白癜风的治疗药物 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/年5月24-25日，医院举办的年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（医院潘新智）受山东省立三院肝胆外二科主任张锎主任邀请，荣幸参加学习，记录下部分内容，现把ERCP规范化手术演示之“针刀在困难插管中的运用”学习笔记分享如下：
病例一：82岁男性患者，主诉：上腹胀痛8月余，再发1个月。有“高血压”病史，查体右上腹轻压痛，肝区轻叩痛；TBIL32.4umol/L、DBIL10.6umol/L、ALT21.9U/L、AST17.3U/L，血常规、凝血及CRP正常。上腹部CT：胆总管结石并胆总管轻度扩张，胆囊结石、胆囊炎。MRCP：胆总管结石并胆总管轻度扩张，胆囊结石、胆囊炎，肝内多发囊肿。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.胆囊结石伴胆囊炎。
拟行：ERCP取石术。操作演示专家：张炳印教授：11：38分开始手术，这是82岁高龄患者，胆囊结石并发胆总管结石，静脉麻醉，食道没有问题，降段见一大憩室，憩室内有很多食物残渣；憩室发生率一般比例为人群的15-20%，老年人居多；憩室侧壁没见乳头，乳头象在憩室底部，现在先把憩室内食物清理一下。
现在导丝插不顺，先打一点造影剂看一下，胆管还是有个角度的畸形。
再来试一试插管，导丝还是顶不动，现在几个方位都来试一下，哪怕是插进胰管也没问题；现在显示是个管状结构，象是胰管。
大会主席：这个象胰腺分裂第Ⅲ型，建议放个胰管支架牵拉可能会更好找胆管，对胰腺炎的预防也有帮助。这个困难插管病例充分显现在ERCP的魅力，充满不确定性，充满挑战。
张炳印教授：现在再继续探胆管，导丝仍不顺；有憩室意味着胆管的走向变异，不一定是11点的位置了。
孙文生主任：这个憩室底部乳头是没有问题了，反复插管不成功可以做个小预切开。
张炳印教授：这个憩室内乳头比较小，所以暂还不想做预切开，再试试插管。
杨玉龙教授：有3-5%胆管开口在乳头开口绒毛上缘，助手要不断在这个位置轻轻探导丝。再不行就用针刀在11点小切一下。
张炳印教授：再换根导丝试一下，如果插不成功，或许放弃也是一种选择。12：25分，现在换奥林巴斯针刀做乳头预切开一下，再换弓刀带导丝插管，导丝终于上去了。
造影显示结石有8mm左右，需要用8mm球囊小扩张一下，这个病人的乳头扩至8mm可能已是极限了。
准备用取碎石一体网蓝取；网蓝越过结石再打开，以防把结石顶入左右肝管，现在把石取出来了。
12：48分，放根鼻胆管就结束了。这是胰腺分裂，这个胰管不需再处理了。
张炳印教授：ERCP难度最大，风险最大，风险最高；ERCP医生就是刀尖上的舞者；这就是对ERCP医生勇敢地挑战，ERCP医生除了管好病人，还要做手术，又要吃射线，确实需要有奉献精神。
病例二：60岁男性患者，主诉：皮肤巩膜*染10余天。3月前诊断贲门癌并多发肝转移。腹部MRCP：肝内多发转移瘤，腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结并胆总管阻塞。肝功：ALT.0U/L、AST.5U/L、GGT.9U/L、TBIL.7umol/L、DBIL.0umol/L。诊断：1.梗阻性*疸2.肝胆管扩张3.胆囊炎4.贲门恶性肿瘤肝脏多发转移腹腔淋巴结继发恶性肿瘤。
拟行ERCP、胆道支架置入术。操作演示专家：万荣教授：14：20分开始手术，晚期肿瘤患者，解除*疸为主；胃镜见食道下段肿瘤，这个病理提示是腺癌，MRCP提示胆总管未段梗阻。用的静脉麻醉，病人现在有点反应，需加深一点麻醉；食道下段隆起病灶是胃底延伸过来的浸润。
现在把乳头摆在右上限，必要时再作一点微调；可以先出刀比划一下乳头胆道嵴部轴向，尽可能把轴向对好再插管；肠蠕动有点快，这个插管有点困难，轴向不好。
现在改在长镜身下操作，拉点刀弓试试看。
现在拉直镜身，导丝退出一点，现在导丝进了胰管方向；我再调一下方向，再不行就用针刀预切开一下。现在保留胰管方向的导丝。
进针刀，在胰管方向的左上方预切开，不管怎么做，插管成功就是硬道理。
会议主持孙文生主任：为何不直接用弓刀预切开，要换针刀？
万荣教授：这是个人习惯，导丝进了胰管情况下，退出弓刀改用针刀切预切开，解剖层次比较清晰，如果拉刀弓做预切导丝可能会引导向胰管方向切开，把胆管方向牵拉到左上角了，插管始终难成功。现在剖开乳头嵴部了，胆汁还没有出来。
可以尝试插管了，导丝很顺，成功了。
造影显示胆总管下段截断，上段扩张，两个椎体以内的狭窄一般放7cm左右长的支架，超过两个椎体的狭窄要放8cm长的金属支架。
释放支架时先把上口打开，很好，扩张得不错。
现在在支架内放一个直头鼻胆管，以便冲洗。、、、14：55分手术结束！
病例三：44岁男性患者，主诉：反复上腹部疼痛1月。既往有“高血压”病史，胰腺炎2年内发作10余次。腹部CT：胆总管小结石？胰腺钩突部圆钝，胰管扩张。MRCP:胆囊炎，胆囊胆汁淤积，胆总管下段未见明显显示，胰头部形态略饱满，胰腺头颈部胰管扩张。腹部B超：胆囊壁毛糙，胰头形态饱满，回声不均减低。肝功、血常规、凝血正常。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.慢性胰腺炎。
拟行：EUS、ERCP、取石术。操作演示专家：孙波教授、张炳印教授：15：45分开始手术，我们先在胃内也就是第一站对胰腺进行扫查：这个病例的胰腺头颈部主胰管是扩张的，胰颈部胰管宽约7mm，胰头区实质回声偏低、隐约呈占位性改变，实质回声粗糙、见散在条状、点片状高回声改变，弹性成像蓝绿色混合。胰体、胰尾部胰管没有出现扩张，胰尾实质看上去比较饱满；左肝内胆管和胆总管没有扩张，胆囊内有少量胆泥回声。接下来我们把探头放至第二站也就是十二指肠球部进行观察：胰头回声低，似乎呈占位性改变，胰管扩张，胆管没有扩张，胆管内很干净。跟在胃内探查时看到的基本一致。现在到第三站也就是十二指肠降段进行观察：内镜直视下主乳头形态未见明显异常，在胆总管外、胰腺钩突实质内见一强回声影，直径2mm左右，后方有声影；胆管不扩张。总体来看：胰头段胰管是狭窄的，近段胰头颈段胰管扩张，而胰体尾胰管不扩张，综合分析提示慢性胰腺炎，胰腺钩突实质内钙化，胆总管内未见结石回声。15：58分超声内镜检查结束！
接下来是张炳印教授做ERCP取石，这个病人胰管发现问题，主要还是要处理胰管，插管可能有困难；我个人拉镜时不喜欢锁旋大小钮，现在插管是尽量往1-2点胰管方向插管，插不动-还是插不动；现在胰管、胆管一点都探不进去。
现在进去了-是胰管，但刀跟不进去，导丝退一点，让我的刀跟进去，可能颈部钩突部有狭窄，刀跟不进去。
现在先把胰管切开一点，现在换一个6Fr扩张探条进去看一下，现在探条过去了。
换回弓刀操作，现在刀顺利过去了；准备做一下胰管狭窄腔内电切，自己有数十例胆胰管腔内电切经验，一般不会穿孔，出血一点问题也不怕，支架上去就可以压住止血了。在狭窄处把刀弓拉起来，一个脚踩透视，一个脚踩电切。
准备放一个5Fr7cm长的支架，现在胰管支架放好了。CT说胆管有可疑结石，我现在找一下胆管插管，乳头胆管不好插。
我现在用针刀把乳头预切开，从上往下切，估计深度还差一点，但不能切太深。
、、、胆管插管成功，造影未见结石负影，球囊拖取未见结石，放了一根鼻胆管，16：45分手术结束！胆胰管通畅了，估计患者后面胰腺炎反作次数会减轻。
病例四：69岁女性患者，主诉：反复右上腹疼痛1月。腹部CT：胆总管、肝总管多发结石。肝功、血常规、凝血正常。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.胆囊炎。
拟行：ERCP、取石术。操作演示专家：王林恒教授。17：55分开始手术，循腔进镜，到幽门口有落日征，到降段，右旋，把乳头调至视野正中，先用生理盐水冲洗管道再插管，导丝盘圈了，可能顶住结石了，肠壁这里有个小结石很难把它送回去；换根滑一点的小丑导丝试试，导丝还是打圈。再进导丝，试一下看看能否通过，如果还不行就做一下预切开了。这个是长鼻子困难插管乳头，想办法把乳头拉直缩短，进的腔是胆胰共同通道没问题，就是可能顶住结石了。
如果再不成就用针刀了；还是不行，针刀吧！用奥林巴斯老式针刀试试，这是一款很经典的针刀，长度4mm，韧度也够。针刀口诀：一看胆管嵴走形，二探，一般从上往下划，这样划离肠壁远，比较安全，这人呼吸动度有点大，我切的划行路线还可以，但刀切不动，检查一下刀的模式和功率，水封瓶没水了，加点水；患者呼吸动度太大了；现在粘膜层已经切开了，下边白色的是胆管壁，用水冲一下，好的，再切一点就差不多了。
我习惯用针刀切开，然后换弓刀插管，弓刀比较好控制方向；这病人的呼吸运动还是太大了，进导丝，还是不行。
麻师能否呼吸运动小一点；这次导丝进去了，个人喜欢针刀用浅而短，现在切的范围属于中小切开了。
这个病人避免不了球囊扩张，所以不想再切了；现在用12mm柱状扩张球囊扩，持续30秒至1分钟；没有必要用逐级扩张球囊，因柱状扩张也是逐渐扩张的过程。
好了，球囊可以降压了；给我一个普通网蓝，先把大结石下边小的结石取出来，好，接上造影剂-排气-进网蓝，两个小的结石不用费颈就取出来了。再取石，一定要把镜子往前推，保持轴向一致。
现在进一个过导丝的取碎石一体的网蓝，打造影剂，结石不小，现在套住了，收！好的，碎了！打开网蓝。出来看看网蓝是否变形了，没事。好，再来一次，打开网蓝，导丝可以拔掉了，以免影响操作。好的，又套住了一颗比较大的，碎掉。好的，结石已碎完，接下来慢慢掏取就行了，18：55分手术结束！
子敬（医院潘新智）-05-24至-06-20日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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