精彩纷呈独E无二
智行天下E启非凡
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姚陈教授
医院血管外科副主任，主任医师，博士生导师，医学博士。现任中国医师协会血管外科医师分会腔静脉与内脏静脉学组副组长，国际血管联盟中国分会青年委员会主任委员，中华医学会医学工程学分会外科医学工程与转化学组委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会青年委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会青委会委员，广东省医学会血管外科分会秘书长，广东省健康管理学会血管病学专业委员会副主任委员、秘书长，广东省临床医学学会血管外科专委会副主任委员，粤港澳大湾区血管外科学术联盟秘书长，广东省医学会血管外科学分会院内VTE防控联盟秘书长，国际血管联盟中国分会血管修复与重建外科专家委员会副主任委员等职务。
新器械对下肢动脉诊疗带来的变化
01
谈到药涂支架，就绕不开支架植入的指征。各大指南均提到，对于限流性夹层，或者明显的弹性回缩，是植入支架的指征。对于下肢动脉介入来说，夹层产生的因素很多。对于病变本身，像长病变、严重钙化病变，容易产生夹层；对于操作者来说，如果通过内膜下通路回到真腔，也容易产生夹层。这两种情况，如果早期管腔准备、球囊管腔准备之后，还可能会产生明显夹层，都建议植入支架。
支架植入，这几年的思路不太一样。很多减容装置，包括药涂装置的出现，有很多专家甚至提出来“leavenothingbehind”概念，觉得支架是万恶之源，因为会导致支架内再狭窄、导致再次处理的困难，最好什么都不要留在体内。当然，这个目标可能比较理想，但是基于现在所有器械，包括药涂球囊，完全摒弃支架还为时过早。
提出一个问题，有了这种药涂球囊之后，对于夹层，限流性夹层的忍耐度是升高了，还是降低了？植入支架的适应症是扩大了，还是减少了？这个是需要探讨的，或者需要长期观察的问题。
从欧洲心脏病学会指南来看，在它前一版的指南里面提到，对于TASC-IIB级病变，建议一期支架植入。而在新版更新的指南里面，提出长度小于25cm的病变，建议一期植入。同时指南里增加了对于药涂球囊的推荐，虽然证据级别不是很高，但是同时出现这两个变化，使我们联想到这个变化是不是两者相关，由于药涂球囊的出现，指南会建议在植入支架方面，从原来的B级病变延长到25cm，作为一期支架植入的指征。其实，指南体现的支架植入适应症反而是更宽了。
Eluvia出现后，如何选择治疗策略
02
DES的出现，势必对原来的DCB+补救性支架的策略产生冲击，对临床实践会有很大的影响。
如果说，在最后一次管腔准备，血流很好且没有产生明显的限流性夹层、没有明显的弹性回缩，在评价是不是需要补救性支架，评价夹层的情况下，必须是多角度去观察，这样才能得到比较准确的评估结论。在多角度观察之后，血流好的且不需要补救性支架的情况下，单一的DCB就已经达到目的，此时应采用DCB。
但是，在最后一次管腔准备之后，血流有明显的限流性夹层，或者明显的弹性回缩，评估即使使用DCB也不会改变、改善这种血流情况下，植入支架应是必不可少的。这个时候，以后的策略会更倾向于直接用药涂支架，代替原来用药涂球囊再加一个补救性支架的方案。
基于几种考量，第一个就是从原理上来讲，因为药涂支架是一种植入物，药物在与血管壁接触的时间很长，可以通过一个缓慢释放，达到一个更长期的抑制内膜增生的目的。而药涂球囊接触血管壁的时间仅短短的两三分钟，药物与血管作用时间有限。这种情况下再植入支架，远期效果应该不如DES。第二层考量，即性价比问题。如果选择DCB，现在国内，大概是三万多块钱。如果在确定夹层，再要放支架，一般就是两万多，加起来大概五六万。那么DES，Eluvia大概的售价应该在四万左右。从这个角度来讲，直接用这个药涂支架，性价比更优。
基于两点考虑，在术前评估需要用药涂这种装置的病变，如果在管腔准备之后，出现限流性夹层和弹性回缩，那么应优选DES，这是我个人的建议。
如何评价血管准备在DES中的价值
03
对于血管准备，这几年讲的特别多，大家越来越重视，不像前几年，一上来拿个球囊就扩。但是管腔准备的理想状态，就是能够尽量减少植入的产生，就是leavenothingbehind的理想目标，是临床的一种实践，一种尝试。
有了药涂支架，应强调更好的管腔准备，而不是因为有了药涂支架，就不在乎管腔准备。两者是不矛盾的，跟原来的思路也是不相矛盾。更好的管腔准备，再加上药涂支架，远期效果肯定是更优的，是1+1＞2。不应该因为有了更好的武器，就不管前面的这些细节。还是两手都要有所准备，才能达到更好的目的。
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