来源：医学之声作者：文哥
来了个腹痛病人，怎么破？
腹痛分类
根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）
根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因
慢性腹痛不同部位可能病因
根据临床特点：急性腹痛分类
炎症性腹痛
腹痛+发热+压痛+
腹肌
紧张
①急性阑尾炎：脐周疼痛，数小时转移至右下腹，伴恶心呕吐等症状，右下腹麦氏点附近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，WBC、NEU↑；
②急性胆囊炎：饱胀后或夜间，右上腹或剑突下压痛，放射至右肩，伴恶心呕吐，T↑，右上腹压痛，无明显的肌紧张、反跳痛，墨菲征（+），触及肿大胆囊；
③急性胰腺炎：酗酒、饱食数小时突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧，伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，T38-39℃，呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等，血尿淀粉酶↑，CT示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液。
④急性坏死性肠炎：起病急，高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀，腹膜刺激征。
⑤急性盆腔炎：急性子宫内膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病侧髂窝处；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴阴道分泌物增多，妇检不同程度触痛，子宫直肠窝炎性积液，彩超见盆腔积液。包块。
脏器穿孔性腹痛
突发
的持
续性
腹痛+
腹膜
刺激
征+
气腹
①胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，刀割样，始于上腹部迅速扩散到全腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，板状腹，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体。
②伤寒肠穿孔：夏秋季节，1-2发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作，迅速扩散至全腹，查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、上腹部见玫瑰疹，腹部平片见膈下游离气体；发病1-3周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达试验（+）。
梗阻性腹痛
阵发
性腹
痛+
呕吐
+
腹胀
+
排泄
障碍
①肠梗阻：阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，痛、吐、胀、闭。腹部平片见胀气的肠袢和气液平。
②肠套叠：婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。
③小肠扭转：青壮年，诱因为饱食后剧烈运动，发作剧烈腹部绞痛，脐周，持续性疼痛阵发加重。
④乙状结肠扭转：老年男性，长期便秘，左腹部膨胀，可见肠型，叩诊鼓音，压痛、肌紧张不明显，腹部平片见马蹄形巨大双腔充气肠袢，立位见2个液平。
⑤嵌顿性腹股沟疝：男性，右侧腹股沟区可复性肿物史，突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛，发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。
⑥胆道梗阻：肝内、肝外，上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射，合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜*染，剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊，彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。
⑦胆道蛔虫：骤然发作的剑突下偏右方剧烈绞痛，钻顶样，向右肩放射，疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现，腹痛突然缓解，疼痛发作数天后，可出现皮肤巩膜*染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛症状重而体征轻，彩超发现胆总管蛔虫。
⑧肾、输尿管结石：运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区，合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧输尿管走行处深压痛，尿常规见镜下血尿，彩超发现肾盂积水，结石征象。
出血性腹痛
腹痛
+
隐性/显性
出血
+
失血
性休
克
①异位妊娠破裂：育龄期妇女，停经史，突发腹痛、虚脱，常有脉搏细速、血压下降。
②腹主动脉瘤破裂：突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。
③胆道出血：突发右上腹阵发性绞痛，随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜*染，即夏克三联征，1-2周后再次出现，呈周期性发作，合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征，彩超见肝内外胆管扩张。
④肝癌自发破裂：腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音（+），诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液，彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。
缺血性腹痛
持续
腹痛
+
随缺
血坏
死出
现的
腹膜
刺激
征
肠系膜血管缺血性疾病：急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。
①急性肠系膜上动脉闭塞有冠心病、房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重体征轻。
②非闭塞性急性肠缺血：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。
③肠系膜上静脉血栓形成：继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。
④慢性肠系膜血管闭塞缺血：中老年人，常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30min后出现，2-3h后达到高峰。
⑤卵巢囊肿蒂扭转：持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状，下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。
损伤性腹痛
外伤+
出血+
腹膜
炎或
内出
血症
候群
外伤史，对腹部损伤注意动态观察，确定损伤的脏器、有无多发损伤。
了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理。
功能紊乱或其他疾病
腹痛
无明
确定
位+精
神因
素+
全身
性疾
病史
肠易激综合征，结肠肝曲综合征，胆道运行功能障碍，慢性铅中毒，腹型癫痫，急性溶血，糖尿病酮症酸中毒，腹型紫癜。
一、病史采集
一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。
现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查，必要时手术探查。
二、急诊处理
1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。
2.危重情况评估：
①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞次/分、T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。
②*疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估
危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。
一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。
三、诊断明确/诊断不明确腹痛治疗原则
诊断明确腹痛
诊断不明确腹痛
急诊手术：急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。
①无明显腹膜炎者，监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极寻找病因。
②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药，未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。
③病情重者住院留观。
非急诊手术：密切观察病情进展，根据病情变化随时调整治疗方案，必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。
剖腹探查指征：
①弥漫性腹膜炎病因不明；
②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者；
③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者；
④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者；
⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者；
⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者；
⑦脏器绞窄者；
⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。
四、常见急性腹痛特点及处理
急性胃炎
临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊。
急诊胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。
部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。
处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。
胃、十二指肠急性穿孔
部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。
临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。
处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。
内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。
急性阑尾炎
分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、
坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。
麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。
处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。
急性肠梗阻
分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。
临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。
处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。
手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。
非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠，腹部按摩，颠簸疗法等。
急性胆囊炎
结石性、非结石性。
临床特点：进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热，发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者*疸。
处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC＞20E+9/L②*疸加重③胆囊肿大、张力高④局部刺激征⑤并发重症急性胰腺炎⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流。
非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术。
急性梗阻性化脓性胆管炎
机制：胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄，胆道梗阻和感染。
临床特点：急性起病、右上腹痛，多合并寒战、发热、*疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。
处理：输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中毒、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素。
尽快胆总管探查+T管引流手术，解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。
急性胰腺炎
分类：轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性，酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/药物性/妊娠性。
临床特点：突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、*疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现，出现GreyTurner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血钙降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。
Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。
处理：禁食、胃肠减压，解痉止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透。胆道梗阻者手术。
异位妊娠
分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
临床特点：停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。
处理：对于育龄期女性必查β-HCG。积极准备手术探查，做好输血前准备，酌情保留或切除单侧输尿管。
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