论著middot外科天地肠系膜上静脉 [复制链接]

通信作者：王坚

上海交通大医院胆胰外科

目的探讨肠系膜上静脉右侧间隙入路在保留十二指肠的胰头切除术(又称Beger术)治疗慢性胰腺炎合并胰头结石中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年1月至年5月上海交通大医院收治的3例慢性胰腺炎合并胰头结石患者的临床资料。3例患者均施行经肠系膜上静脉右侧间隙入路Beger术，即紧贴肠系膜上静脉右侧缘解剖胰颈后隧道，逐步离断胰颈。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)术后病理学检查情况。(4)随访情况。采用门诊方式进行随访，随访内容为患者腹痛、腹泻、畏寒、发热、*疸等临床表现，血糖、肝功能和肿瘤标志物检查，腹部超声、MRI或CT检查判断有无结石残留和复发。随访时间截至年12月。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示。结果(1)手术情况：3例患者均成功采用肠系膜上静脉右侧间隙入路行保留十二指肠的胰头切除术，其中1例联合胆总管囊肿切除术，无围术期死亡患者。3例患者手术时间为min(～min)，胰腺颈部离断时间为20min(15～25min)，术中出血量为mL(50～mL)。(2)术后情况：3例患者术后首次下床活动时间为4d(3～5d)，术后首次肛门排气时间为3d(2～3d)，术后恢复饮水时间为3d(2～4d)。1例患者出现胰腺生化漏和胃瘫，经腹腔引流和对症治疗好转，术后30d带管出院，术后47d来院拔除腹腔引流管。1例患者出现胰腺生化漏，经腹腔引流和对症治疗好转，术后28d带管出院，术后48d来院拔除腹腔引流管。1例患者术后恢复平稳，未出现胰液漏、胃瘫等并发症，术后13d拔除腹腔引流管出院。(3)术后病理学检查情况。3例患者术后病理学检查结果显示：均为慢性胰腺炎、胰腺导管扩张伴结石形成，其中1例合并胆总管囊肿伴上皮轻度不典型增生。(4)随访情况：3例患者均获得术后随访，随访时间为17～27个月。随访期间，3例患者饮食情况良好，生存良好，均未出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、*疸等临床表现，血糖控制良好，肝功能和肿瘤标志物正常，均无胰管结石残留和复发。结论肠系膜上静脉右侧间隙入路离断胰颈的Beger术治疗慢性胰腺炎合并胰头结石安全有效。

胰头结石；慢性胰腺炎；保留十二指肠的胰头切除术；Beger术；肠系膜上静脉右侧间隙入路

慢性胰腺炎常合并胰头结石与胰头炎性肿块，以保留十二指肠的胰头切除术即Beger术为代表的切除手术已成为治疗慢性胰腺炎合并胰头结石的标准手术方式之一[1-3]。但是慢性胰腺炎患者腹膜后多有冰冻样粘连，尤其是胰颈后隧道粘连封闭，离断胰腺颈部困难，分离过程中时常损伤肠系膜上静脉导致大出血等突发状况，增加了手术难度[4-5]。本研究回顾性分析年1月至年5月我院收治的3例慢性胰腺炎合并胰头结石患者的临床病理资料，探讨肠系膜上静脉右侧间隙入路在Beger术治疗慢性胰腺炎合并胰头结石中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集3例慢性胰腺炎合并胰头结石患者的临床病理资料，男1例，女2例；年龄范围为40～50岁，平均年龄45岁。3例患者临床表现为腹上区痛2例，背痛1例，急性胰腺炎发作1例(同一患者可合并多种临床症状)，均无脂肪泻、体质量减轻、畏寒、发热等症状。患者经术前CT或MRI检查以及术中明确诊断为慢性胰腺炎合并胰头结石。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)需外科手术治疗。(2)术后病理学检查证实为慢性胰腺炎合并胰头结石。(3)不伴胰体尾结石。(4)临床病理资料完整。

排除标准：(1)未经外科治疗的慢性胰腺炎。(2)无法耐受手术。(3)伴有癌变。(4)临床病理资料缺失。

1.3术前评估

3例患者实验室检查：2例空腹血糖升高，分别为7.1mmol/L和7.0mmol/L；肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9、CA、CA50、CA)中2例CA19-9升高，分别为34.7kU/L和.3kU/L；血常规、肝肾功能、PT和血淀粉酶均在正常范围内。

3例患者术前影像学检查结果显示：3例B超检查显示2例有胰头结石，1例未检出胰头结石；3例CT、MRI检查均显示慢性胰腺炎伴胰头结石，其中1例合并胆总管囊肿(图1～3)。3例患者胸部X线片和心电图检查无明显异常。

1.4手术方法

(1)术中探查：以胰头结石合并胆总管囊肿患者手术治疗过程为例。取腹上区正中切口，逐层进腹，切开胃结肠韧带，探查胰腺。胆囊大小约8.0cm×5.0cm×3.0cm，胆囊管直径约为0.4cm，胆总管胰腺段囊样扩张，长约3.0cm，最宽处直径约2.5cm，胰腺肿胀明显，周围渗出，表面见多发钙化灶。胰腺与肠系膜上静脉-门静脉致密粘连，胰头质地坚硬，胰腺实质内多发钙化灶及胰腺头部胰管内结石。

(2)切开十二指肠降部侧腹膜，游离胰头-十二指肠区域，直至下腔静脉左侧缘(图4)。

(3)切除胆囊，于胆囊管汇入平面横断胆总管。

(4)解剖肝总动脉与胃十二指肠动脉，用血管吊带悬吊(图5)。

(5)分离横结肠系膜与胰腺钩突，显露胰腺下缘的肠系膜上静脉(图6)。

(6)由于慢性炎症，胰腺颈部与肠系膜上静脉-门静脉致密粘连，胰后隧道封闭，遂采用肠系膜上静脉右侧间隙入路，即紧贴肠系膜上静脉右侧缘边切边推的小步切开方法。从胰颈下缘逐步离断肠系膜上静脉通往钩突的小分支，采用小功率电刀沿肠系膜上静脉右侧从胰颈下缘往上逐步离断胰腺颈部，胰颈离断后再向左侧分离胰腺颈部与肠系膜上静脉间粘连(图7～11)。

(7)沿肠系膜上静脉右侧缘分离并离断胰腺钩突(图12)。

(8)显露并保护胃十二指肠动脉，距离十二指肠左侧缘约1cm，即紧贴胃十二指肠动脉左侧切除胰头组织，并从近壶腹部处离断胆总管，完成胰头次全切除和囊样扩张的胰腺段胆管(图13～14)。

(9)缝闭十二指肠侧胰管残端、胰腺残端与胆总管残端。

(10)远端胰腺主胰管与空肠用5-0PDS线完成黏膜对黏膜间断缝合(后壁3针、前壁2针，主胰管内置入硅胶管)，空肠浆肌层与胰腺被膜用4-0Prolene线连续缝合，完成远端胰腺空肠端侧吻合(图15)。

(11)距离胰肠吻合口10cm用5-0PDS线行胆管空肠黏膜对黏膜单层连续吻合。

(12)距胆肠吻合口下方60cm处完成近端空肠与远端空肠端侧吻合。

(13)关闭小肠系膜裂孔与横结肠系膜裂孔。

(14)胆肠、胰肠吻合口后方各置1根负压引流管后关腹。

(15)术后胆总管囊肿和胰头组织标本(图16，17)。

1.5术后处理

术后常规给予止痛、预防感染、抑酸抑酶、营养供给、液体补充等治疗。手术切口处定期给予换药，防止切口感染，观察切口愈合情况。根据患者排气排便近况调整进食时间和进食量，严密观察腹部体征、腹腔引流情况，复查腹部彩色多普勒超声或CT确认无腹腔积液后，拔除引流管。

1.6观察指标

(1)手术情况：手术完成情况、手术时间、胰腺颈部离断时间、术中出血量。(2)术后情况：术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮水时间、术后引流管拔除时间、术后并发症、术后出院时间。(3)术后病理学检查情况。(4)随访情况：患者的一般情况及结石残留和复发情况。

1.7随访

采用门诊方式进行随访，随访内容为患者腹痛、腹泻、畏寒、发热、*疸等临床表现，血糖、肝功能和肿瘤标志物检查，腹部超声、MRI或CT检查判断有无结石残留和复发。随访时间截至年12月。

1.8统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示。

2结果

2.1手术情况

3例患者均成功采用肠系膜上静脉右侧间隙入路行保留十二指肠的胰头切除术，其中1例联合胆总管囊肿切除术，无围术期死亡患者。3例患者手术时间为min(～min)，胰腺颈部离断时间为20min(15～25min)，术中出血量为mL(50～mL)。

2.2术后情况

3例患者术后首次下床活动时间为4d(3～5d)，术后首次肛门排气时间为3d(2～3d)，术后恢复饮水时间为3d(2～4d)。1例患者出现胰腺生化漏和胃瘫，经腹腔引流和对症治疗好转，术后30d带管出院，术后47d来院拔除腹腔引流管。1例患者出现胰腺生化漏，经腹腔引流和对症治疗好转，术后28d带管出院，术后48d来院拔除腹腔引流管。1例患者术后恢复平稳，未出现胰液漏、胃瘫等并发症，术后13d拔除腹腔引流管出院。

2.3术后病理学检查情况

3例患者术后病理学检查结果显示：均为慢性胰腺炎、胰腺导管扩张伴结石形成，其中1例合并胆总管囊肿伴上皮轻度不典型增生。

2.4随访情况

3例患者均获得术后随访，随访时间为17～27个月。随访期间，3例患者饮食情况良好，生存良好，均未出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、*疸等临床表现，血糖控制良好，肝功能和肿瘤标志物正常，均无胰管结石残留和复发(图18)。

3讨论

对慢性胰腺炎合并胰管结石，特别是合并胰头结石的患者，选择何种手术方式尚无定论[1-2,6-7]。无论何种手术方式，皆应遵循“取尽结石、祛除病灶、解除胰管梗阻、建立通畅胰液引流”的原则。常用手术方式有胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术即Beger术、Frey术及其改良手术方式、Berne术等[1-3,8-10]。胰十二指肠切除术完整切除了胰头部，同时通畅引流胰管，降低了胰管结石复发率和胰头组织的癌变率，疗效确切，但手术创伤大，并发症多。在改进胰腺减压引流手术和病灶切除手术的基础上，Beger术为慢性胰腺炎外科治疗提供了新的思路和选择,既切除了大部分胰头炎性组织和结石，避免癌变，又保留了十二指肠与胆道正常的生理通路。但无论是胰十二指肠切除术还是Beger术，皆面临一个关键的手术难点，胰头钙化、结石和胰头肿大、反复炎症，导致胰头组织与肠系膜上静脉形成致密粘连，不易打通胰颈后隧道，离断胰腺颈部常存在困难[4-5]。虽然Frey术或Berne术避免了打通胰颈后隧道的操作步骤，降低了手术的复杂性，但该手术方式胰头部切除范围相对较小，钩突部切除不够充分，有局部复发、残留胰腺组织癌变及胰胆管减压引流不够充分的可能。本研究中采用肠系膜上静脉右侧入路，即充分游离胰头及十二指肠，将横结肠系膜向左侧翻起游离，显露胰腺钩突，在胰颈下缘解剖出肠系膜上静脉的右侧壁，离断其到胰腺钩突的小分支。钝性推刮肠系膜上静脉右侧与胰腺下缘的间隙找到突破点后，沿肠系膜上静脉右侧间隙用超声刀或电刀向胰腺上缘逐步离断胰颈，从而显露肠系膜上静脉全程，然后再沿肠系膜上静脉右侧离断胰腺钩突。该方法用于Beger术不但可充分切除病灶，而且极大程度上降低了手术难度，提高了手术安全性。该方法也适用于有炎症粘连的胰十二指肠切除术。

Beger术的两个难点操作为胰腺段胆管和十二指肠血供的保护[11-12]。术中不仅要保留胰腺段胆管的完整性，而且要注意勿解剖过度损伤胆管壁血供导致术后胆管漏与狭窄，缝合胰腺残端时避免损伤或误伤胆管。本研究中1例患者同时存在胰头结石和胰腺段胆总管囊肿两种疾病。只有彻底切除胆管囊肿，同时解除胰头结石引起的胰管梗阻，才能既防止胆总管囊肿癌变和继发胆管炎发作，又防止急性胰腺炎反复发作。因此，在Beger术的基础上同时切除胰腺段胆管囊肿是最合理、最简便的手术方式[13]。只需要在胰腺上缘横断胆管，再沿胆管囊肿壁切除整个囊肿，无需考虑胆管的保护与胆胰结合部的损伤，故从此角度看对于合并胰腺段胆管囊肿行Beger术将极大降低手术难度与风险。

十二指肠血供受胰十二指肠前后两个血管弓支配。胰十二指肠上动脉是从肝动脉分出的胃十二指肠动脉的分支，而胰十二指肠下动脉则是肠系膜上动脉的第一分支，二者之间彼此吻合形成血管网，各有若干前后分支供应肠襻周围。已有的研究结果显示：保留靠十二指肠侧0.5～0.8cm胰腺组织即能保护十二指肠血供[14]。笔者认为：该方法在多数情况下可避免损伤胃十二指肠动脉，但仍存在损伤的可能，尤其是存在炎症粘连情况。笔者团队常规沿肝总动脉解剖出胃十二指肠动脉，直视下保留其向十二指肠的分支，这样可确切保留十二指肠的血供。但慢性胰腺炎患者胰头炎症导致完全游离胰腺表面的胃十二指肠动脉困难。因此，笔者团队解剖出胃十二指肠动脉后沿其左侧离断胰腺，在胃十二指肠动脉深面可更靠近十二指肠楔形切除更多炎症胰头组织，但要注意保护胆管与胆胰结合部。胰头残余组织可对拢缝合，但缝合时避免误伤胰十二指肠血管弓。

胆肠吻合选用5-0PDS连续缝合，反对用Prolene线缝合。Prolene线虽然光滑但不吸收，易沿缝线产生远期吻合口结石。胰肠吻合选用胰管空肠黏膜对黏膜吻合，内置相应管径的硅胶管支撑。由于胰腺反复炎症，质地坚硬，反而不易发生胰液漏。如果远端胰管存在扩张与节段性狭窄，可改行Partingten胰肠吻合术[15]。

综上，肠系膜上静脉右侧间隙入路在Beger术治疗慢性胰腺炎合并胰头结石中的初步临床实践取得了较好的临床疗效。该入路既降低了手术难度，又提高了手术安全性。然而，由于目前临床应用样本量少，且本研究为回顾性研究，其临床疗效有待相关前瞻性随机对照试验和长期随访研究结果证实。

参考文献略

王伟,王辉,陈炜,等.肠系膜上静脉右侧间隙入路在保留十二指肠的胰头切除术治疗慢性胰腺炎合并胰头结石中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

WangWei,WangHui,ChenWei,etal.Applicationvalueofsuperiormesentericvascularrightapproachinduodenum-preservingpancreaticheadresectionforchronicpancreatitiswithpancreaticheadstones［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

(收稿日期：-10-06)

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