专家论坛重视肝移植术后胆道狭窄的内镜治疗 [复制链接]

通信作者：张雷达

重庆陆**医大学(第三*医大学)医院全*肝胆外科研究所中国人民解医院

目前，肝移植技术已成为临床治疗终末期肝胆疾病的重要手段。但术后常发生胆道狭窄，严重限制了肝移植的治疗效果。目前，内镜逆行胰胆管造影已是肝移植术后胆道狭窄的首选诊断与治疗手段，但具有操作复杂、技术难度大等缺点。近年来，国内外学者开展大量与肝移植术后胆道狭窄发病机制和内镜诊断与治疗相关的研究，在理论和技术均取得了较大进展。笔者就上述问题作详细阐述，以期为国内同行提供参考。

胆道狭窄；肝移植；并发症；内镜治疗；内镜逆行胰胆管造影

自年，Starzl开展了第1例肝脏移植手术以来，经过半个世纪的探索与发展，肝移植已成为终末期肝脏疾病的首选治疗方案[1]。然而，尽管肝移植技术日趋成熟，但被称为“阿喀琉斯之踵”的术后胆道狭窄发生率仍居高不下，与其相关的病死率为6.0%～12.5%，严重影响肝移植患者术后的长期疗效[2-5]。因此，及时、正确地预防和治疗胆道狭窄具有极为重要的临床意义。目前，随着内镜技术的迅猛发展，ERCP已成为肝移植术后胆道狭窄的首选诊断与治疗手段[6]。笔者结合本单位临床经验和国内外相关研究结果就肝移植术后胆道狭窄的病因及预防、ERCP的诊断与治疗进展进行探讨。

1肝移植术后胆道并发症的发病机制及预防

肝移植术后的胆道狭窄主要包含吻合口狭窄和非吻合口狭窄，非吻合口狭窄又称为缺血性胆道病变。肝移植吻合口狭窄的发生率为5%～20%，活体肝移植发生率更高，主要与外科技术和胆管局部血液供应不良有关[7-8]。早期吻合口狭窄多数是由于吻合操作不当所致，如吻合口张力过大、缝合针距过密、吻合口胆汁漏、过度使用电凝控制胆道止血等。晚期吻合口狭窄被认为是供者和受者胆道末端因缺血产生的纤维修复所导致，术中解剖分离胆管时，不宜将胆管周围组织过多剥离，不要损伤胰十二指肠上动脉血供，亦不宜盲目结扎止血。胆道吻合口相关并发症预防的关键在于对吻合口部位胆管血供保护及精细的吻合技术[9]。

非吻合口胆道狭窄发病率为5%～25%，主要病因包括肝动脉血供障碍、热缺血和冷缺血时间延长、ABO血型不匹配以及免疫性损伤等因素[10]。已有的研究结果显示：边缘供肝、受者性别及年龄、原发疾病的严重程度、巨细胞病毒感染、受者吸烟等也是其危险因素[11]。肝移植术后肝动脉血栓是引起肝内胆管弥漫狭窄最常见的原因[12]。此外，亦有研究结果表明：门静脉血栓形成也与缺血性胆道病变的发生显著相关[13]。肝移植术后胆管免疫性损伤包括：细胞性急性和慢性排斥反应引起的胆管损伤、ABO血型不相容引起的体液性排斥反应所致胆管损伤、肝脏自身免疫相关疾病复发所致的胆管损伤，以及巨细胞病毒感染引起的免疫反应所致的胆管损伤[14-16]。因此，尽量避免或缩短供肝冷保存时间，提高肝移植血管吻合质量，及时有效处理血管并发症，合理的免疫抑制治疗，防治巨细胞病毒感染，尽量减少高龄或ABO血型不符等边缘性供肝的使用，这些措施有助于降低非吻合口胆道狭窄发生。

2肝移植术后胆道狭窄的临床诊断

(1)肝功能检查：若发现胆红素、转氨酶、ALP和GGT升高，则提示有胆道狭窄的可能。但肝功能指标易受肝脏缺血再灌注损伤、急性排斥反应及感染的影响。

(2)影像学检查：B超和CT检查适用于肝移植受者术后常规筛查，对于胆管狭窄的诊断价值有限，尤其是很多受者存在胆管高度狭窄但胆管无明显扩张的情况。多普勒超声检查可明确血管的通畅性和完整性，对肝动脉血栓有较好的鉴别作用。MRCP检查具有无创且不需使用造影剂的优点，可清楚显示胆道全貌，目前是肝移植术后胆管狭窄的首选检查[17]。但也存在高估吻合口狭窄程度、非吻合口狭窄范围欠准确等缺点。胆道造影检查是诊断胆管狭窄的金标准。ERCP检查能准确显示病变的类型、部位、范围等，但它有一定的创伤，且不可避免会带来胆道逆行感染的风险。因此，ERCP不单纯用于肝移植术后胆管狭窄的诊断，更多的是在内镜治疗时对MRCP诊断的进一步补充[18]。放置T管的患者可经T管行胆道造影检查，胆管空肠吻合者可行PTC检查。

(3)肝穿刺活组织检查：不能用于肝移植术后胆管狭窄的诊断，但可鉴别急、慢性排斥反应并评估其严重程度。

3ERCP在肝移植术后胆道狭窄治疗中的应用

肝移植术后胆道狭窄的处理是影响肝移植受者长期生存的关键因素[19-20]。近20年来，随着内镜微创技术的发展和治疗经验的积累，ERCP已成为肝移植术后胆道狭窄的首选治疗手段，它具有微创、符合人体生理、安全性和舒适程度高、易反复多次施行等优点，而且可同步完成胆道狭窄的准确诊断和病情评估，适用于肝移植术后胆汁漏、胆道吻合口和非吻合口狭窄、胆道充盈缺损(胆道结石和胆管铸型)、Oddi括约肌功能异常等各种类型胆道病变的治疗[21-24]。PTC疗效与ERCP相当，但创伤较大、发生胆汁漏和出血的风险较高、对患者生命质量的影响较大，通常用于ERCP治疗失败或已行Roux-en-Y胆管空肠吻合术的患者。传统外科手术治疗虽有一定疗效，但其具有创伤大、改变胆道生理解剖、并发症多、死亡率高的弊端，目前一般只用于ERCP和其他微创方式治疗失败的患者。弥漫性肝内胆管狭窄，多数情况下需要再次肝移植治疗，ERCP治疗也是再次肝移植治疗的桥梁，通过控制胆道感染和肝功能改善等为再次肝移植创造良好条件[25-27]。

3.1ERCP在胆道吻合口狭窄中的应用

内镜治疗肝移植术后胆道狭窄的主要方式包括乳头括约肌切开，胆管狭窄段探条或球囊扩张，放置鼻胆管或内支架引流，取出结石、胆道铸型等[28]。胆道吻合口狭窄治疗应遵循分阶段循序渐进的原则，对于肝移植术后3个月内发生的狭窄或合并吻合口胆汁漏者，狭窄处不可大力扩张，否则可能造成吻合口撕裂，一般留置单根塑料支架或鼻胆管引流，条件允许可放置全覆膜支架，在治疗胆汁漏的同时可预防和治疗胆道狭窄；远期狭窄可采用球囊充分扩张联合多支架治疗[29]。为了确保治疗效果和避免发生支架梗阻及细菌性胆管炎，内镜治疗通常需要反复多次地进行，大多数胆道吻合口狭窄的患者需要每3个月采用ERCP进行球囊扩张和支架治疗，每次逐步增加植入支架数量和(或)支架大小来保持足够的支撑管径，一般需治疗2～5次，持续约12个月，治疗成功率为70%～%[30]。内镜治疗活体肝移植吻合口狭窄的成功率为60%～75%，显著低于非活体肝移植，其治疗也更为困难[31]。由于难以进入胆肠Roux-en-Y重建患者的胆道，ERCP治疗胆肠吻合口狭窄困难，新的方法包括使用结肠镜、双气囊肠镜、单气囊肠镜有助于提高成功率。吻合口狭窄尤其是活体肝移植术后发生的狭窄，由于瘢痕狭窄严重或胆道成角扭曲，使内镜下导丝通过狭窄困难，可下牵充气球囊纠正吻合口处的成角扭曲再插入超滑导丝通过狭窄；如仍失败，可采用PTC对接技术行内镜治疗。导丝通过吻合口但导管难以通过时，可尝试用Soehendra支架回收器进行旋转扩张，然后再逐级扩张[32-34]。吻合口狭窄内镜治疗成功后可能复发，因此需要长期随访和监测，一旦出现复发，再次内镜治疗也有很好疗效。由于传统内镜治疗方法存在需反复多次、周期长等不足，近年来研究者对该技术进行了改良。加快胆管扩张和支架植入，缩短治疗间隔时间的方案，可能提高远期临床效果。采用可回收的胆道全覆膜支架治疗肝移植术后胆道吻合口狭窄的应用有逐年增多趋势，可一次性完成治疗，简化内镜操作、缩短治疗周期，其最大的缺陷是全覆膜支架容易移位导致治疗失败，支架技术有待进一步改进。国内海**医医院胡冰教授团队设计了一种新的全覆膜支架，治疗肝移植术后胆道吻合口狭窄可取得较好的临床疗效[35]。

3.2ERCP在胆道非吻合口狭窄中的应用

ERCP治疗胆道非吻合口狭窄的基本操作方法和流程与吻合口狭窄相同。由于非吻合口狭窄胆道病变的复杂程度远高于吻合口狭窄。因此，其操作更加复杂和困难，治疗周期更长，而疗效也更差，容易造成治疗失败和患者死亡，仅50%～75%的患者对于内镜治疗有较好的反应，有高达50%的患者需终身留置引流管或最终因肝衰竭而再次肝移植[36]。非吻合口狭窄内镜治疗应尽早实施，由于受累及的肝管较多，首先处理主要分支及引流范围最大的肝管，多点位扩张并留置多根支架，尽可能多地引流肝内胆管分支，以改善移植肝的功能[37-38]。内镜治疗效果取决于胆道狭窄的部位、范围和程度，对肝门部胆管狭窄疗效较好，但弥漫性肝内胆道狭窄疗效不佳。因此，治疗前必须对患者病情进行详细和精准的评估，尤其是胆道狭窄的部位、类型及严重程度，然后制订周密、科学的内镜个体化治疗方案。对肝门部胆管狭窄为主的病变，内镜治疗宜采用比较积极的态度，应反复多次进行以提高疗效，避免再次肝移植[39]。相反，对于累及肝内二级胆管以上的弥漫性肝内胆管狭窄，内镜治疗应采取更加谨慎的态度。仅少数患者可取得良好疗效，大部分患者再次肝移植是唯一的根治性手段。内镜治疗主要是减轻胆汁淤积、胆道感染和改善肝功能，延缓再次肝移植或为再次肝移植创造时机。但反复内镜治疗并不能逆转胆管狭窄的病理进程，且增加胆道感染发生机会，甚至可能出现致命性严重感染[40]。胆道非吻合口狭窄经常伴有胆道铸型形成，可加重胆汁淤滞和肝功能异常，经ERCP取出胆道铸型也是内镜治疗的重要内容，有很高的成功率，铸型常可以一次完整取出。内镜诊断与治疗胆道狭窄最主要的严重并发症是胆道感染，也是影响其疗效的重要障碍。这种感染可以由内镜诊断与治疗的多个环节、多个因素诱发，如造影剂注入不恰当、胆管引流不充分、支架阻塞等[41-42]。因此，防治胆道感染的理念和措施应贯彻在整个诊断与治疗过程中。肝移植术后胆道狭窄，尤其是非吻合口狭窄的内镜治疗，技术要求和难度极高，对内镜医师技术和能力具有极大挑战，基于该治疗方法的复杂性和失败后的严重后果，治疗必须由丰富经验的内镜医师施行，才能确保最终的疗效。

4结语

对于肝移植患者，除外科手术致力于减少术后胆道并发症外，内镜技术已成为推动肝移植疗效的主导力量。目前，ERCP已是治疗肝移植术后胆道狭窄的首选手段。未来，随着治疗策略及技巧的改进，技术的革新必将进一步提高内镜治疗肝移植术后胆道狭窄的疗效。新的胆道内镜技术如SpyGlass直视系统，可以对胆道进行直接观察、采集组织样本和治疗，目前该技术已经显示出较好的应用前景。新型扩张球囊和胆道支架有望提高胆道狭窄治疗的成功率。完全覆膜金属支架和生物可吸收性支架的进一步研发和应用，可能改变未来胆道狭窄的内镜治疗模式。

参考文献略

张雷达,欧晏娇.重视肝移植术后胆道狭窄的内镜治疗［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

ZhangLeida,OuYanjiao.Attachingimportancetoendoscopictherapyforbiliarystrictureafterlivertransplantation［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

(收稿日期：-10-30)

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