北京中科高效抗白个性施术 http://www.paisufa.com/安全第一：病例实战巡礼
上期和各位同道汇报了东大肝胆胰外科的科室设置和基本制度，本期通过一个学习到的常规病例和大家介绍一下东大的手术安全体系。因保护病人隐私需要，不直接引用报告原文，而报告学习体会和结果。在不影响客观事实的前提下，文中涉及病人具体信息的部分将被隐去或模糊化处理。
1.基本病史
年龄超过85岁的男性病人，因阻塞性黄疸入院。门诊查CT以及常规超声发现肝门部一2.2×1.8cm肿瘤。ERCP显示右肝管亦存在狭窄，故在其内留置塑料支架，用以退黄。既往有心房颤动、完全性房室传导阻滞（留置永久性起搏器）、白内障、前列腺肥大等疾病。10余年前因“早期胃癌”行腔镜辅助下保留幽门的胃部分切除术。另有60余年吸烟史（每天3根），每天饮用一瓶日本酒。术前胸部CT提示肺小结节。
总体印象：高龄、肝功能损害显著、有腹部手术史（复杂粘连可能性大）、内科合并症多。
2.术前准备和评估
2.1内科合并症的处置
（1）心脏：完善心电图、心彩超检查，结果显示射血分数约为65%，瓣膜形态、收缩功能尚可。请心内科、麻醉科会诊，评估手术风险后认为可耐受手术。将病人的心脏起搏器说明书放入病历夹中，熟悉其使用方法并将其使用情况告知麻醉科，以备出现意外时及时应对。
（2）肺：完善肺功能和血气检查，术前诊断为COPDII期，请呼吸科会诊，将病人过去10余年随访的胸部CT对比，排除肺结节为需要限期处理的恶性肿瘤，评估后认为风险较大，但尚可耐受手术；并给出术后治疗COPD具体的吸入、静脉用药医嘱和护理方法。
2.2肿瘤的定位诊断以及切除线的确定
对于肝门部胆管癌的诊断，东大肝胆胰外科的理念是：在术中几乎无法直接判断肿瘤的浸润范围，盲目切断胆管不仅可能造成毗邻门静脉和肝动脉的损伤，而且切缘阳性会导致手术失去治疗价值。因此必须在术前尽全力通过影像学和病理活检了解肿瘤的浸润范围。明确该范围后，因考虑癌肿呈蟹足样生长，实际的肿瘤范围仍然可能超过“病理活检”范围，因此在满足肝门部安全重建的前提下，尽可能向胆管远端做切除线，以达到安全距离。
评估方法：
（1）双源增强CT：胆总管至两侧肝管汇合处、左侧肝管明显受癌肿侵犯。但肝门部、尾状叶以及左叶部分呈显著的“胆管炎”表现，与肿瘤界限模糊（图1A）。门静脉右前、右后分支未受浸润。无腹水及远处转移（图1B）。
图1术前CT影像
（图1A肿瘤侵犯左右肝管汇合部至左肝管、合并胆管炎的增强影像；图1B门脉右前、右后支分叉部未见肿瘤浸润）
（2）ERCP下超声内镜合并病理活检：自左、右肝管分叉部至左肝管内充满肿瘤。超声提示右肝动脉、右侧门静脉主干未见肿瘤浸润。右肝管主干距左、右分叉部稍远侧未见明显充盈缺损，病理活检提示Ant/Post分叉部未见肿瘤浸润，胰腺上缘胆管亦为阴性（图2）。
图2ERCP合并内镜超声、病理活检结果
由此确定胆管切除线。上界：Ant/Post分叉部；下界：胰腺上缘。术前分型、分期：BismuthIIIb型肝门部胆管癌（cT2N0M0，cStageIB）。
2.3肝储备功能和可切除性评估
（1）肝功能生化和Child-Pugh分级：经退黄后，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等仍稍高于正常值，但血清总胆红素1.0mg/dl（1分）、血清白蛋白3.5g/ml（1分）、无腹水（1分）、无肝性脑病症状（1分）、凝血酶原活动度70%（1分），故总分为5，Child-Pugh分级为A级。
（2）ICG-R15检查：20%（图3）。但考虑到患者此前曾有阻塞性黄疸，ICG-R15并不能真实反映肝脏储备功能，因此需加行GSA肝脏功能显像以及FibroScan检查。
图3笔者抄录的ICG检查结果
（3）99mTc-GSA肝脏功能显像：正常下限（图4）。
图mTc-GSA肝脏功能显像
（4）FibroScan检查：可实现对肝硬化、脂肪变进行无创定量检测并提示肝脏储备机能。适用于阻塞性黄疸、慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝病等所导致的肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的检查。本例病人提示结果为未发现显著的肝硬化和脂肪变。
（5）3D模拟手术，明确肝脏的切除/残余体积（图5）。
图53D模拟手术
由此确定手术方案：左半肝切除+肝外胆管切除术。
2.4明确既往的胃癌手术切除范围
（1）切除/重建方式：腔镜辅助下保留幽门的胃切除术（图6A）；
（2）清扫淋巴结：#1,#3,#4sb,#4d,#5,#6,#7,#8a,#9；
（3）离断血管：LGA/LGV,RGA/RGV,REGA/REGV
图6术前解剖示意图的绘制（笔者绘制的术前解剖示意图）
图6A为既往胃切除术的范围、吻合方式以及离断血管情况；
图6B为本次肝门部胆管癌位置以及重要解剖结构的示意图
2.5术前解剖示意图的绘制
标记出肿瘤位置、已经离断的LGA、存在副肝左动脉、较粗的第VI段肝动脉（A6）以及右后叶胆管为“北绕型”等通过CT、MRI阅片得到的重要解剖信息（图6B）。
3.手术安全相关要点
做完详尽的术前准备后，手术本身变得按部就班，一切按计划行事。
（1）术前护理：对于高龄病人，为预防深静脉血栓，下肢穿戴诸暨加压弹力袜+间歇性充气装置，并用暖风机保暖足部。
（2）术中：?夹闭、离断重要门静脉和肝动脉分支前，利用术中超声检查预留肝一侧的门脉和动脉血供，减少淤血肝体积和组织坏死发生的几率。术中胆道造影，确认预留侧的胆管未损伤（图7）。精细化的麻醉管理：麻醉医师清楚肝脏手术的重要步骤，对出血量的及精确把握以及时调整补液（图8）；术中切缘送冰冻结果为阴性。
图7术中胆道插管造影
图8精细化的麻醉管理，麻醉医师清楚了解切肝的每个步骤，具体的出血量实时记录，及时的补液管理
（3）术后：腹部拍摄平片，确认各引流管位置是否在位，方便术后退管、拔管或再次引流时的对照（图9）；
图9术后腹部摄片
（4）标本处理：详细画出标本的正反面，标注肿瘤和重要脉管的位置，方便病理科医师更准确地进行病理检测和发布报告，这一点对于后至关重要（图10）。
图10术后标本（A）及病理送检前的手绘示意图（B）
4.感想
（1）对解剖结构的正确理解是保障手术安全性最基本、最关键的步骤；
（2）对比中日两国的外科发展现状，中国更重视新型手术器械的运用和手术技能的提高，手术的可看性、流畅度、强调高难度手术的突破，即追求“手术艺术”；日本更重视外科理论的发展、沉淀及其实践化，其背后是对手术安全性（包括手术操作的安全性和肿瘤学层面的安全性）的追求。如果把手术本身比作一场战役，而将主刀医生比作指挥官的话，中国的外科医生好比拿破仑，拥有天才的“实战艺术”，强调主刀的作用；而日本的外科更像建立了“参谋本部制度”的普鲁士德国，强调团队的协作、对情报的搜集并由此指导手术的规划；
（3）日本肝胆外科现今的发展建立在对解剖学和生理、生化知识的深刻理解和实践化，这无疑为提高肝胆胰外科的手术安全性提供了一个正确的方向。但从本病例也可看出，ICG并不适用于例如有淤胆情况的肝门部胆管癌等肝切除术，仍需要其他检查手段辅助。因此ICG并不是肝脏储备功能研究和临床实践的终结点，反而仅仅是一个起点。我国也应重视肝胆胰外科解剖学和生理、生化、病理的相关临床基础研究，建立自己的相关学术理论体系，并重视其可转化性，依靠中国巨大的病人数量和中国外科医生的勤奋，赶超国际先进水平并不是一个遥不可及的梦想。
年毕业于上海交通大学医学院。年获得博士学位，师从全志伟教授。现为上海交通大医院普外科、肝胆胰外科专业主治医师。目前主要研究方向为：胆道肿瘤发生、发展的微环境以及胆道恶性肿瘤的分子靶向早期诊断。承担国家自然基金青年基金项目一项，上海交通大学医工交叉研究项目一项，上海交通大医院优秀青年项目资助一项，以第一作者发表SCI论文6篇，在第99届美国外科学院年会发言一次。
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