北京白癜风最好的医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html该指南是欧洲胃肠道内镜协会（ESGE）通过回顾ERCP的定义、流行病学、危险因素、预防措施以及相关不良事件的管理的官方陈述。现医脉通将其编译整理如下：
一、ERCP相关AEs的定义和流行病学
ESGE建议：
（i）定义ERCP后胰腺炎为：ERCP24小时候后腹痛新发或加重，且淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍（不含3倍）以上，需要住院或住院时间须延长；
（ii）ERCP后胆囊炎的定义同修订后的《东京指南》对其的定义；
（iii）其他与ERCP有关的不良事件的定义同年的美国胃肠内镜协会（ASGE）对其的定义。
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其他与ERCP有关的AEs定义如下：
?胆管炎：新发温度38°C超过24小时，且合并胆汁淤积；
?出血：呕血和/或黑便或血红蛋白下降程度2g/dL；
?穿孔：影像学检查确定胃肠道外游离气体的存在；
?低氧血症：血红蛋白氧饱和度85％；
?低血压或高血压：血压值分别90/50或/mmHg，或血压值下降或上升20％；
?胆囊炎：右上腹发炎的征象，全身性炎症征象以及影像学检查发现急性胆囊炎的特征，且在ERCP之前无任何相关临床或影像学发现。
最常见的ERCP相关不良事件的发生率、死亡率和严重性等级如表1所示，见下：
表1最常见的ERCP相关不良事件的发生率、死亡率和严重性等级
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ESGE建议对ERCP后胰腺炎的严重程度分级按照亚特兰大的胰腺炎分级，ERCP后胆管炎和胆囊炎的分级按照修订后的东京指南的分级，其它的ERCP相关不良反应的分级同年的ASGE指南。
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二、AEs的危险因子
AEs的危险因子如表2所示，见下：
表2ERCP后胰腺炎（PEP），出血和胆管炎的危险因子
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1.ERCP后胰腺炎的危险因素
ESGE建议，若出现至少1个决定性的、或2个可能的患者相关或检查程序相关的危险因子，患者应被考虑为ERCP后胰腺炎高危患者。
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2.括约肌切开术后出血的危险因素
ESGE建议应将满足以下至少一项条件的患者视为有括约肌切开术后出血风险的患者：凝剂的使用、血小板计数/mm3、肝硬化、因终末期肾病而透析、术中出血、内镜医师经验不足。
弱推荐，低质量证据。
3.ERCP后胆管炎的危险因素
ESGE建议应将胆汁引流不畅（包括肝门部梗阻和原发性硬化性胆管炎，或胆道镜的使用）的患者视为有ERCP后胆管炎风险的患者。
弱推荐，低质量证据。
4.穿孔危险因素
ESGE建议，若患者因手术史而产生了解剖学变化、或患者有乳头状病变、进行了括约肌切开术、胆道狭窄扩张、胆总管扩张、Oddi括约肌功能障碍、括约肌预切开术，则应将患者视为具有穿孔风险的患者，
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5.知情同意
ESGE建议在ERCP前应征得患者的口头和书面形式的同意，同意过程应考虑个体和ERCP过程的风险，正确的适应征和行ERCP检查的紧迫性。
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三、ERCP后胰腺炎（PEP）的预防
1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）
ESGE建议对所有无非甾体类抗炎药禁忌征的患者在ERCP前常规直肠给予双氯芬酸（mg）或消炎痛（mg）。
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如ESGE算法所示，直肠非甾体类抗炎药（NSAIDs）是PEP预防的主要用药（见图1）。
图1预防ERCP后胰腺炎的算法。
*插管困难：5次接触乳头或5分钟插管时间1次意外胰管插管；
?易于置入胰管支架：胰导丝辅助胆管插管、经胰括约肌切开术、反复因疏忽而行主胰管（MPD）插管；
NSAIDs，非甾体类抗炎药。
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2.乳酸林格氏液积极水合
患者若有非甾体类抗炎药的禁忌征，但无液体超负荷的危险，且无预防性放置胰管支架。
对于ERCP后胰腺炎（PEP，post—ERCPpancreatitis）的预防，ESGE建议可用乳酸林格氏液积极水合（ERCP期间为3mL/kg/h，ERCP后单次快速静脉注射20mL/kg，ERCP术后3mL/kg/h持续8小时）。
强推荐，中等质量证据。
3.舌下甘油的服用
为了预防PEP，对于有非甾体抗炎药、水合作用禁忌征的患者，ESGE建议在ERCP前舌下服用5mg硝酸甘油。
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4.生长抑素和奥曲肽
奥曲肽，一种生长抑素类似物，半衰期比生长抑素更长，目前文献在预防PEP方面的作用的结论不一。
对于预防PEP，ESGE没有关于生长抑素或奥曲肽使用的相关建议。
5.蛋白酶抑制剂和肾上腺素
ESGE不推荐使用蛋白酶抑制剂，也不推荐乳头局部注射肾上腺素以预防PEP。
强推荐，中等质量证据。
6.预防性胰腺支架置入术
ESGE建议在特定PEP高危患者中行预防性胰腺支架置入术。
强推荐，中等质量证据。
7.NSAIDS与其他措施的联用
对于PEP的预防。ESGE不建议常规直肠NSAIDs与其它措施的联用。
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四、其他不良事件的预防措施
1.胆道内支架
ESGE不建议在单个塑料支架或未覆膜/部分覆膜的SEMS插入前，常规使用内镜下胆道括约肌切开术缓解胆道梗阻。
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2.胆总管（CBD）结石取出
ESGE建议对于因CBD结石而行胆囊切除术的病人，术中行ERCP。
弱推荐，高质量证据。
3.抗生素预防
ESGE不建议在ERCP前常规预防性使用抗生素。
强推荐，中等质量证据。
ESGE建议对于免疫功能严重低下的患者，若预计胆汁引流不完全，可以在ERCP前、或进行胆管镜检查时预防性使用抗生素。
使用的抗生素应抗革兰氏阴性细菌，并可能适应当地的流行病学情况。
弱推荐，中等质量证据。
4.凝血试验
ESGE不建议对于无*疸、也不使用抗凝剂的患者，ERCP前常规行凝血试验。
弱推荐，低质量证据。
5.行ERCP患者的抗凝剂、抗血小板药的管理
BSG/ESGE指南同时还提到了行ERCP前后，对抗凝剂或抗血小板药的管理，总结如表3，见下。
表3ERCP患者的抗血栓药物管理。改编自英国胃肠病学会（BSG）和欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）指南
INR，国际标准化比率。
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没有评估内镜下括约肌切开术的大型观察性研究显示质子泵抑制剂对术后出血存在保护作用。
五、不良事件的治疗与管理
1.ERCP术后胰腺炎
对ERCP术后腹痛的患者，ESGE建议在术后2-6小时测试其血清淀粉酶和/或脂肪酶。
若患者的血清淀粉酶和/或脂肪酶值分别低于正常上限1.5倍、4倍，则可顺利出院而不用担心ERCP后胰腺炎的风险。
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ESGE建议在ERCP后胰腺炎的患者中，不用撤回胰管支架。
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2.括约肌切开术后出血
ESGE建议通过局部注射肾上腺素（1:00）以治疗括约肌切开术持续性出血或延迟出血，若效果不佳，可以联合热凝法或机械疗法。
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若传统内镜止血对括约肌切开术后出血无效，ESGE建议可暂时放置全覆膜自膨式金属支架。
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3.ERCP后胆管炎
ESGE建议通过腹部超声或CT评估ERCP后胆管炎的情况，若保守治疗无效，应考虑重复ERCP，且在重复ERCP时应收集胆汁样本，以进行微生物学检查。
弱推荐，低质量证据。
医脉通编译整理自：Jean-MarcDumonceau,ChristineKapral,LarsAabakken.etal.ERCP-relatedadverseevents:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy（ESGE）Guideline.Endoscopy.DOI：
