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作者：蔡伟尹大龙文章来源：国际外科学杂志,,46（10)急性胆道感染是指由胆道系统细菌感染所引起的一类疾病的总称，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。急性胆道感染是外科常见的急腹症之一，急性胆囊炎在急腹症中占3%～10%，病死率为10%，急性胆管炎病死率可达10%～30%，细菌感染、胆道系统结石和胆管梗阻是引起急性胆道感染的主要原因。研究表明，如果在最佳治疗时机没有进行有效干预，那么急性胆囊炎和急性胆管炎依旧是致命性疾病。年发表的《东京指南：急性胆管炎和胆囊炎的定义、病理生理学和流行病学》是全球范围内第1部聚焦急性胆道感染诊治规范的国际指南，首次规范了急性胆囊炎和急性胆管炎的处理标准。年发表的《急性胆管炎和胆囊炎治疗东京指南更新》(版)进一步完善了急性胆囊炎的定义和诊断标准，在全世界范围内广泛应用。年最新版的《东京指南()》更新了急性胆囊炎和急性胆管炎所面临的临床问题、系统综述及推荐级别。年中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内专家制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(版)》，这是我国该领域内的首部指南，为我国急性胆道感染临床处置提供了合理规范的诊断和治疗策略。基于最新的研究进展和临床实践经验，本文就急性胆道感染的分类与分级、治疗原则和外科手术时机的把握进行阐述。
1 急性胆道感染的分类与分级
1.1 急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊的一种急性炎症性疾病，是胆石症患者最常见的并发症，还有一些原因如缺血、运动障碍、直接化学损伤、寄生虫感染等也可以引起急性胆囊炎。急性胆囊炎的诊断主要是基于局部炎症体征、全身炎症反应和影像学表现来综合确定的。局部炎症体征包括：(1)出现Murphy征；(2)出现右上腹部肿块或疼痛或压痛。全身炎症反应包括：(1)发热；(2)白细胞升高；(3)C反应蛋白升高。影像学表现主要是影像学检查提示急性胆囊炎表现，腹部超声为首选诊断方法，CT可用于气肿性胆囊炎的诊断。当出现局部炎症体征和全身炎症反应时，可以考虑急性胆囊炎的存在，若加上影像学检查显示急性胆囊炎的表现，则可以确诊。根据疾病的严重程度，急性胆囊炎可以分为轻、中、重3级。轻度急性胆囊炎主要表现为：(1)无基础疾病；(2)无器官或系统功能障碍；(3)胆囊炎局限；(4)胆囊切除术风险低，炎症反应轻。中度急性胆囊炎主要表现为伴有如下情况之一：(1)白细胞18×/L；(2)右上腹触及肿块；(3)病程超过3d；(4)局部炎症明显(坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎等)。重度急性胆囊炎表现为在上述基础上，伴有以下任何1个器官或系统功能障碍：(1)心血管系统，血压需要多巴胺(5μg/kg以上)或者肾上腺素维持；(2)神经系统，意识障碍；(3)呼吸系统，氧合指数；(4)肾脏功能，少尿，肌酐2mg/dl；(5)肝脏功能，国际标准化比值1.5；(6)造血系统，血小板计数×/L。1.2 急性胆管炎急性胆管炎系指胆管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表现出的临床综合征，其发病原因主要包括胆管内细菌增多，胆道内压力升高造成细菌或内毒素易位进入血管和淋巴系统等。胆总管结石是最常见的梗阻原因，其他原因还有胆道良性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。急性胆管炎的诊断是由全身炎症表现、胆汁淤积和影像学表现来综合评估判定的。全身炎症表现包括：(1)发热和(或)寒战，体温超过38℃；(2)实验室检查有炎症反应证据，包括白细胞4×/L或10×/L，C反应蛋白≥0.01g/L。胆汁淤积表现为：(1)胆红素≥34.2μmol/L；(2)实验室检查提示肝功能异常(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶高于正常值的1.5倍)。影像学表现包括：(1)胆管扩张；(2)有提示病因的影像学证据，狭窄、结石等。其中CT或超声有助于确定急性胆管炎的病因并显示胆道狭窄，MRI和磁共振胰胆管成像在明确急性胆管炎的原因和评估炎症时十分有效。急性胆管炎根据病情的严重程度，也可以分为轻、中、重3级。轻度急性胆管炎(1级)是指有急性胆管炎的临床表现，但是不满足2级和3级的标准。中度急性胆管炎(2级)是指急性胆管炎合并以下任意2项：(1)白细胞12×/L或4×/L；(2)高热(体温≥39℃)；(3)高龄(年龄≥75岁)；(4)高胆红素血症，总胆红素≥85.5μmol/L；(5)低蛋白血症，血清白蛋白小于正常值的0.7倍。重度急性胆管炎(3级)是指合并任一器官或系统功能不全，包括：(1)心功能不全，出现低血压，需要大剂量多巴胺(5μg/kg以上)或任意剂量去甲肾上腺素来维持生命体征；(2)神经系统受损，出现意识水平的降低；(3)呼吸功能障碍，氧合指数；(4)肾功能不全，出现少尿，肌酐水平2mg/dl；(5)肝功能不全，国际标准化比值1.5；(6)血液系统异常：血小板计数×/L。
2 急性胆道感染的治疗原则
急性胆道感染的初始治疗原则包括早期足量的抗生素治疗和必要时的全身营养支持。对感染性休克的患者而言，在确诊1h内就应该进行抗生素治疗，对于症状较轻者，抗生素治疗不应该晚于6h。对急性胆道感染患者行抗生素治疗的原因是为了减少全身和局部的炎症反应，以防止手术部位或器官间隙的感染，并防止肝内脓肿的形成。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯杆菌是急性胆道感染主要的致病菌，在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3。一般而言，对于轻度和中度急性胆囊炎患者而言，胆囊切除术后24h内可停用抗生素，若术中发现胆囊有穿孔、气肿改变和坏死征象者，抗生素可延长使用4～7d。对于急性胆管炎(包括轻度、中度和重度)和重度急性胆囊炎患者而言，若已控制感染源，则抗生素可使用4～7d，若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，则抗生素至少使用2周。若患者合并有肝脓肿，抗感染治疗应当持续到临床、实验室检查及影像学检查显示脓肿已经完全消失为止。对于轻度急性胆囊炎患者而言，早期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)为一线治疗方案。版《东京指南：急性胆管炎和胆囊炎的定义、病理生理学和流行病学》认为首次发作72h内是手术的最佳时机，《急性胆管炎和胆囊炎治疗东京指南更新》(版)将最佳手术时间延长到3～7d。如若患者经察尔森并发症指数(CharlsonComorbidityIndex，CCI)和美国麻醉医师协会身体状况评分(AmericanSocietyofAnesthesiologists-PerformanceStatus，ASA-PS)认为存在手术风险，则应首先给予抗生素及支持治疗，待病情改善后再行早期LC。对于中度急性胆囊炎患者而言，若患者一般状态尚可且所在医疗机构有成熟的LC技术和经验，考虑行急诊或早期的LC，若患者一般状态较差，则选择急诊或早期胆汁引流或延迟LC治疗。对于重度急性胆囊炎患者而言，如果手术风险高则行急诊或早期的胆汁引流术，在急诊胆囊造瘘或穿刺引流术后1～3个月再行择期胆囊切除术，若既无阴性预测因素(神经功能障碍、呼吸功能障碍和高胆红素血症)又无肾功能障碍和心血管功能障碍，在患者一般情况尚可并且所在医疗机构LC技术良好前提下，也可选择行早期LC。一般认为轻度和中度患者，CCI≥6分和ASA-PS≥3分作为手术危险因素；对于重度患者，CCI≥4分和ASA-PS≥3分为危险因素，表明患者可能不能耐受手术。急性胆管炎患者的治疗原则为在抗生素治疗的同时行胆道引流术，包括：轻度急性胆管炎患者在抗生素治疗效果不佳时，需考虑胆道引流；中度急性胆管炎患者推荐行早期引流，在患者的全身情况改善后胆道引流和病因治疗(内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和取石)可以一起进行；重度急性胆管炎患者需即刻行胆道引流术。
3 急性胆道感染的手术时机
无论是轻度、中度还是重度急性胆囊炎，LC都是首选的手术治疗方案。来自加拿大的一项大宗病例研究显示，在—年，一共有例急性胆囊炎患者接受了手术治疗，其中95.8%的患者选择了LC。另一项多中心研究显示，—年，例接受胆囊切除手术的急性胆囊炎患者中有例选择LC。《东京指南()》编写团队应用随机效应模型对4项随机对照研究进行了Meta分析，LC相对于开腹胆囊切除术而言，手术并发症发生率的优势比为0.34(95%CI：0.07～1.60)，这表明LC有效，但两者差异无统计学意义(P＝0.17)。总体而言，与开腹胆囊切除术相比，LC术后疼痛少、恢复快、术后住院时间短，并且术后并发症发生率低，但是费用相对较高。目前一般将入院或发病后或7d内行胆囊切除术定义为早期手术，将明确诊断后一段时间或症状消失后(至少6周)行胆囊切除术定义为延迟手术。一项关于急性胆囊炎发病1周内行LC与6周后行LC的随机对照试验结果表明，前者可以缩短大约4d的住院时间，并且早期行LC并不会增加严重并发症的发生率(6.5%比5.0%)。轻度急性胆囊炎患者首选早期LC；中度急性胆囊炎患者宜早期进行胆囊切除术，但是，如果患者有严重的局部炎症，可先行胆囊引流术(包括经皮引流和手术治疗)，若认为早期胆囊切除术存在风险和困难，可进行药物治疗和延迟胆囊切除术；重度急性胆囊炎患者，由于器官功能障碍和严重的局部炎症，宜紧急进行胆囊引流术，执行延迟胆囊切除术。急性胆管炎的治疗总体原则为手术引流，包括胆总管切开减压、取出胆道结石以解除梗阻，保持胆道引流通畅。近年来，内镜下经乳头胆管引流、经皮肝胆管穿刺引流、超声内镜下胆管引流等也作为有效的治疗手段逐步开展起来。对于轻度和中度急性胆管炎伴胆管结石患者，若一般情况尚可，可在单次胆管引流的同时行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术清除结石；若结石较大或多发结石难以取尽时，可先行胆管引流，待患者症状得到控制后再行二次手术清除结石。重度急性胆管炎患者由于病情重常合并凝血功能障碍，一般主张分期处理，手术治疗以胆道引流为主。
4 小结
急性胆道感染作为外科常见的急腹症之一，其发病率和致死率高，临床医师应该熟悉急性胆道感染的诊治流程和外科手术时机的选择，如果手术时机选择不当，会存在由于炎症粘连解剖辨认不清，增加医源性胆管和血管损伤的风险。急性胆道感染外科治疗时机应该根据发病时间、炎症程度和患者情况决定选择最佳的治疗方案，注重多学科联合治疗，轻、中度急性胆囊炎3～7d内尽早行LC，重度胆囊炎在胆囊引流后2～3个月行LC，注意胆道的辨认和保护，急性胆管炎尽早行胆道引流，重度胆管炎胆管内引流后再行手术，腹腔镜手术中转开腹不代表是手术失败，患者受益才是治疗成功的标志。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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