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胆道疾病
胆道解剖
（一）肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度为7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
1.十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘。
2.十二指肠后段在十二指肠球部后方。
3.胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内。
4.十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
（二）血液供应和神经支配胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。
（三）Calot三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域称为胆囊三角（又叫Calot三角）。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。
（四）胆道疾病检查法（卫考在线提醒：该考点旧大纲有，现已超纲）
1.B超检查B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性*疸的鉴别诊断。
2.放射学检查
（1）腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
（2）口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。
(3）经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于*疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性*疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解*疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性*疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻*疸的方法。
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
胆道疾病
胆囊结石
（一）临床表现
1.20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。
3.结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊黏膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。（二）诊断
1.病史反复发作的胆绞痛。
2.查体右上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3.B超B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。胆囊造影。
（三）胆囊切除术适应证：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤。
补充内容：胆总管探查指征：
①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性*疸；④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性*疸病史。
胆道疾病
急性胆囊炎
（一）概论
1.90％～95％的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5％～10％为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行入侵传播引起。
3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。（其中胆囊坏疽穿孔是急性胆囊炎最严重的并发症）。
（二）临床表现急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。B超：胆囊增大，囊壁增厚，明显水肿时可见“双边征”。胆囊内结石呈强回声，伴有声影。（三）急诊手术适应证
1.经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者。
2.年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的。
3.合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
胆道疾病
肝外胆管结石
临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和*疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛。
胆道疾病
急性梗阻性化脓性胆管炎
（一）病因
1.最常见原因是胆管结石（76％～88.5％），其次为胆道蛔虫（22.6％～26.6％）和胆管狭窄（8.7％～11.0％）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
2.导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。
（二）临床表现
1.病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、*疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
2.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。（急性胆道感染常见的严重并发症不包括硬化性胆管炎）。
（三）治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。
（1）联合使用足量有效的广谱抗生素。
（2）纠正水、电解质紊乱。
（3）恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
（4）对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。
2.手术治疗首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。（1）通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为术后14天.
（2）胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
3.非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
胆道疾病
胆管癌
临床表现本病多见于60岁以上男性。90％～98％的病人主要表现为进行性加重的梗阻性*疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌最常见，它的*疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性*疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深*、粪便呈陶土色等梗阻性*疸的表现。首选B超检查
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