怎样治白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfal/我
读
指
南
胰腺疾病的ERCP诊治
重庆·医院肝胆外科
高明发
ONE
急性胆源性胰腺炎
1
急性胰腺炎的诊断应满足以下三条中的两条：
(1)腹痛，且腹痛的性质符合急性胰腺炎(急性起病、严重上腹痛、常向后背部放射)；
()血清脂肪酶(或淀粉酶)升高，且至少大于正常上限的三倍以上；
(3)增强CT或MRI或腹部超声显示特征性改变。
急性胰腺炎预后不良的高危因素：
高龄(年龄大于60岁)、多种合并症(Charlson合并症评分≥分)、肥胖(BMI＞30kg/m3)、长期大量饮酒等。
3
概况：
急性胆源性腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)占所有急性胰腺炎病例的40％，由胆石移位至胆总管堵塞或压迫十二指肠大乳头引起。由于大部分胆石可顺利排出胆道，故大部分ABP是自限性的。然而，0％～30％的急性ABP胆石不能自行排出，可出现大量液体丢失、代谢紊乱、低血压、败血症等严重后果。
4
应对措施：
怀疑ABP的病例，应首先査肝功、超声、CT、MRCP、EUS等，有以下情况可确诊或高度怀疑ABP：
①胆红素、转氨酶、转肽酶升高；
②发现胆管结石或胆管扩张。建议选用非创伤性检查手段(如MRCP、EUS)确立诊断。
对轻型ABP，不推荐急诊ERCP，应待病情稳定后根据MRCP决定是否行ERCP。对于ABP合并急性胆管炎或胆道梗阻患者，应行急诊ERCP，并予EST；然而，若预期患者病情较重，是否行ERCP尚存争议。
重型ABP早期行ERCP±EST可显著降低并发症发生率，但并不显著降低病死率。
应根据生化、超声、MRCP对ABP行风险评估，如有持续胆管梗阻风险，应行ERCP，但不应以ERCP作为胆管梗阻的筛查。ERCP治疗时，应识别可能导致取石困难的风险因素，选择最合适的取石手段。术中应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，以解除胆道梗阻和控制感染。病情较重或情况复杂者，也可先行简便的减压引流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳定后再择期介入去除病因。
TWO
微结石与胆泥
微结石或胆泥是急性复发性胰腺炎的重要原因之一，通常发生于胆囊在位的患者。微结石的诊断首选腹部超声或EUS，如果发现胆囊和(或)胆管内有沉积物，伴有肝功能异常可确立诊断。当微结石或胆泥导致胰腺炎反复发作时应实施胆囊切除手术；对于手术禁忌症者，可考虑内镜下乳头切开。
THREE
胰腺分裂症
(pancreasdivisum，PD)
PD是指腹侧胰管和背侧胰管在发育过程中不融合或融合不完全而导致的先天性变异，发病率约为7％。PD可以没有明显临床症状，部分患者可出现胰腺炎发作或疼痛，PD与急、慢性胰腺炎密切相关。根据PD患者临床症状的特点以及胰管影像的特征，将其分为急性复发性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和单纯腹痛型3类。
ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和不完全型两个亚型。高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查，还可了解胰实质的影像改变，有逐步替代ERCP进行诊断的趋势。
1、无症状的PD无需治疗、干预。有症状的PD建议首先选内镜治疗，无效或操作失败可考虑手术治疗。
治疗后76％～％患者的急性胰腺炎发作频率可降低或消除，所有患者症状均有明显缓解。
、内镜治疗主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。建议行副乳头切开加支架短期引流，如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，可行狭窄段扩张并延长支架治疗时间；如有胰石存在，可应用各种方法(包括体外冲击波碎石术)予以清除。经副乳头造影不应仅用于诊断。
3、内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险，应引起重视并采取相应的防范措施（哚美辛直肠给药或胰管支架）。
4、对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者，若ERCP引流失败，可尝试EUS引导穿刺引流。
FOUR
Oddi括约肌功能障碍(SOD)
SOD（sphincterofOddiDysfunction）是急性复发性胰腺炎的重要原因。根据改良Milwaukee分类标准，SOD分类如下：
方案
1、I型不必行Oddi括约肌测压（SphincterofOddiManometry,SOM），可直接行EST治疗。
、II型行EST前可考虑实施SOM。对Oddi括约肌功能紊乱者，首先进行病史采集、生化及非侵入性检查，必要时行ERCP和SOM。
3、III型SOD不建议EST。胰型SOD确诊后建议EST。
FIVE
胰管破裂与胰漏
胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，也可为手术、创伤或胰腺肿瘤所致。胰管破裂引起胰周液体聚积或假性囊肿形成、胸腔积液、腹水、胰痿、严重胰腺坏死等。胰管破裂的诊断，可以结合临床表现、胸腹腔积液淀粉酶测定、MRCP、腹部超声、CT或EUS等检查确定。
一旦怀疑或确诊胰管破裂(液体聚积)，应首先考虑ERCP。内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引流管应尽量越过破裂区域，将断裂的胰管或胰腺组织“架桥”连接起来，以促使破口愈合及胰管狭窄的扩张。
ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和不完全型两个亚型。高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查，还可了解胰实质的影像改变，有逐步替代ERCP进行诊断的趋势。
如果发现液体聚积的囊腔与胰管相通，可留置支架或鼻胰管在囊腔内行囊腔引流。经乳头操作失败，或虽经胰管支架引流但效果不良，可考虑内镜下经胃肠壁行囊腔造瘘引流。
在急性胰腺炎实施ERCP的主要风险是可能导致的感染，应严守无菌操作原则，避免注人过多造影剂，建议预防性给予抗生素。支架引流6-8周后再行ERCP，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每6-8周更换一次支架直至漏口愈合。
本人的经验是：对于胰周液体聚积或假性囊肿，支架引流3月后复查CT，如囊肿消失，可拔除支架观察；如囊肿仍然较大，可考虑再行ERCP。
SIX
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
CP
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是以胰腺实质和胰腺导管结构破坏为特征的不可逆性纤维炎症病变。
我国发病人数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病和胰腺外伤为主要病因。虽然ERCP可显示胰管改变，但由于技术原因，如果胰管充盈不佳会影响ERCP的诊断敏感性，注射造影剂也会导致对胰管直径的高估(是MRCP测量值的1.5倍)，且ERCP为侵入性检查，存在术后胰腺炎风险，因此不建议作为一线的诊断方法，仅用作确诊病例的治疗手段。内镜治疗的目的包括取出结石、解除狭窄、改善引流、降低胰腺内压力，减轻疼痛并延缓功能损害。
1
胰管狭窄：
主胰管良性狭窄多发生于慢性胰腺炎，由胰管广泛或局限性炎症、坏死、纤维化所致；多见于胰头部，致使胰液排出受阻，管内压力增高，导致慢性胰源性腹痛或急性胰腺炎发作，引起胰腺外分泌功能不足，进而损害内分泌功能。
胰管狭窄常伴胰管结石/钙化，其诊断可结合病史、MRCP、CT、EUS，应注意排除肿瘤引起的狭窄。ERCP治疗的主要方法有胰管括约机切开、胰管扩张及胰管支架置入；单纯的切开或狭窄扩张往往不能获得理想效果，通常还需要留置胰管支架。少数经主乳头插管失败的病例，可尝试经副乳头置管引流。
金属裸支架不宜用于良性胰管狭窄治疗，覆膜金属支架对良性胰管狭窄的治疗作用有待进一步验证。胰管支架治疗的并发症包括腹痛、胰腺炎、感染、支架阻塞/移位等，还可能引起管周组织损伤和瘢痕化，导致狭窄进展和局灶慢性胰腺炎。报道显示，内镜下支架置入可有效缓解腹痛，但长期疗效有待进一步研究。
胰管狭窄的诊断一旦确立，均应进行治疗干预；可首先考虑ERCP治疗。内镜治疗失败、无效、或近期效果满意但复发的病例，应考虑外科手术。应根据远端胰管直径、狭段程度以及近端胰管扩张情况，选择放置支架的规格与数量。胰管支架留置时间、何时更换尚无统一共识，按需支架更换是更优策略。
胰管结石：
胰管结石常继发于慢性胰腺炎，多见于胰腺头部，致胰管梗阻和压力增高，引腹痛、脂肪泻等临床症状，加重胰管损伤和胰腺功能损害，因而应争取取出胰管结石。
ERCP是胰管结石的一线治疗手段。内镜下可通过EPS、狭窄段扩张以及应用取石篮或气囊清除胰石。如果取石不成功、不完全，或存在明显胰管狭窄，应留置胰管支架；如需多次碎石或取石操作，可在治疗间期留置鼻胰管引流。结石较大、发生嵌顿、胰石位于分支胰管/胰尾部、存在胰管严重狭窄的病例取石困难。
胰头部结石、病程短、主胰管无狭窄、取石完全、戒烟酒等因素有助于获得较好的长期疗效。
体外震波碎石（ESWL）安全和成熟，是直径＞5mm胰管结石的一线治疗方案。ESWL联合ERCP有助于提高治疗成功率，疗效优于外科手术治疗，是安全有效首选方案。同时有胰管结石和胰腺假性囊肿者，先行ESWL，再行ERCP。对于巨大胰管结石，置入临时性支架可辅助取石。
3
假性囊肿
(pseudocyst)：
胰腺假性囊肿多为急性胰腺炎后遗症，在慢性胰腺炎中的发生率为0％-40％。胰腺囊性病变行内镜治疗前需排除囊性肿瘤；EUS-FNA有助于诊断。早期、无症状的小囊肿，有自行吸收的可能，无需处理；
超过6周、直径＞5cm、伴有临床症状(如腹痛、胃流出道梗阻等)、或出现并发症(如感染、出血、破裂等)时需进行处理。首选内镜治疗，治疗方式可采用经乳头引流、跨壁引流，成功率可达85％，疗效与手术相当。并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、误吸、支架移位或阻塞、胰管损伤等。内镜治疗不适合或失败的病例可经皮引流或手术治疗。
急性胆源性腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)占所有急性胰腺炎病例的40％，由胆石移位至胆总管堵塞或压迫十二指肠大乳头引起。由于大部分胆石可顺利排出胆道，故大部分ABP是自限性的。然而，0％～30％的急性ABP胆石不能自行排出，可出现大量液体丢失、代谢紊乱、低血压、败血症等严重后果。
经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可越过破裂区域留置在主胰管内。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流。
内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁距离＜10mm的有症状假性囊肿。穿刺前建议行EUS检查，选择合适病例及最佳穿刺部位。应插入若干双猪尾塑料支架(不可应用自膨胀金属支架)或磨菇头支架，时间至少需要个月。引流后4-6周应复查CT，囊肿完全消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架。
SEVEN
ERCP对自身免疫性
胰腺炎的诊治作用
自身免疫性胰腺炎是由自身免疫介导，以胰腺肿大和主胰管不规则、贯通性狭窄为特征的特殊类型的慢性胰腺炎。CT特点为胰腺弥漫性肿大，典型者呈“腊肠样”，胰周伴低密度“鞘样”结构，称“鞘膜”征。当CT表现不典型时可结合临床表现、实验室检查及ERCP诊断。ERP表现包括长节段狭窄(大于胰管1/3长度)、狭窄段上游不扩张(＜5mm)、多发狭窄以及从狭窄段发出侧支。本病对糖皮质激素治疗反应好。伴有IgG4疾病相关胆道梗阻症状/体征时，应行ERCP并对壶腹部活检以及IgG4染色以除外恶变，仅在激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时方可行ERCP置入胆道支架。
备注：本文配图来源于网络。
END
专家简介
陆**医大学医院肝胆外科
高明发
长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。
其他文章链接如下：
我读指南
ERCP相关并发症的诊疗我读指南
胆总管结石诊治策略我读指南
胆管狭窄的ERCP诊治（二）我读指南
胆管狭窄的ERCP诊治（一）
高明发
鼻胆管放置要点与技巧
庞勇
胆管镜经皮肝穿刺窦道治疗胆管支气管瘘一例报告曹友红
胆总管结石合并IPMN一例报告高明发
充满型肝外胆管结石ERCP一例高明发
胆总管结石诊治高明发
胆管支气管瘘一例报告ERCP基础（三）ERCP基础（二）ERCP基础（一）
更多内容请
