胆总管狭窄

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真经篇

胆道正常解剖

胆道结石好发部位

看我如何“72”变?

一、胆囊管汇入胆总管形式多样

二、肝内胆管、胆囊胆囊管汇合形式多异

三、胆囊、胆囊管变化多端

四、胆囊动脉位置变化无常

无论你变化多端,我有紧箍咒,量你难逃如来神掌!

腹腔镜胆囊切除术要求与技巧---“紧箍咒”

一、腹腔镜胆囊切除适应证和禁忌证1.适应证:多发胆囊结石或有症状的单发胆囊结石,胆囊息肉>1cm,胆囊腺肌症等需胆囊切除的疾病。

2.禁忌证:除与相应开腹手术禁忌证相同外,还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹,腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。

二、手术体位、操作孔布局1.手术体位:平卧、头高足低位,可根据术中需要调整体位。2.操作孔布局:①一般采用3孔法操作;②观察孔位于脐上或脐下;③操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下。

三、手术步骤1.解剖胆囊三角,游离并夹闭胆囊管、胆囊动脉,切断胆囊管和胆囊动脉;注意是否存在胆管和肝动脉的解剖学变异,确定胆总管走行,避免损伤。

2.切除胆囊,将胆囊从胆囊床游离并切除。

3.以电钩、电凝棒等行胆囊床止血。

4.标本的取出:标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。

如何破解“九九八十一难”?-胆道损伤

胆管损伤的原因:(1)胆囊管较短,或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位,术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断。

预防:切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系,摸清胆总管内侧的肝动脉,有助于判断胆总管的位置。实有困难时,可采用逆行性胆囊切除术。

(2)胆囊牵拉过紧,使胆总管屈曲成角,而将胆总管一部或全部被结扎切断。

预防:必须在放松牵拉胆囊,认清胆囊管和胆总管的关系时,才可结扎、切断胆囊管。

(3)结扎胆囊管时太近胆总管,在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄。

预防:胆囊管残端应距离胆总管0.4~0.5cm为宜;太短可造成瘢痕压迫,太长日后有形成小胆囊病灶的可能。

(4)胆囊管有时开口于右侧副肝管上,如未予辨清,按常规结扎、切断胆囊管时,往往将右副肝管切断。

预防:胆囊管如较粗大时,一定要注意,应仔细分离胆囊周围的粘连,看清胆囊管与周围关系后,再结扎。如有疑问,可先用丝线围绕胆囊管打一松结,然后自胆囊底部向颈部分离,分离至颈部证明该管是胆囊管,别无分支后,再行结扎、切断。

遵循手术原则,掌握手术技巧,万变不离其宗!仔细解剖,熟悉胆道变异,避免胆道损伤,终会取到真经,修成正果!

参考文献:1.胆胰外科常规手术操作要领与技巧。

2.腹腔镜肝胆胰手术操作指南。

专家简介

张家明副主任医师

肝胆胰外科主任

普外科教研室秘书

医院管理协会肿瘤微创治疗管理分会第一届委员,河南省医师协会首届NOSES(经自然腔道取标本)学组委员,河南省中西医结合学会腔镜微创外科委员会常务委员,河南省中西医结合学会微创外科分会委员,河南省整形美容专业委员会常务委员,河南省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会第一届委员,河南省抗癌协会胆胰肿瘤专业委员会委员,中国医药教育协会消化疾病专业委员会委员,医院学会肿瘤外科专业委员会委员,中国医促会结直肠癌分会委员,中国抗癌协会康复会学术指导委员会肝胆胰分会委员。

擅长:对肝胆、胰腺、胃肠等消化系统疾病的诊治有丰富的临床经验。应用腹腔镜微创技术诊治肝胆胰、胃肠、腹壁与疝外科疾病;熟练内镜与腹腔镜的操作,开展经腹腔镜肝部分切除术、胰体尾切除术、脾切除术、阑尾切除术;单孔腹腔镜胆囊切除术,针孔腹腔镜保胆取石术;腹腔镜下肝、脾囊肿开窗引流术,肝肿瘤射频消融术;腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合行肝内外胆管结石的微创手术治疗;以及腹腔镜下胃癌、结直肠癌根治术,腹股沟疝无张力修补术;致力于内镜微创保胆手术的研究,因为专注,所以专业!从事普通外科临床工作及研究20余年。医院、华中医院、医院肝胆外科、医院(中国疝外科学院)进修深造;年在国家卫生部内镜与微创外科中心培训学习,并取得内镜微创医师(教师)证。参编专著3部,发明专利2项,在核心期刊及国家级杂志发表普通外科专业学术论文10余篇。

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文章来源:鼎湖影像,如有侵权请留言删除。

颅脑

重要的测量数据

正常CT值白质皮层

平扫(平均值)39Hu32Hu

增强(平均值)41Hu33-35Hu

每个数值的偏差±2Hu,皮质与白质之间的CT值相差:大约7Hu

脑室的大小

1、侧脑室体部指数:B/A>4=正常

2、侧脑室前角:(Monro孔水平)40岁以下:<12mm40岁以上:<15mm

3、第三脑室的宽度:儿童<5mm60岁以下成人:<7mm60岁以上成人:<9mm

4、眼静脉的宽度:3-4mm

5、视神经(轴位)a眼球后节段:5.5mm±0.8mmb最狭窄的位置(约在眼眶中央部位):4.2mm±0.6mm

6、眼球的位置:眼球的后缘在颧骨间线后9.9mm±1.7mm

垂体:矢状重组图象垂体的高度:

注意:以下情况标准大小有所变化

妊娠期:为12mm青春期:女性为10mm,男性为8mm

宽度(在冠状位上的横向长度,分娩年龄的女性):12.9mm±1.6mm

在冠状位上的垂体的面积(高度x宽度,分娩年龄的女性):93mm2±1.6mm2

垂体柄:<4mm

视交叉:冠状位:宽度9-18mm,高度3-6mm轴位:宽度12-27mm,深度4-9mm

内耳道:5-10mm(平均为7.6mm);两侧相差应该在1mm之内,但要注意窗口技术的选择

眼部

1、眼球直径:轴位:右:28.6mm±1.2mm左:29.4mm±1.4mm

矢状位:右:27.8mm±1.2mm左:28.2mm±1.2mm

2、眼球的位置:后缘位于颧骨间线后:9.9mm±1.7mm

3、视神经(轴位):球后段:5.5mm±0.8mm最狭窄的部位(大约在眼眶中间部分):4.2mm±0.6mm

4、眼静脉:1.8mm±0.5mm(轴位,4mm的层厚)2.7mm±1mm(冠状位)

5、眼部肌肉:a上直肌:3.8mm±0.7mmb斜肌:2.4mm±0.4mmc外直肌:2.9mm±0.6mm

d内直肌:4.1mm±0.5mme下直肌:4.9mm±0.8mm

泪腺:少于1/2的腺体位于颧骨额突前方

副鼻窦:1、额窦:高度约1.5-2cm2、碟窦:宽度约0.9-1.4cm3、上颌窦:宽度约2cm高度约2cm

椎前软组织:1、咽后部:1.7mm±0.7mm2、舌后部:9.9mm±1.7mm:6.0mm±1.1mm3、气管后部:8.4mm±2.5mm

上呼吸道管腔(正常呼吸)

4、喉部入口:(舌骨水平面):19mm±4mm5、声门:21mm±4mm6、气管:17mm±3mm

7、甲状腺的大小:长度:3.6-6mm(重组)宽度:1.5-2mm深度:1-2mm

血管的管径(甲状腺水平):8、颈总动脉:6-10mm9、食管:管壁3mm

胸部

1、肺实质的CT值:-Hu±25Hu

2、主动脉直径:<4cm

a升主动脉:肺动脉干分支水平:3.2cm±0.5cm主动脉根部水平:3.7cm±0.3cm

b降主动脉:2.5cm±0.4cm主动脉弓:1.5cm±1.2cm升主动脉与降主动脉直径的比率=1.5:1

3、上腔静脉的直径:主动脉弓水平:1.4cm±0.4cm肺动脉干分支水平:2cm±0.4cm

4、肺动脉的直径:肺动脉干:2.4cm±0.2cm右侧肺动脉近端:1.9cm±0.3cm

右侧肺动脉末端:1.5cm±0.3cm左侧肺动脉:2.1cm±0.4cm

5、主支气管的宽度:右侧约15mm左侧约13mm

6、纵隔:胸腺的横径:1-2cm

心脏:

7、右心房:最大横径:4.4cm主动脉根水平:1.9cm±0.8cm二尖瓣水平:3.2cm±1.2cm心室中心:2.8cm±0.4cm

8、左心房:最大前后径:4-5cm主动脉根部水平:2.4cm-4.5cm二尖瓣水平:2.9cm-4.9cm

最大横径:9cm主动脉根部水平:5.5cm-8.4cm二尖瓣水平:4.9cm-9.1cm

9、正中矢状面和室间隔的角度:38度

10、室间隔的厚度:约5-10mm

11、心包的厚度:1-2mm

12、心肌的厚度:10-12mm

腹部

1、肝:a肝左缘的角度:约45°b左叶(在脊柱旁线上标准前后径)为5cm

尾状叶/右叶(CL/RL)=0.37±0.16(肝硬化时为0.88±0.2)

参考线(从内侧面):Ⅰ线是尾状叶的内侧缘的切线;Ⅱ线与Ⅰ线平行是门静脉的外侧面的切线;Ⅲ线与肝外缘相切,垂直于门静脉和上腔静脉连线的中点线,和Ⅰ、Ⅱ线垂直

门静脉:为1.5cm肝静脉:为0.5cm

2、脾:a厚度(D):4-6cmb宽度(W):7-10cmc长度(L):11-15cm

脾指数:DxWxL=-

3、胰腺:a头部为3.5cmb体部:2.5cmc尾部:2.5cm主胰管:宽度1-3mm

4、肾上腺:(变异较大):侧肢的厚度<10mm

5、胆囊:a断面直径为5cm(大于5cm可疑为有水肿、积液)

b胆囊壁的宽度:1-3mm

c胆总管的宽度:≤8mm(在胆囊切除后:≤10mm)

6、下腔静脉:横径为2.5cm

7、腹主动脉:横径约18-30mm

8、肾脏:a前后径约4cmb横径5-6cm:头尾向的直径(=最高层到最低层)8-13cm左右的差异<1.5cm

c横位的肾轴:肾夹角°肾门水平的肾横径:(5-6)cm(a横向的)x(3-4)cm(b前后的)

D肾脏皮层的宽度:4-5mme输尿管的宽度:4-7mm

肾脏的上极的位置:右:L1的上缘左:T12的下缘(可变的,注意相差不超过1.5个椎体高度)

肾极之间的距离:a上极:相隔约10cm(4-16cm)b下极:相隔约13cm(9-18.5cm)

对比剂达到皮髓质平衡时间:1min

对比剂排泄进入肾盂盏系统时间:3min

吉氏筋膜(厚度):1-2mm

大于1cm的淋巴结在病理学上是可疑的,大多数情况下是有意义的

CT值

肝:65Hu±10Hu脾:45Hu±5Hu胰腺:40Hu±10Hu脂肪:-65Hu--Hu

肾脏:平扫35-45Hu缺乏对比;强化后皮层:约Hu

肾上腺:平扫为25-40Hu

肌肉:45Hu±5Hu

静脉:平扫时大约为40-55Hu

胆囊:0-25Hu

血管平扫:40-55Hu

女性盆腔:

1、骶髂关节间隙:软骨厚度2-5mm(前部和下部:2-3mm)

2、子宫:大小(可变的):青春前期:长≤3cm,横径约1cm

未产妇:长≤8cm,横径约4cm

经产妇:长≤9.5cm,横径约5.5cm

绝经后:长≤6cm,横径约2cm

直立位子宫横径(充盈良好的膀胱)≤5cm

子宫颈:横径约≤3cm

3、卵巢:青春前期:长≤2.5cm,横径约2.5cm

性成熟期:长≤4cm,横径约2.5cm

绝经后:长≤3cm,横径约1.5cm

4、膀胱:壁厚(充盈良好的膀胱):约3mm

5、直肠:壁厚≤5mm

6、耻骨联合:宽度<6mm

7、骨盆的尺寸:骨盆出口:前后径(尾骨到耻骨联合后缘)约9cm

男性骨盆:

1、骶髂关节间隙:软骨厚度2-5mm(前部和下部:2-3mm)

2、膀胱:壁厚(充盈良好的膀胱):约3mm

3、精囊:大小:(变化较大)长度5cm

宽度:2cm,高度:2.5cm

膀胱精囊角:两侧均清晰

4、前列腺:大小:(因年龄而异,20-70岁)

前后径2.5-3cm

左右径(及上下径)3-5cm密度均匀,CT值:40-65Hu

5、直肠:壁厚≤5mm

脊柱

颈椎

1、齿状突前间隙的前后径:<2mm

2、矢状径:C1≥21mmC2≥20mmC3≥17mmC4-C7=14mm

3、椎管的宽度:椎弓根水平椎管横径>20-21mm

4、脊髓宽度:矢状面>6-7mm

胸椎

1、椎管的宽度:椎弓根水平椎管横径>20-21mm

2、椎管的矢状径:T1-T11=13-14mm,T12=15mm

3、Jones-Thomson比率:(=AxBxCxD):在0.5-0.22之间为正常(<0.22为椎管狭窄)

4、椎间隙的宽度:在T1处最小T6-T11:约4-5mm在T11-T12处最大

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