原发性胆管结石是一个常见病、多发病，多见于我国西南、华南、沿海及长江流域，特别是农村地区。日本、东南亚地区也常见。原发性胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石可广泛分布于左右肝管及各叶、各段胆管支内，或局限于一段、一叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。根据肝内胆管结石的分布，一般分为弥漫型、散在型和区域型，或是其中的混合型。肝外胆管结石多发生在胆总管中下段。
原发性胆管结石的形成与胆道结构的异常、梗阻、感染、饮食等因素有关，感染是导致结石形成的首要因素。胆管的慢性炎症、开口狭窄等引起胆汁瘀滞，也是胆结石形成的重要因素。原发性胆管结石在肝外及肝内各级胆管均可以发生，通常引起腹痛、发热、*疸等表现，严重者导致休克、死亡。目前，治疗原发性胆管结石的原则是“清除结石、去除病灶、通畅引流”，方法主要是通过开腹或者腹腔镜行高位胆管切开取石、胆总管切开取石+T管引流术、肝切除（切除肝内感染病灶）、胆肠吻合术、Oddi氏括约肌成形术等，也有经内镜下括约肌切开取石术（ERCP），溶石等等方法。然而，这些治疗方法对人体创伤较大，破坏了胆管的正常结构，特别是胆肠吻合术、Oddi氏括约肌成形术及ERCP等，都严重破坏了Oddi括约肌对胆道系统的保护作用，造成Oddi括约肌功能障碍或丧失，导致患者出现反复的胆管逆行性感染，出现反复发热、腹痛、*疸等不适，反复住院治疗，影响正常生活及工作。由于胆结石的复杂性，胆管结构的复杂性，很多患者的胆结石运用上述方法是取不了的，即使术中使用纤维胆道镜也不能够达到结石所在部位，导致手术后较多结石残留在肝内胆管里面，而残留结石处容易围绕形成新的结石，有的残留结石不久又掉落到胆总管等大的胆管，再次引起腹痛、发热、*疸等，导致需要再次手术。这给我们医务人员造成很大的难题，同时给患者造成严重的后果。很多胆结石患者前后反复手术3-5次，多的十次以上，有的甚至无法再次手术，病情加重，严重危害身体健康，最后导致肝脏及全身器官功能衰竭而亡，令人痛心！我们开展的“经皮肝穿刺胆管造瘘取石术（percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotony，PTCL）”是近年发展起来的针对胆管结石的最新的有效的治疗方法，具有创伤极小——超微创、取石干净、并发症少、术后恢复快、保留了Oddi氏括约肌功能、不用切除肝组织、不做胆肠吻合等优点。它是在超声引导下，通过细针经患者上腹部穿刺到靶向胆管并立即扩张，形成一个5-6mm左右（铅笔头）大的通道，然后置入一个鞘管支撑，采用定制的胆道镜等器械通过鞘管进入肝内各级胆管和肝外胆管（肝总管、胆总管），取出结石。通过胆道镜可以看到病变的胆管和其中的结石，较小的结石用取石钳或取石网篮直接取出，较大的结石利用碎石机等设备将其击碎，随水流经支撑鞘管或胆肠吻合口排出，不能排除的用网篮取出，整个手术过程在超声引导和视频下进行，安全可靠，手术风险极小。该技术具有超微创、恢复快、并发症少、易重复、效果显著等优点，易为患者所接受，适用于治疗各种肝内外胆管结石，其适应范围是：1、手术未取干净的胆结石，常称之为“残余结石”；2、术后复发的胆结石；3、多次手术后、再次手术困难或不愿再手术者；4、胆肠吻合术后残余结石、复发结石及吻合口狭窄、梗阻等；5、肝功能差、年老体弱不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者；6、肝胆管结石合并胆管狭窄、局限性肝胆管结石者。总之，凡是肝内外胆管结石的患者，首选这种超微创的PTCL技术取石，避免传统手术方式给患者带来的损害。
01
复杂的胆结石
图一：弥漫性胆管结石-肝内每支胆管均充满结石，而且巨大，成铸型。
图二：弥漫性胆管结石-肝内每支胆管均充满结石，而且巨大，成铸型。
图三：弥漫性胆管结石-肝内每支胆管均充满结石，而且巨大，成铸型
图四：胆总管巨大结石，自左右肝管汇合部至胆总管末端，一粒结石，约11cm*4cm；胆囊积液；肝内胆管弥漫性结石。
02
四次开腹手术后胆结石患者
图一：腹壁切口疤痕
图二：行“经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”后，切口（引流管处）铅笔大小孔，取尽结石
下面介绍几个典型的病例，以飨读者。
01
肝切除术后胆管结石
廖某某，女性，48岁。于23年前无明显诱因开始出现上腹部胀痛不适，在当地以“胃病”治疗，效果不好，症状反复发作。21年前经超声等检查，诊断为“胆道系统结石”，予开腹行“胆囊切除术、胆总管切开取石+T管引流术”。术后患者仍间断出现上腹部隐痛不适，在当地治疗，缓解后未进一步处理。2年前患者开始出现腹痛并伴有畏寒、发热等不适，医院就诊并住院治疗。入院检查后诊断为：1.肝内胆管多发结石伴胆管炎；2、胆总管结石伴急性胆管炎等。行“剖腹探查、右半肝切除、胆道镜探查取石、胆总管切开取石、胆管修补成形、T管引流、腹腔引流术等”，术后恢复顺利，出院。患者出院后近2年来,仍间断出现上腹部疼痛，伴有畏寒、发热等，曾多次于外院门诊及住院治疗，症状好转后出院。病情逐渐加重，后经当地医生推荐来我院。检查后诊断为：1、肝内胆管多发结石并胆管炎，胆总管上段扩张；2、肝右叶切除后改变，邻近肝左叶包膜下积液/囊肿等，立即行“PTCL”，取出大量结石。术后复查结石取尽，现已近三年，未再出现结石复发，生活、工作恢复正常。绝大多数的肝内外胆管结石患者，都可以通过我们的PTCL技术取出结石，不需要切除肝脏！只有由于胆结石的原因，导致肝脏萎缩无功能或者不能够排除有恶变时，才考虑切除病变肝脏。
图一:CT肝切除术前，左右肝内胆管多发结石
图二:CT肝切除术前，左右肝内胆管多发结石
图三：CT肝切除术后，左肝内胆管多发结石
图四：CT肝切除术后，左肝内胆管多发结石
图五：CTPTCL术后，结石取尽
图六：“铅笔孔”大小孔(置管处)，取尽复杂胆管结石
02
胆管损伤术后胆肠吻合口闭合的胆结石
患者叶某某，女，23岁。因“胆结石术后1年，反复发热、右上腹痛8月，加重2月”入院。一年前因为”胆囊结石+肝内外胆管结石“在当地行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+胆肠吻合术”。出院后约3个月开始反复出现发热、右上腹疼痛等不适，2月前上述症状加重，几乎每周出现一次，每次经过抗炎等治疗3-4天后缓解，在家呆3-4天后又发作，别说工作，生活都受到严重影响。医院诊断：肝内胆管多发结石、胆管炎等。遂被推荐来我处治疗。经CT等检查后诊断：肝胆管多发结石并胆管炎，肝内胆管扩张，胆肠吻合术后，吻合口梗阻等”，在全麻下行PTCL，取出大量结石，未看见吻合口，经过反复寻找，发现一处有白色絮状物覆盖（常见情况），去除后仔细查找，见一处似乎稍有凹陷，胆道镜反复查看，无孔无缝，最后通过1mm的导丝反复探查，发现可以进入，运用特制器械，将该处扩张，证实为极度狭窄至闭合的胆肠吻合口。经过手术处理，痊愈出院。避免了再次开腹手术，再次胆肠吻合术。至今已近两年，造影等检查吻合口通畅，未再出现腹痛、发烧等不适。手术无论大小，都需要精细、准确！减少创伤，减少/避免并发症，及时处理并发症，让患者恢复正常生活！
图:术后半年，拔管前造影—狭窄已纠正，吻合口通畅，结石已取尽
03
胆肠吻合术后重症胆结石病人
患者沈某某，男，58岁。因患“胆结石”于年7月第一次在湖北省医院行“胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术（胆囊多发结石+胆总管结石4*3cm)”。后因结石复发（肝总管、左右肝管等多发结石）、化脓性胆管炎、吻合口狭窄等于年4医院第二次手术：原胆肠吻合口切除+胆道镜胆管取石+十二指肠上段胆总管切除+尾状叶狭窄胆管置管支撑引流+原吻合口整形+肝总管空肠吻合术等。年8月因“胆道感染”引发“脓毒血症、休克、急性肾衰竭”医院ICU抢救两周，病情稳定后转普通病房，未做手术，自行出院。来广州后，找到一位国内外著名的肝胆外科专家，经过全面、认真的分析后，认为患者系肝内外胆管结石，胆肠吻合口狭窄严重，致胆道梗阻、感染、肾功能衰竭等，病情严重、复杂，且患者目前全身情况差，再次开腹创伤大、手术风险高，遂推荐来到我这里。为这位有智慧、有胸怀的教授点赞！经过充分术前准备后，行“经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”，取出肝内外多支胆管内的大量结石，同时在狭小的胆管内采用硬质胆道镜处理了胆肠吻合口，解除了吻合口狭窄，避免了开腹切开胆肠吻合口，然后再吻合，再狭窄的恶性循环！病情这么严重的患者，术后不到一周就恢复出院！肝内外胆管结石患者，绝大多数为多发性结石，结石分布在肝内多支胆管及胆总管内，在腹腔镜或者开腹手术时，都不能够取尽肝内胆管之结石，为了防止肝内胆管结石掉入胆总管等引起梗阻，需要再次手术取石，所以设计了胆肠吻合术，扩大了出口，希望结石能够掉入肠腔内，避免胆道梗阻。但是，该方法不但没有达到结石掉入肠腔的目的，反而因为改变了正常的胆汁通路，破坏了胆管系统的完整性，丧失了胆管末端Oddi括约肌的作用，使肠道内液体及微生物等可以顺利的进入胆管，引起逆行感染，结石复发或者掉下嵌顿于吻合口，并且由于复发炎症，吻合口容易狭窄、梗阻，导致患者经常腹痛、发热、*疸等，严重影响患者的日常工作及生活，如前面的病例所示。运用PTCL技术，能够将其它手术方法取不尽的结石完全取出，所以，不需要做“胆肠吻合术”。通过我们的传播，医院的专家、教授知道了我们的PTCL技术，把手术取不尽结石的患者，不再做胆肠吻合术，而是介绍来做后续治疗，取尽结石！
图1：取出的大量结石
图2：清理中的吻合口
03
肝门血管海绵样变
患者赵某某，女性，48岁。患者发现肝内外胆管结石13年余，初无症状。四年前开始出现右上腹疼痛、发热，体温可达40°C，治疗后可缓解。三年前开始出现皮肤眼睛*染，先后到上海、医院就诊，均认为需要手术治疗，专家、院士们意见不一，有的建议单纯结石取出，有的建议做肝切除，还有的建议做肝移植，但是，都认为由于肝硬化严重，导致严重的门静脉高压、肝门部血管海绵样变严重，手术难度大，容易出血，且一旦出血，难于止血，手术风险极高，难于施行，所以都不建议手术。患者几乎绝望，但家人仍抱着一线希望，辗转全国各地，后经北京和深圳的知名专家推荐来我处。入院后行超声、CT等检查，诊断：1、肝内外胆管、胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。2、肝硬化、脾大、门静脉高压侧枝循环形成，门静脉海绵样变严重，食管下段-胃底静脉曲张等。经过术前全面、精心的准备，行“PTCL”，取出肝内外胆管内的大量结石，并将大的结石碎石后取出。一个小孔，取尽结石，解除了危及患者生命的病灶！让患者恢复正常生活、工作！
图一:术前CT，结石及广泛、重度曲张的门静脉系统
图二:术前CT，结石及广泛、重度曲张的门静脉系统
图三:术前CT，结石及广泛、重度曲张的门静脉系统
图四:取出的结石
04
全肝结石、多次手术、年老体弱
患者王某某，女性，66岁。因患胆结石二十年前做了两次开腹手术：胆囊切除+胆总管切开探查取石。以后长期、反复腹痛，反复住院治疗，最后当地医生认为没得治了。由于长期病痛，饮食不佳，导致患者身体虚弱，根本不能耐受手术，本只能听天由命了。医院检查，患者肝内胆管均充满结石，胆总管也充满结石，手术难度大，开腹手术只能够取出其中的小部分结石，大部分结石不能够取出，及时多次手术也无能为力。如果做肝移植，更是不能够耐受手术，难道只能等死？家里人带着一线希望四处求医，先后在安徽、南京、医院就诊，均不得而治，有的专家建议肝移植，但风险极高。后经深圳一位知名肝胆外科专家介绍其过来我处。入院后行超声、CT等检查，提示：肝内胆管、胆总管等广泛扩张，管壁增厚，内见多发结石影像，较大者约4.5*1.6cm。诊断：1、肝内外胆管多发结石、胆管扩张并胆管炎。经过全面、精心的术前准备，行“PTCL”，取出肝内外胆管内的大量结石，并将大的结石碎石后取出。一个小孔，取出全部结石，解除了危及患者生命的病灶！让患者恢复正常生活、工作！
图1-3：术前CT，左右肝内胆管及胆总管填满结石，而且巨大，成铸型，坚硬。图4：术后CT，结石取尽。
凡是肝内外胆管结石的患者，首选这种超微创的PTCL技术取石，避免传统手术方式给患者带来的损害。
胆结石治疗，首选PTCL，超微创，取尽结石，效果好，恢复快！
来源：谭秦东
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