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导读：胆道解剖变异在临床上属少见情况。随着腹腔镜胆囊切除术的流行，偶尔也会碰到一两例解剖变异的患者。如果术前检查不够仔细，术中解剖不够明了，按常规方法行胆囊切除术，极易发生难治性胆漏。本文报道一例胆道变异的病案，希望对您临床工作有所启发！点击文末链接可查看手术视频。
个案报道
患者，男，49岁，有胆结石病史，右侧软骨疼痛，墨菲氏征阳性，转诊至我科治疗慢性胆囊炎。CT平扫显示胆囊壁增厚伴结石，由于周围脂膜炎，CT值略有增加（图1）。MRCP（磁共振胰胆管成像）显示胆囊管从胆总管分支，另有一条异常的管道与胆囊管相连（图2，*色箭头）。MRCP检查显示异常右肝管（ARHD）与肝内主要胆道系统关系不明确。该患者诊断考虑慢性胆囊炎伴胆结石、胆囊管解剖变异。
图1CT平扫显示结石性胆囊炎
图2MRCP显示胆囊管从胆总管分支，以及ARHD汇入胆囊管（*色箭头）
患者在腹腔镜下行胆囊切除术。外周胆囊管术中造影显示，ARHD与肝内胆管右主干没有汇合，引流范围狭窄（图3）。术者仔细解剖异常管道周围组织，使用夹钳结扎并切除。患者恢复顺利，于术后第三天出院。切除标本诊断为慢性胆囊炎伴胆结石。术后一月随访，MRCP未见肝内胆管扩张（图4），实验室分析显示AST、ALT、ALP、胆红素均无异常升高。术后三月无异常症状。
图3腹腔镜检查显示胆囊管和肝床末端的异常管道（箭头）。术中胆管造影显示ARHD（箭头）既不与肝总管汇合，也不引流肝段
图4术后随访MRCP显示肝内胆管未见扩张
胆道变异值得重视
目前，腹腔镜胆囊切除术被公认为胆囊炎和胆囊结石的标准手术方法。胆管损伤仍然是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，有时是由于解剖胆道存在未识别的变异所导致。胆道的解剖变异包括ARHD，其发生率约为5％（1.02-35％）。ARHD主要流入肝总管、胆总管或左肝管。值得注意的是，ARHD很少流入胆囊管，这种解剖变异偶尔会导致手术期间ARHD的损伤。罕见的ARHD流入至胆囊管需要在胆囊切除术中进行细致的解剖，因为损伤可促使术后胆漏和术后并发症的发生。
本病案再次印证对胆道解剖结构变异了解的重要性。MRCP的应用使我们能在术前确诊胆道变异。此外，术中进行胆管造影，可查看异常管道引流区域，帮助判断是否需保留异常管道。根据胆道解剖变异分类，本病案属罕见的V型（异常右肝管汇入胆囊管），术中胆管损伤风险高。有研究统计，在例腹腔镜胆囊切除术中，发现了40例ARHD患者，其中仅1例（0.2%）为V型。不适当地切除ARHD与复发性梗阻性胆管炎发病有关，并可能导致随后的肝内结石、肝萎缩和胆管癌。
医脉通编译整理自：
OyamaK,NakahiraS,OgawaH,etal.Successfulmanagementofaberrantrighthepaticductduringlaparoscopiccholecystectomy:ararecasereport.SurgCaseRep.May9;5(1):74.doi:10./s---7.
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