专家帮你划重点！年10月0-1日，中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC）在珠海市召开，会上来自医院消化内科的祝荫教授以“重视急性胰腺炎的诊治”为题带来了精彩的报告，一起来学习吧～复发性胰腺炎（RAP）指的是急性胰腺炎（AP）发作2次以上，每次发作间期症状完全缓解，且无慢性胰腺炎表现。祝荫教授指出，约25%的AP患者会发生复发性胰腺炎，其中20%的复发性胰腺炎病因未知。对AP病因进行早期诊断和治疗有助于减少胰腺炎复发。
一、急性胰腺炎病因分类
接下来，祝荫教授详细介绍了胆道疾病、高甘油三酯血症和酒精等AP的常见病因。
图1：AP病因分类
胆源性急性胰腺炎
定义：指各种胆道疾病引起的胰腺炎，其中胆石症是其最常见的病因，引起胆源性胰腺炎的原因还包括胆道蛔虫、壶腹部周围憩室、壶腹狭窄、十二指肠狭窄或阻塞、胰腺肿瘤、壶腹部周围肿瘤和Oddi括约肌功能障碍等。祝荫教授表示，胆道微小结石容易引起AP，因其微小，临床常规B超、CT不容易诊断，增加了临床诊断困难。
高甘油三酯血症性急性胰腺炎
祝荫教授分享了一则病例：
患者男性，2岁，因“反复发作上腹痛伴恶心、呕吐”入院，诊断为复发性中度重症急性胰腺炎，高甘油三酯血症，糖原累积症IA型。15天后好转出院，随访8月内无复发。
诊断标准：甘油三酯水平≥11.mmol/L。
祝荫教授指出，如果患者血清甘油三酯水平5.65-11.mmol/L，但血清呈乳糜状，且除外胆源性和酒精性胰腺炎，也可考虑为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。
可能机制：脂球微栓影响胰腺微循环及胰酶分解甘油三酯产生毒性脂肪酸损伤细胞相关。
建议：首诊医师应在发病24小时内检测AP患者血清三酰甘油的水平，进一步寻找高甘油三酯血症的病因。
酒精性急性胰腺炎
在西方国家，酗酒是仅次于胆石症的AP的病因，而在我国此病因则相对较少。酒精也常与胆源性、高甘油三酯血症性病因合并存在，并且饮酒也可作为其他病因的AP的诱因和加重因素。
诊断标准：为饮酒5年以上且平均每天摄入酒精50g以上[1]。
可能机制：酒精对胰腺腺泡细胞有直接毒性作用，长期饮酒者容易在胰管形成蛋白栓子阻塞胰管。
创伤性急性胰腺炎
创伤性急性胰腺炎继发于外伤、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或手术，临床表现非特异，影像表现不明显；早期诊断胰管损伤至关重要，影响管理策略；延迟诊断可增加并发症发生率和死亡率；对于有外伤史合并腹痛的患者，应注意鉴别有无创伤性胰腺炎。
胰管阻塞急性胰腺炎
胰管阻塞：包括胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂症等。约5%-14%的良性或恶性胰胆管肿瘤患者可表现为AP，如导管内乳头状黏液瘤、胰腺导管腺癌。机制：阻塞胰管，可导致胰管内压升高，最终引起AP。胰腺分裂症：在胚胎发育时，腹侧胰腺和背侧胰腺未融合，主胰管开口于副乳头，分支胰管开口于主乳头，导致胰液通过副乳头排除受阻；胰腺分裂症少见，临床不易诊断。
药物性急性胰腺炎
图2：导致药物性急性胰腺炎的药物药物性胰腺炎占胰腺炎病因的%-5%。诊断：胰腺炎是在药物治疗期间发生，潜伏期与文献报道一致，停药后胰腺炎明显好转或痊愈，且不存在其他常见病因时。治疗：药物性胰腺炎治疗的关键是识别导致胰腺炎相关的药物，并及时停止使用相关药物。
感染和中毒性急性胰腺炎
病原体：包括病毒、细菌、真菌。机制：感染可引起全身炎症反应，胰腺也可成为受损的靶器官之一。一项回顾性研究，分析了例肾综合征出血热患者，共2.8%（6/）患者合并AP；所有患者以发热为首发症状，且合并出血和血小板减少症。祝荫教授指出，当AP首发症状为高热，在排除胆源性胰腺炎后，应考虑感染性病因的可能，如汉坦病毒所致肾综合征出血热合并AP。
此外，代谢障碍性疾病、自身免疫性胰腺炎、血管疾病、家族遗传性疾病和基因突变也可导致AP；过量甲苯咪唑可导致AP和全身多脏器衰竭。
急性胰腺炎合并妊娠
AP可发生于妊娠的任何时期，以晚期妊娠（68%）最多见。机制：妊娠期内分泌的变化导致了消化系统解剖和生理上的改变，如妊娠时的高凝状态、高脂饮食等，增加了妊娠期发生AP的风险。妊娠相关的AP是多因素综合作用的结果，其中妊娠期的胆道疾病（6.4%）和高甘油三酯血症（2.%）是其主要的发病因素，特发性占26%。
特发性胰腺炎
定义：经全面的实验室和影像学检查后仍无法明确病因者。发生率：15%-25%。“诊断特发性胰腺炎有时与医生的认知水平、检查设备的限制等有关。随着医学的发展，特异性胰腺炎的比例有所下降，如超声内镜检查术有助于发现胆管微小结石。”祝荫教授补充道。
二、急性胰腺炎的诊断
图：AP病因诊断流程祝荫教授指出，AP的完整诊断应包括AP分类、病因以及全身或局部并发症。图4：AP的完整诊断举例▎EUS对特发性急性胰腺炎（IAP）病因诊断价值祝荫教授指出，超声内镜（EUS）是评估IAP病因的重要工具，可确定50%IAP潜在病因。隐形胆道疾病（微小结石）是大多数AP的病因。在诊断IAP方面，EUS（64%）优于磁共振胰胆管成像（MRCP）（4%）。推荐首选EUS，当EUS阴性时再考虑行MRCP。MRCP有助于判断胆源性AP病因，EUS有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。
三、急性胰腺炎病因的处理方法
胆源性急性胰腺炎的病因处理
祝荫教授介绍了《中国急性胰腺炎诊疗指南（，沈阳）》和年美国胃肠病学协会指南关于胆源性急性胰腺炎（ABP）病因的处理方法。
《中国急性胰腺炎诊疗指南（，沈阳）》：
1、不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABP，不建议急诊行ERCP术。
2、伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP，推荐入院24小时内行ERPC术。
、伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐入院72小时内行ERPC术。
美国AGA指南：
急性胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者，不建议常规急诊ERCP术。
预防复发措施：目前认为胆囊切除手术能预防胆源性胰腺炎的复发，但是对于胆囊切除术的时机尚有争议。
既往指南均推荐轻度胆源性胰腺炎有胆囊结石的患者应在首次住院期间行胆囊切除术，对于中度重症及以上的患者时机尚有争议。
《中国急性胰腺炎诊疗指南（，沈阳）》建议：先行ERCP内镜下括约肌切开术，以减少AP二次打击的短期风险，但不能预防胆结石相关的胆囊疾病，建议与外科医师协商，在胰周渗出和积液稳定吸收的情况下，尽早（1-月）实施胆囊切除术。
高甘油三酯血症性急性胰腺炎的病因处理
降脂目标：早期及迅速的降脂治疗可以减轻高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HGTP）患者的病情，改善其预后。早期降脂的目标是72小时内将血清甘油三酯降至5.65mmol/L以下，防止胰腺进一步损伤。
紧急降脂方案：血液滤过（血脂吸附）、低分子肝素联合胰岛素。血液滤过与应用低分子肝素联合胰岛素相比，前者比后者降脂作用更快，天内两者降脂均能达标，两者临床预后没有差异。
维持治疗方案：降脂药物（首选贝特类）。
预防复发措施：为防止HGTP复发，出院后患者应监测血脂水平，尽量控制甘油三酯在正常范围内，生活方式的调节和饮食习惯的改变是长期治疗的关键，包括低脂饮食、严格戒酒、增加运动和控制体质量。对于仍不能控制的患者，需使用降脂药物，首选贝特类药物。
创伤性急性胰腺炎病因处理《年东方外科创伤协会指南》推荐，根据AAST胰腺损伤分级制定治疗方案：I级或者Ⅱ级：需术前或术中行ERCP/MRCP，如果无胰管损伤则应保守治疗；Ⅲ级至Ⅳ级：必要时行外科手术，术式取决于十二指肠是否受累；当行远端胰腺切除术时，不建议常规行脾切除术。ERCP术后胰腺炎的预防ERCP术后口服生大*可降低ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率，减轻术后腹痛的发生率。《中国急性胰腺炎诊疗指南（，沈阳）》推荐，ERCP是最常见的医源性病因，对高危人群需采取积极措施预防；已经明确有效的预防措施，包括术前或术后即时应用非甾体抗炎药肛栓（吲哚美辛栓剂50mg或mg）、术前大剂量生长抑素静脉滴注、胰管支架置入。年美国胃肠病学协会指南推荐，对于有并发AP高危因素的行ERCP术的患者，应放置胰管支架或术后使用非甾体抗炎药塞肛，以预防发生ERCP术后胰腺炎。酒精性急性胰腺炎病因处理
对于乙醇诱发的胰腺炎，多在就诊时血液乙醇浓度恢复正常；但这些患者可能存在乙醇成瘾性，进行戒酒和控制乙醇的摄入显得尤为重要。
8年美国胃肠病协会指南推荐，在入院时即给予有关饮酒的咨询和宣教。
一项随机对照试验结果表明，与每6个月进行一次门诊咨询相比，首次住院期间即给予咨询和宣教可明显降低总住院次数，但对复发无影响。
急性胰腺炎合并妊娠
祝荫教授指出，妊娠相关的AP治疗强调根据妊娠患者本身情况、胎儿成熟情况等制定“个性化”治疗方案。
对于妊娠早期或者妊娠中期的患者，应尽量避免使用对胎儿有致畸或者不良作用明显的药物，治疗过程中必须密切监测胎儿和妊娠患者情况，尽量维持到足月生产。
考虑终止妊娠的指征：器官衰竭持续存在，继续妊娠可能恶化AP；对于妊娠早期或中期的患者，药物可能影响胎儿；胎儿已基本成熟（7周），胰腺炎对胎儿不利。
参考来源：[1]AmJGastroenterol;((9):-
本文审核
俞清翔医师
医院消化科副主任医师，医学博士
中华医学会消化病分会胃肠激素及黏膜屏障学组委员
中华医学会消化内镜学分会设备研发协作组委员
中国老年医学学会消化分会青年委员会委员
天津医学会消化内镜分会上消化道疾病学组委员
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：CGC报道组葛金华
责任编辑：Mary
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