胆道管支架术一 [复制链接]

内镜下射频消融术治疗恶性胆道狭窄研究进展

内镜下射频消融术治疗恶性胆道狭窄研究进展

高道键，胡冰

中国实用外科杂志,37(8):-

基金项目：上海市医学领*人才项目（No.-83）

作者单位：第二*医大学医院内镜科，上海

通信作者：胡冰，E-mail：drhubing

本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照ＧＲＡＤＥ系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级［１０］。

３．１　术前宣传教育

胆道外科手术大多较为复杂，多数患者术前有恐惧、焦虑情绪，尤其是多次行胆道手术后的患者，不利于患者术后康复［１１］。术前应由专门的医护人员通过口头、书面及其他形式向患者及家属介绍围术期处理相关事宜和有利于术后康复的建议，包括：（１）告知患者麻醉和手术过程，减轻其恐惧、焦虑情绪，保证睡眠质量。（２）告知患者手术方案、预期目标、可能发生的并发症及预期处理方案、预设出院标准等。（３）告知患者ＥＲＡＳ围术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动、吸氧，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识。（４）告知患者随访时间安排、出院后
　　

推荐２：术前应采用ＮＲＳ２００２对所有患者进行营养风险筛查，可在营养师指导下，对营养不良患者行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗，必要时行静脉营养支持治疗（证据等级：高；推荐等级：一般性推荐）。

３．３　术前肠道准备

长时间禁食使患者处于代谢应激状态，可导致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率［１６］。有研究结果表明：术前２ｈ进流质食物并未增加术后并发症发生率，同时可降低胰岛素抵抗发生率［１７］。建议术前６ｈ禁食固体食物，术前２ｈ禁食清流质食物。对无糖尿病史患者，推荐术前２ｈ饮用４００ｍＬ１２.５％的碳水化合物饮料，可减轻饥饿、口渴、焦虑等，降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率［１７］。

传统术前机械性肠道准备可能导致患者水、电解质紊乱［１８］。有研究结果表明：术前机械性肠道准备并不能降低胆胰疾病术后并发症发生率［１９］。因此，不推荐胆道手术前常规行肠道准备。

推荐３：术前禁食６ｈ、禁水和清流质食物２ｈ（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）；胆道外科术前不需常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

３．４　术前放置胃管和导尿管

长期放置胃管和导尿管，患者发热、肺炎、尿路感染等并发症发生率较高。未放置胃管患者胃肠功能恢复较快［２０－２１］。因此，胆道外科术前一般不推荐常规放置胃管。未计划胃肠道重建患者术前可不放置胃管或于手术结束时拔除，行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第１～２天拔除。预计手术时间长（＞３ｈ）的患者，可于麻醉诱导后放置导尿管，建议术后立即或第１～２天拔除［２２］。

推荐４：胆道外科术前不常规放置或术后早期拔除胃管和导尿管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．５　预防性抗血栓栓塞

胆道外科手术复杂、时间长，术后长时间卧床使深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，尤其是胆道恶性肿瘤患者［２３］。深静脉血栓形成风险评估常采用Ｃａｐｒｉｎｉ血栓风险评估量表，可分为４类，并根据危险级别推荐相应预防措施［２４－２５］。预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防［２６］。使用低分子肝素患者出血风险低、依从性高。不伴高出血风险时，对Ｃａｐｒｉｎｉ评分≥３分的中、高危患者，建议术中使用低分子肝素预防血栓，并持续用药７～１４ｄ或至出院。对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防４周［２７］。胆道疾病患者合并梗阻性*疸或肝功能异常时，常伴有凝血功能障碍，推荐首选基础预防和机械预防，使用药物抗血栓治疗前应综合评估出血及深静脉血栓形成风险，以免增加术中、术后出血风险。　

推荐５：对深静脉血栓形成低危患者首先推荐采用基础预防和机械预防。对中、高危患者（Ｃａｐｒｉｎｉ评分≥３分），如无出血风险，推荐术中使用低分子肝素预防性抗血栓治疗，并持续用药７～１４ｄ或至出院，对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防４周（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．６　术中预防低体温

术中低体温会影响患者体内的药理及药代动力学，增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等［２８］。术中应监测患者体温，通过手术室温度调节、加温毯、暖风机、输液加温装置、使用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温≥３６℃，避免低体温［２９］。
　　

推荐６：术中监测并记录体温；采取必要措施维持体温≥３６℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．７　术中液体治疗

液体治疗的目的是改善组织灌注，避免容量不足或容量负荷过重。胆道外科患者具有病程长、长期摄入量不足、营养状况差、既往多次腹部手术史等特点，合并梗阻性*疸时常有肝功能异常及水、电解质紊乱，且手术时间常较长，术中液体治疗过程应予重视。复杂胆道手术中应采用“目标导向液体治疗”策略，建立完善的血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率、每搏输出量变异率等），以平衡盐晶体液为基础，根据监测指标指导补液速度和补液量［３０－３１］。如出现区域阻滞后血管扩张导致的低血压，应使用血管活性药物收缩血管，避免大量补液［３２］。

推荐７：术中应根据目标导向液体治疗策略指导补液速度和补液量，首选平衡盐晶体液（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．８　引流管放置

胆道手术放置引流管对引流创面渗出及胆汁漏、避免继发感染等可能有益。但目前尚无高级别证据支持胆道外科术后常规放置引流管。来自胰腺手术的最新研究结果表明：不放置腹腔引流管患者术后并发症发生率并未增加，提出胰十二指肠切除术后不需常规放置引流管［３３］。但亦有学者认为：胰腺术后不放置腹腔引流管虽未增加严重并发症发生率，但行腹腔穿刺引流比例显著升高［３４］。术后早期拔除吻合口旁引流管有助于降低吻合口瘘、腹腔及肺部并发症发生率［３４］。因此，对涉及胆肠吻合、肝切除的手术仍推荐放置引流管；同时主张在术后无漏、无感染的情况下早期拔除［３５］。

推荐８：术中酌情放置手术区引流管，在术后无漏、无感染证据的情况下早期拔除（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

３．９　疼痛治疗

胆道疾病患者常经历长期慢性疼痛困扰，且术后易出现中、重度疼痛。术后良好控制疼痛可促进患者早期进食、早期活动，加快术后康复。因此，疼痛治疗是ＥＲＡＳ的重要组成部分［３６］；其目标是疼痛控制良好、药物不良反应轻、对肝功能影响小、有利于促进术后康复等。建议由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成多学科疼痛管理团队，以提高围术期疼痛治疗质量。疼痛治疗的原则是预防性镇痛和多模式镇痛［３７］。预防性镇痛是指在围术期按时、有规律地给予镇痛药物，减缓术后疼痛。多模式镇痛是联合应用各种方法达到镇痛目的，包括：腹直肌后鞘和（或）腹横肌平面阻滞、患者自控镇痛泵、切口局部浸润等［３８］。由于阿片类药物有恶心、呕吐、影响肠功能恢复、呼吸抑制等不良反应，近年来提倡联合应用非阿片类如非甾体类抗炎药物与阿片类药物。非甾体类抗炎药物分为非选择性和选择性环氧合酶抑制剂，已被美国及欧洲多个国家推荐为基础镇痛用药。对胆道疾病患者推荐使用选择性环氧合酶２抑制剂，以避免非选择性环氧合酶抑制剂增加出血和应激性溃疡发生风险，片剂作为口服续贯镇痛药物。
　　

推荐９：运用预防性镇痛和多模式镇痛理念，术前１～３ｄ口服选择性环氧合酶-２抑制剂，或于麻醉诱导前使用针剂；术后采用多模式联合镇痛，包括口服选择性环氧合酶２抑制剂、按时注射针剂、患者自控镇痛泵、腹横肌平面阻滞等（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．１０　预防术后恶心和呕吐

术后恶心呕吐是胆道外科术后常见不良反应。有研究结果显示：女性、非吸烟、使用阿片类药物、有术后恶心呕吐史或晕动病史是术后恶心、呕吐的主要危险因素［３９］。推荐采用多模式预防术后恶心、呕吐，包括非药物预防（减少阿片类药物用量、缩短术前禁水时间等）和药物预防（５-羟色胺３受体拮抗剂、抗组胺类药、丁酰苯类药、Ｍ型胆碱能受体拮抗剂、神经激肽-１受体拮抗剂等）。胆道外科患者应选择５-羟色胺３受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多等能有效预防术后恶心、呕吐且对肝功能影响小的药物［３９］。对术后恶心、呕吐高危患者，推荐术前即开始使用≥２种不同作用机制的药物预防，并于术中和术后采用多模式预防术后恶心、呕吐［３９］。低危患者出现术后恶心、呕吐时，可予小剂量５羟色胺３受体拮抗剂治疗［４０］。　

推荐１０：术前应对患者进行术后恶心、呕吐危险评估，对高危患者采用多模式预防，术前即联合用药预防术后恶心、呕吐（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．１１　减轻应激反应

手术应激可激活神经内分泌系统及炎性应激反应系统，诱发全身炎症反应，是术后并发症发生的重要病理生理学基础。胆道外科手术复杂，合并胆管炎、梗阻性*疸时，患者全身炎症反应更加明显。因此，减少手术应激是胆道外科ＥＲＡＳ理念的核心，也是患者术后加速康复的基础。应激性黏膜病变是应激所致的严重急性胃肠道功能障碍，发生率高［４１］。预防和治疗应激性黏膜病变有助于提高胆道外科围术期安全性［４２］。有研究结果表明：质子泵抑制剂可有效预防应激性黏膜病变，降低术后上消化道出血及相关风险，从而缩短住院时间［４３］。通过药物调控减轻机体术后应激反应，可降低并发症和器官功能障碍发生风险。广谱水解酶抑制剂能抑制多种炎症介质如ＴＮＦ、ＩＬ--１、ＩＬ-６的释放，减轻炎症反应，同时能增加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于大型手术，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及其他器官的作用。

推荐１１：胆道外科术后酌情、规范使用质子泵抑制剂和广谱水解酶抑制剂等抗炎药物，调控手术应激反应；有肾功能损害者慎用质子泵抑制剂（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

３．１２　术后早期进食

术后患者应尽快恢复经口进食，促进胃肠道功能恢复，降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间［４］。胆囊切除、胆道探查术、肝切除术后患者麻醉复苏即可进水，术后第１天即可开始进食；行消化道重建手术且放置胃管患者可于术后第２天拔除胃管后逐渐恢复进水、进食，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。术后早期拔除胃管、早期进食及行营养支持治疗可促进患者胃肠道功能恢复，改善全身营养状况［４４］。

推荐１２：胆道外科术后早期恢复经口进食；拔除胃管当天开始进流质食物，并逐渐过渡至正常饮食（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

３．１３　术后早期活动

术后早期活动可促进呼吸、运动等多系统功能恢复，预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠道功能恢复［４５］。应积极鼓励患者从术后第１天开始下床活动，并完成每日活动目标。

推荐１３：制订早期活动规划及每日活动目标，积极鼓励患者予以实现，逐日增加活动量（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

３．１４　麻醉方法

目前尚无证据表明胆道外科手术麻醉前使用抗焦虑药物可减轻术后疼痛。因此，术前应避免使用长效抗焦虑药物［４６］。可采用全身麻醉、区域阻滞或联合麻醉方式，提供良好手术显露条件及有效减少手术应激，达到促进患者术后康复的目的［９］。由于胆道疾病患者常合并肝功能不全、梗阻性*疸等情况，应尽量选择对肝功能影响小、不需经胆汁代谢的药物；全身麻醉时，尽量选择短效药物；术中加强麻醉深度管理及进行肌松监测，这既有利于确保手术野的充分显露，也避免肌松药过量，有助于指导术后气管插管拔除［４７］。开腹手术时可联合使用切口周围局部浸润麻醉等方式，既有利于加强麻醉效果，也有助于减轻术后疼痛。

推荐１４：一般患者术前不使用长效抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。术中使用对肝功能影响小的短效麻醉药物并加强术中监测，根据切口情况酌情使用区域阻滞麻醉镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

４．１　合并胆道感染时抗菌药物的使用

胆道外科疾病大多合并胆道感染，胆汁培养革兰氏阴性菌最常见，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属及铜绿假单胞菌为代表［４８－４９］。随着广谱抗菌药物的广泛使用，胆道支架植入、ＰＴＣＤ及经内镜鼻胆管引流术等侵袭性操作的开展，胆道少见病原菌如鲍曼不动杆菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌也有检出［５０］。

对胆道梗阻及多次胆道手术史的患者，术前均应早期、预防性使用广谱抗生素，术中留取胆汁行细菌培养及药敏试验。抗生素使用疗程因感染程度不同而有差异，特殊情况可延长疗程。可先予经验性用药，首选广谱抗生素，覆盖革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌甚至厌氧菌，必要时可考虑联合用药。待药物敏感试验结果报告后及时换用敏感抗生素进行针对性治疗。

推荐１５：胆道感染以革兰氏阴性菌最常见，少见病原菌时有发生，耐药情况较严重，应加强耐药性监测及药敏试验，指导临床合理用药，并加强预防性用药，以提高疗效（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

４．２　急性胆囊炎的手术时机

有研究结果表明：急性结石性胆囊炎应及时行手术治疗，以减少后期与胆囊结石相关的多种并发症及降低后续治疗费用［５１－５２］。循证医学证据也支持此类患者诊断明确后早期（７ｄ内）行ＬＣ，中转开腹率无明显升高，手术时间和住院时间均明显缩短；而延期手术患者平均需等待４２个月才接受手术治疗，期间约有２３％的患者因胰腺炎、胆囊积脓和穿孔、胆管炎或梗阻性*疸而再次入院治疗［５３－５４］。因此，对于已排除并发胆总管结石的急性结石性胆囊炎患者，外科医师应在综合考虑基础上争取早期积极行手术干预，以利于加速患者总体康复过程。

推荐１６：对具备手术指征的急性结石性胆囊炎，应由经验丰富的临床医师积极早期行手术治疗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

４．３　胆总管结石的微创治疗

随着腹腔镜手术和ＥＲＣＰ等微创治疗技术的不断成熟与发展，胆总管结石的微创治疗在临床中已被广泛应用，具有术中出血量少、术后康复快、住院时间短等优势［５５－５６］。但若患者已接受多次腹部手术、伴有复杂Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征等情况时，选择开腹手术可能更为安全、有效。

目前采用微创技术治疗胆总管结石时有“内镜优先”和“腹腔镜优先”两种选择。现有的证据表明：两种方法在胆总管结石清除率、残余结石发生率、围术期病死率、住院时间等方面比较，差异均无统计学意义［５７－５８］。外科医师应根据自身技术条件及患者具体病情选择合适的微创治疗手段。　

推荐１７：对适宜的胆总管结石患者，应首选微创治疗方法（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

４．４　日间ＬＣ的应用

ＬＣ具有切口小、损伤小、术后康复快的优点，是良性胆囊疾病治疗的标准手术方式［５９］。在ＥＲＡＳ理念指导下，国内外均已在门诊手术室、日间手术专科病房或诊所开展日间手术［６０－６１］。影响患者术后早期出院的主要原因是术后恶心、疼痛等［６２－６３］。按照ＥＲＡＳ理念，加强术前宣传教育、术后镇痛、预防术后恶心、呕吐等措施有利于日间ＬＣ的开展。因此，推荐日间ＬＣ应由专门手术护理团队参与完成，术后应加强对患者的随访观察。

推荐１８：日间ＬＣ安全可行，建议由专门手术护理团队参与施行，应加强术前宣传教育、术后镇痛、止吐治疗及出院后随访观察（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

４．５　胆道恶性肿瘤术前减轻*疸

胆道恶性肿瘤常导致梗阻性*疸，影响患者肝、肾、心脏、血液系统等多器官系统功能，增加手术并发症发生率，尤其是联合行肝切除术者［６４－６５］。术前胆道引流减轻*疸，尤其是联合胆汁回输，可显著改善患者免疫、凝血、肝功能及营养状况等［６４，６６］。但术前胆道引流存在胆道出血、急性胆管炎、引流管脱落等并发症发生风险；内镜鼻胆管引流术、内镜胆道支架植入术可导致急性胰腺炎、逆行胆道感染、支架堵塞合并急性胆管炎等并发症；此外还增加术后感染性并发症发生率及肿瘤种植转移可能［６７－６９］。术前胆道引流减轻*疸对恶性梗阻性*疸患者利与弊均存在，其应用价值及适应证目前仍存在较大争议［６４，７０］。总体而言尚缺乏高级别循证医学证据，有待大样本量随机对照临床研究结果阐明。在现有循证医学证据条件下，作如下推荐［７１－７５］：

推荐１９：对以下情况者，建议行术前胆道引流减轻*疸：（１）合并急性胆管炎。（２）高龄、胆道梗阻时间长、营养状况差。（３）术前拟行门静脉栓塞术。（４）ＴＢｉｌ≥２５６μｍｏｌ／Ｌ、预留功能性肝体积＜４０％标准肝体积。（５）ＴＢｉｌ≥３００μｍｏｌ／Ｌ、远端胆管梗阻（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
　　

推荐２０：对需行术前胆道引流减轻*疸者，推荐：（１）对ＢｉｓｍｕｔｈⅠ、Ⅱ型肝门部胆管癌，推荐初始行内镜鼻胆管引流术。（２）对ＢｉｓｍｕｔｈⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌，推荐初始行ＰＴＣＤ。（３）对远端胆管梗阻，推荐初始行内镜鼻胆管引流术或内镜胆道支架植入术（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。　

推荐２１：对接受ＰＴＣＤ、内镜鼻胆管引流术者，推荐将胆汁经口或鼻饲管回输，２～３次／ｄ，１００～２００ｍＬ／次（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

４．６　肝门部胆管癌术前行门静脉栓塞术

肝门部胆管癌常需联合行半肝以上切除术才能达到Ｒ０切除，术前应测量剩余肝体积。若预留功能性肝体积＜４０％标准肝体积，可先行拟切除侧肝叶选择性门静脉栓塞术，待预留功能性肝体积和功能恢复后再行大范围肝叶切除术，以降低手术死亡率和术后肝衰竭发生率，促进术后康复［７６－７８］。行门静脉栓塞术前需先行预留侧肝叶胆道引流，以利于肝再生［７９］。

推荐２２：肝门部胆管癌患者，若预留功能性肝体积＜４０％标准肝体积，术前需行拟切除侧肝叶选择性门静脉栓塞术。行门静脉栓塞术前应行预留侧肝叶胆道引流，以利于肝再生（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

患者生活基本能够自理，体温正常，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，无需静脉用药，切口愈合良好，能正常进食，排气、排便通畅，能自由下床活动，可不必等待切口拆线。

胆道外科近２０年的发展非常迅速，腹腔镜、胆道镜、ＥＲＣＰ等技术的广泛应用，使胆道外科在微创技术发展上处于外科尤其是普通外科的领先地位。微创外科的宗旨就是减小患者创伤、加快术后康复，与ＥＲＡＳ的目的完全一致。胆道外科疾病复杂，手术难度较大，手术方式标准化程度较低，因此，在《胆道手术加速康复外科专家共识（２０１６版）》实施过程中，不能一概而论，也不能一蹴而就，应根据患者病情、医疗中心及胆道外科医师技术条件分阶段具体实施。