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随着肿瘤精准治疗时代的到来，肿瘤微创介入治疗凭借精准定位、安全方便、治疗时间短、疗效可靠等特点，临床应用越来越广泛。第五届中国肿瘤微创介入治疗北京论坛期间，《介入在线》就肝癌的TACE治疗采访了医院介入治疗科靳勇主任。
cTACE在我国应用的现状和背景
靳勇：应该说肝癌的治疗以前有多种方式，早期肝癌主要是切除、消融或者肝移植，到中期肝癌，也就是单个肿瘤大于5公分或者多发且没有血管侵犯的肝癌，最好的办法是做介入治疗，就是我们讲的TACE治疗。中国肝癌的治疗规范中，可能在早期的肝癌，比如2—3公分的小肝癌，不适合手术的，也可以做TACE治疗，大的肝癌，比《巴塞罗那指南》里面更晚一点的，有血管侵犯的肝癌也可以做TACE治疗的，所以TACE治疗涵盖了肝癌治疗的几乎全程。
cTACE是我们讲的ConventionalTACE，就是传统的TACE治疗。最近出现一些介入栓塞治疗肝癌的更多的方式，包括DEB-TACE，就是用载药微球去做的TACE；还包括有TARE（放疗栓塞）。在适应症上，cTACE和DEB-TACE之间可会有一些重叠，但是TARE有其他的适应症。
cTACE应该说是介入最传统的手段，是介入医生的看家本领。介入能够被所有的学科认可，是因为年的时候有两篇高质量的研究文章发表，证明了cTACE对肝癌的治疗是非常有效的，从此打开了肝癌介入治疗的大门。cTACE在国内和国际应用比较广，但之前缺乏标准化或者专业化的指导，所以可能在TACE治疗里面千人千面，医院、同一个科室不同的医生做法都不一样，这就带来了效果的差异。
能把方法标准化是大家努力的方向，去年中国医师协会介入医师分会制定了我国的TACE操作指南，我主要负责的就是cTACE的手术操作部分的撰稿，就是cTACE手术该怎么做。我昨天讲的就是cTACE在整个操作中的一些亮点，TACE中最主要使用的治疗武器就是碘油乳剂，把药物和碘油混合。为什么用碘油乳剂呢？它既起到对肿瘤的化疗作用，因为乳剂里含有化疗药物，另外乳剂像胶一样有黏度，可以封堵肿瘤血管，封堵血管以后没有向肿瘤的血供，这个时候肿瘤会出现坏死。怎么样把这种效用做到最大化？就是要把碘油乳剂的制作和栓塞做到最好，还有就是保证栓塞的安全性、有效性。
如何保证TACE治疗的安全性和有效性
靳勇：我主要强调几点，第一个安全性上一定是要讲TACE的适应证，就是说什么样的病人可以做，什么样的病人是不可以做的。肝癌病人要做TACE，一定要做Child的评分，就是肝功能评分，评分如果大于9分，是不适合做TACE治疗的。有文献报道，大于9分的病人，做TACE生存率没有改善，甚至大于10分的病人，如果做TACE可能让患者预后更差，是因为对这部分病人TACE是对肝功能的损害可能更大，这种破坏作用已经大于肿瘤的治疗作用，所以这部分病人是不适合做cTACE治疗的。
第二，我们讲的安全性是什么，就是碘油的用量，碘油的用量大了以后会造成其它地方的栓塞，比如有碘油的肺栓塞、脑栓塞，台湾专门有医生做这方面的研究，认为14.5毫升是一个阈值，大于14.5毫升以后出现碘油肺栓塞的可能性就会比较大，而一旦出现碘油肺栓塞，会有25%左右的死亡率发生。今天日本教授讲在日本的标准是10毫升，多了以后带来的并发症就比较多。
还强调一点就是抗生素的使用问题，TACE治疗我们认为是一个清洁的手术，在中国的抗生素的使用规范里是不能预防用抗生素的，但是有一些情况下，比如病人有胆道扩张，有胆道梗阻，做过胆肠吻合或者胆道支架，这个时候我们认为他的胆道是不洁净的。如果不用抗生素，以后出现胆道感染的机率是明显增加的，一旦出现了这种胆道梗阻，每次TACE都会增加25%的肝脓肿的发生率，我们知道这些病人本身就很虚弱，如果有大的肝脓肿出现，可能对他的生命是有影响的。所以这部分病人在国外的指南中是建议用抗生素的，而且他的使用周期是比较长的，从术前的1周到术后的3周，要全程使用抗生素，但是不一定都是静脉用，可以用口服的抗生素，这也是保证TACE的安全性。
还有一个就是技术性问题，就是讲碘油乳剂的制备上，我们建议是要用造影剂溶解化疗药物，而不是之前说的可以用糖水、盐水或注射用水，国外的研究显示用造影剂的性能是最好的，其次造影剂和碘油的比例是1：2，严格按这个比例，我们达到的碘油乳剂它的栓塞性能是最好的，它的物理性能是最好的。
对于多发病灶TACE栓塞治疗的原则
靳勇：还有术中微导管的使用，我提到几点，对多发病灶来说，第一个原则是先外后内，就是先去栓塞肝外血管的供血，比如有膈动脉供血、有内乳动脉供血，这些部分先去栓塞，而不是先栓塞肝动脉的供血，因为一旦栓塞了肝动脉供血，肝外侧支会的供血会进一步增大，而肝外侧支其实是更难去做栓塞的，所以要首先把肝外的侧支的栓塞做好。
第二原则是先小后大，如果有多个病灶，先去栓塞小的病灶。因为把大的病灶栓塞以后，出现碘油的高密度会遮盖小病灶的血管血供，遮盖它的显示，这个时候再去栓塞小病灶就很困难，可以先小后大逐级去做栓塞。
第三个原则是先远后近。就是要先把远处的，离肝动脉起始端最远的地方做栓塞。因为在做近端栓塞时会有一些栓塞剂漏到远端去，这个时候我们就没办法再到远端做到一个彻底的栓塞。
第四个原则是先难后易，因为我们都是在用微导管做栓塞，刚使用的时候它的性状是最好的，这时候你可以去挑选一些很难的血管，一旦用了几次以后再去操作一些困难的、迂曲的血管就不好操作了，这个时候可能要换微导管，会增高治疗的成本，如果先做难的再做容易的，相对来说是更合理一点。
还有栓塞终点怎么去把握，一定是做完碘油乳剂栓塞以后再加海绵栓塞，这时候它的这种栓塞的效能才是最大的，才能让病人最获益。
肝癌治疗强调早期发现和多手段结合
靳勇：我觉得对肝癌治疗来说，以后应该是多注意人群的筛查，因为我们和国际同行相比，肝癌治疗效果是比较差的，甚至说5年的生存率这么多年没有改变，是因为我们从筛查上做的比较差。我们看日本的数据，他们在上世纪七八十年代的时候，大部分发现的是中晚期肝癌，甚至是晚期肝癌，百分之七八十是中晚期肝癌，而现在已经完全翻过来了，现在发现的肝癌首诊病例中70-80%是早期肝癌。我们都知道一个病发现越早去治它的效果越好，发现越晚，其实你花费的人力、物力的投入都很大反而效果很差，这是第一点，就是我们一定要注重人群的筛查，现在中国在这方面做得越来越好了，我们希望尽快赶上国际同行。
第二个，是多种手段的结合，虽然介入对肝癌的治疗很好，但绝对不是单纯通过栓塞就能达到非常好的效果，现在我们除了介入还有其他的治疗手段，绝大多数在治疗我们都是栓塞和消融的结合，当然还有其他的，比如免疫药物的结合、化疗药物的结合，甚至现在各种各样的分子靶向药物的结合，肯定是多种手段加在一起才能达到更好的效果。
青年医生要
