。
6.浮以候外，中取以候气血，沉取以候脏。
具体到时空：
1.诊脉当以平旦。平旦，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，饮食未进，阴气未动，阳气未散。
2.春脉微弦；夏脉微钩（洪）；秋脉微浮（毛）；冬脉微沉（石）。土旺四季，从容和缓，胃气为本。
脉有阴阳：张仲景：平脉辨证，先别阴阳，谓：凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。
脉的四纲：浮、沉、迟、数。
脉的对待:浮与沉对；迟与数对；微与细对；虚与实对；长与短对；弦与弱对；滑与涩对；芤与革对；紧与散对；濡与牢对；洪与伏对；结与促对；动与代对。
另有相类、相兼脉，自应详习之。
中医脉学，有更高维度的内容。不要以为这仅是一般人以为的玄虚。
信与不信是不同的
以科研为务者，必要循科研的路线走下去的，你们研究吧，我们在实践中体会，用心与古人对话。
我们首先是人，人是有精神意志即“神性”的，信就属于神性，神性即是佛性，即是自证菩提。道家的修持，是能够让人显现神性的。
诸家皆谓“信”乃第一要义！
耶谓：信就是所望之事的实底，是未见之事的确据（希伯来书）。
真正的信，就是你所望而未见，未见是你不可能见。这样的信，才是信。
我们们首先要有这信的精神来信中医，信脉诊。然后，脉诊才能给你实底、给你确据。
人的这种信是要靠修练训练的，是有一整套框架结构的，阴阳、五行、脏象、脏腑表里、经络、气血、诊法脉诊四诊合参、三部九候，寸口脉诊以决死生。
信，才有信息的“出、入、升、降”
寸口是信息出入口，输入与输出的信息，在中医生的信息处理系统中进行了重组，这个重组的结构图式就是中医生意识，这个意识无法证明就在中医生的大脑组织中，应该是在生命的“云系统”中，中医生可以熟练调用这套处理系统。
如果你只信“科学”，那只是“实证科学”（“实证脉学”），我们就无缘了。
你医院的医师一样，脉仅有浮沉迟数微细滑涩弦软虚实，没有三部九候。你可能会与上世纪四十年代以前西医脉学一样，仅有“十脉”，后被各种理化报告代替，成为它们的奴隶。
任应秋先生由不信到信
我的老师任应秋先生（年《*帝内经》课是他教的），三、四十年代年青气盛，以中医革命家自许，撰《脉学批判十讲》，竟然全盘否定中医脉学。到了六七十年代，深自反省，随着学养精进，觉悟“今是而昨非”，乃重著《脉学研究十讲》。可见科学的大潮席卷而来，没有人可以幸免，可贵的是能够不断进取，不断反省，追求真知。
也有人自恃“大拿”，大拿颇似网络语“大腕”，某针灸行业里影响巨大的人物，论年龄80多岁，论名头“国医大师”，在针灸专业里是有绝招，但平时诊务忙，求诊者若请他诊脉，他哪里有这时间诊脉论道，所以甚为反感。确实他每天就是针灸为业，教学工作也是针灸。其诊断方面主要靠理化报告。此人说到脉诊，竟妄言否定。作为国医大师，中医脉诊肯定是了解的，老人讲话象个小孩，我们当持原谅态度。
02
释名：胆囊切除术后综合征
胆囊切除术后：部分患者在几天到几年内出现腹痛、口苦、胆道继发感染等类似术前的综合症状，同时，并可见不同程度肝功能异常、*疸等，临床统称为胆囊切除术后综合征。
胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词，随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展，胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。
本病例外院诊断胆汁瘀积性肝硬化。但患者目前肝功等指标皆正常，代偿可。显然不是我们的治疗目标。若从理化检查结论来定病名，较为复杂。所以沿用旧名：胆囊摘除术后综合征，也符合中医思路。
“以通为补”是胆囊切除术后综合征的主要治则病案一例
陈潇颖整理李铁*主治
朱某某性别女年龄77岁
病史回顾：患者有近四十年的肝胆病史。曾做过4次腹部手术，至今腹部多处留有手术后疤痕。根据患者及家属补充，患者曾有胆囊炎、胆石症，曾行胆囊摘除术，现肝胆管多发性泥沙性结石，胆管阻塞，外院诊断为：胆汁淤积型肝硬化。腹部CT：胆总管术后改变，胆总管及肝内胆管扩张积气，肝左叶胆管结石伴有远端肝内胆管扩张，周围炎症改变，胆囊未显示。阑尾内高密度影，粪石？
既往有高血压病史，自诉血压控制可；有高血糖病史，平素血糖控制可。
在诊断上，如用具体病名比较复杂，还是用“胆囊切除术后综合征”比较简明。
-6-6初诊
脘胁后背疼痛，食少，口苦，多汗。大便虽然一日一行，但便结不畅。脉来稍细带弦，寸脉微。舌上腻苔，灰*，舌质淡而晦。腹诊：腹部多处外科切口、插管痕迹,柔软，未触及包块，无明显压痛，右胁下亦如此。
炒柴胡10克法半夏15克西洋参10克
炒枳实10克苍、白术各6克木香6克
炙甘草3克沉香3克后下*芩10克
厚朴6克橘红6克*连3克
制大*6克干姜5克瓜蒌皮15克
茵陈6克金钱草30克
按语：
久病未必皆虚，常常以通为补
脉来稍细而有弦像，弦，肝脉也，但寸脉微，舌质淡，阳气不足也。且有多汗神疲之见证，治应予补气温阳。但久病未必皆虚，患者有“腹痛、口苦、大便秘结”的见证，合以脉弦、舌上腻苔灰*，可见肝胆仍有湿热，治当清肝利胆化湿降浊，再加以通腑泄下。以治湿热蕴结，脾胃升降失常,肝失疏泄之证。
仲景柴胡剂，为和解方剂之祖，以大小柴胡汤为代表。对于虚实并见，寒热错杂之病证，无论外感杂病，俱可应用研究，正如陈亦人老师当年说：伤寒钤百病。即此意也。
小柴胡汤人参枣草与柴胡*芩并用，合以调胃化湿之姜夏，为和解之用。仲景大柴胡汤无人参而有枳实、大*。和解少阳，内泻结热。
李老师以柴胡剂更加茵陈蒿，清泄肝胆湿浊郁热，且大*、茵陈相配，其效得彰。
柴胡、大*，《本经》都言其“推陈致新”。
-6-13复诊：
服方7日后，患者自诉大便通畅，但心下胁脘仍不适，作胀隐痛。脉来细，舌苔仍*，稍松。拟原方加玄明粉10克。
-6-27复诊
诉二便畅，腹痛减。因患者诉多汗口干，去玄明粉，加瘪桃干、浮小麦止汗敛阴。
后李老师基本沿用6月13日方，至第四次复诊时患者诸症悉平。
一年以后
-8-23
患者又因“腹胀”再次就诊。
最近因夜间腹胀明显就诊，仍拟诊为胆囊切除术后综合征。曾做CT等检查：胆囊摘除术后胆汁排泄异常、胆管狭窄引起的胆管结石再发。
医告知：此类病症即使手术治疗也易再发，且患者已近80高龄，既往多次行外科手术，因此并不再适宜手术，结合既往病史，建议予以保守治疗。于是仍请中医诊治。
脉弦数，左寸微，右寸细，重按微。舌红微绛，舌上*苔。
脉弦数，肝胆湿浊瘀热仍在；左寸微，心气虚；右寸细，重按微，肺脾气虚。舌红微绛，舌上*苔，湿浊瘀热之象。处方大致与去年相仿，增鸡内金、神曲以消食健胃。
拟方：
炒柴胡10克法半夏10克炙甘草5克
炒山栀10克生大*10克后下*芩10克
炒枳实10克金钱草30克木香10克
郁金10克西洋参10克厚补10克
青、陈皮各5克玄明粉10克冲服
鸡内金10克神曲10克
按语：
“以通为补”是胆囊摘除术后综合征的主要治则
患者行多次外科手术，损伤正气，必兼虚证，三十多年来，反复发作，此次仍为胆囊切除术后继发胆囊炎、胆石症，临床上并称为”胆囊切除术后综合征“，属于消化道的综合症状。
胆与“脑、髓、骨、脉、女子胞”并称为奇恒之府，为地气之所生，形态上为中空脏器，与腑相近，《内经》曰：藏于阴而象于地。
胆又与“胃、小肠、大肠、三焦、膀胱”同属六腑。胆虽然具有“泻而不藏，动而不静”的生理特点，但《素问·五脏别论》:“六腑者，传化物而不藏,故实而不能满也”的“传化物”却不是胆的功能。胆附于肝，主疏泄胆汁,助胃化物。分泌胆汁，称为中清或中精之腑。要保证胆的生理功能正常，必须保持其通畅无阻。饮食不当、情志不畅等均可引起气机升降异常。肝胆相表里，胆汁由肝之精气化生，肝失疏泄，则胆汁排泄不畅即可引起胁痛、口苦等症状，若气郁日久化热，湿热、气滞中阻脾胃，又可引起腹痛、便秘等，因此根据六腑“以通为用,以降为顺”的原则，用药则以通为补，多用灵动之品，以推陈致新。
虽然作为六腑的胆囊已摘除，但胆的功能作用却仍然不能缺失，所以，本综合征的治疗原则当是：以通为补是主要治疗原则，是基本的治疗的基础。
胆囊摘除术后综合征，因胆囊摘除，胆囊疏泄胆汁的功能、其节律及分泌量调节的功能，全由肝胆管代偿，力小而位重，一旦代偿不良，即易复发结石和炎症。所以该患者多次反复发作，肝胆管、胆囊等几次手术，不宜再次外科治疗。
肝与胆，两者生理联系功能密切相关，本病当从肝胆一体而论。患者年老体虚，又多次手术，正气亏损，影响脾胃运化，气滞湿阻，“土壅埋木”，肝胆疏泄功能失常，气滞湿阻，日久化瘀化热，甚者湿热交蒸，瘀热相结，形成肝胆湿热。肝胆之热首先犯胃，故出现炎症之寒热往来、口苦、默默不欲饮食、胁痛、腹胀、便秘等证。
该患者此次治疗与一年前发病的用药大致相同，李老师仍以柴胡剂为主，称为柴胡剂，主要是因为本患者清热和解，通下化浊用药药味较多，不是一个小柴胡汤或大柴胡汤就能赅括得了。大小柴胡汤见于张仲景《伤寒论》，柴胡、*芩和解少阳，疏泄肝胆；枳实、大*配以玄明粉（芒硝），涤荡胃肠积滞；以半夏、陈皮和胃降逆，另辅以健脾消积的鸡内金、神曲，以及固本益气的西洋参等。使邪去正安，去邪而不伤正。实为攻补并用之方。2周以后，患者诉：诸证缓解。
胆汁淤积性肝硬化，目前代偿情况可
患者初次就诊时外院诊断就有：胆汁淤积性肝硬化。胆附于肝,具有储存和分泌胆汁的作用,胆汁为肝之精气化生，为“肝气之余”,胆汁淤积，日久煎结成石，形成胆汁淤积型肝硬化。虽然目前代偿情况可。仍当小心保养调摄，避免风寒，防外感，慎饮食，调情志。
03千字文·三省吾身·犯错是常事
有时，文章写出来当时并不认为有什么问题，过了一段时间，发现问题，面红耳热，看来，文章要冷藏一下为好。
还有一种文章，只有爱你的、关心你的人才会指出你的问题或不足。因此要从心底感谢那些能够提出意见的人，是你的真正的良师益友。
有时候，语失中庸，言词过激，一隅之偏，迹近尖刻，都是平时藏之甚深的。所幸，我深信，人具有罪性，犯错甚为正常，只要时时谦卑，常常反省，就会不断进步。
血压、血糖、心电图比《日记》重要
同一问题，你答的立场题；我答的知识题。分数高低多少是没有啥大意思的。
有时，想起来也好笑，都七十多岁了，还跟小孩子一样，一个月前，一位几十年的老朋友，转贴一篇《F.F 日记的要害是......》，我竟然拉黑，割袍断义！今天凌晨，写到这里，赶紧恢复，只怕老朋友生气了！并且叫一声：请老兄原谅！
都是玩了一辈子的好兄弟，性情中人，还会不知道兄弟的秉性？
主笔
李铁*
编辑
沈露娜
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