苦难是人生的老师
通过苦难，走向欢乐
——德国音乐家·贝多芬
昨天“小意思”向大家介绍了一下人体内胆道系统的基础知识，有了这个基础，相信大家就能更好的理解今天的肝移植术后“魑魅魍魉”中“魑”字辈中胆道并发症了，下面就敬请各位慢慢品尝今天的大餐！
目前，尽管肝移植水平较前已有明显的提高，但肝移植术后的胆道并发症仍然是发生率较高（约为10％~30％，死亡率约10％），对受者术后生存率影响较大的一类并发症，其病因复杂，表现各异，处理困难，及时并正确处理胆道并发症，具有极其重要的临床意义（如果告诉大家一个事实，胆道并发症是国内受者接受二次肝移植手术的首要原因，相信大家就会对此有更为深刻的认识和理解了，对不对？）。
一般来说，肝移植术后的胆道并发症通常包括胆漏、胆道狭窄、胆石及胆泥形成及十二指肠乳头括约肌功能紊乱等，多发生于术后3个月内，其中最主要的并发症是胆漏和胆道狭窄（可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类），所以，今天“小意思”就先向大家介绍一下肝移植术后的胆漏吧。
胆漏，顾名思义，就是指“胆汁从胆道中漏出来而流到了腹腔里”的异常情况（和之前介绍的腹腔出血比较类似，也是“不走寻常路”的“小鬼”，敬请查阅“魑魅魍魉”（之二）”）。
肝移植术后的胆漏常分为以下几种：
（1）吻合口漏：与肝移植外科手术者的吻合技术密切相关，通常是供者胆道与受者胆道进行端端吻合，如吻合口间距过宽、缝扎过松、吻合口局部水肿或存在感染等，则容易导致吻合口愈合延迟，而出现吻合口漏，甚至于还包括供体修整“过度修整”新肝的肝动脉或植入新肝的过程中“误伤”了肝动脉，使得后期胆道壁缺血而形成胆漏（胆道壁供血的主要动脉即来自肝动脉的分支）；
（2）胆囊管残端漏：原因多为胆囊管残端局部水肿消退或打结技术不过关使得术后线结脱落所致；
（3）迷走胆管（指胆囊床与胆囊之间的交通小胆管）漏：术中遗留有迷走胆管未能缝扎；
（4）肝断面胆管漏：常见于活体肝移植、减体积及劈离式肝移植等部分肝移植受者，由于供肝不是完整肝脏，而是存在一个或多个断面的部分肝脏，再加上术中受者处理出现纰漏（缝扎不彻底或缝扎线结脱落等原因），即可能导致肝断面胆管漏；
（5）T管拔除后胆漏（即术者对供受者胆道进行端端吻合之后，用以支撑胆道吻合口及引流胆汁的引流管，因其结构呈“T”型，故称之为T管）：属于吻合口漏的一种特殊情况，多见于拔除时间过早、拔除T管动作粗暴或受者无意中拉拽使得T管脱出而使得窦道（从胆道吻合口经由T管直到体表皮肤之间的通路，即为窦道，肝移植受者通常需要3个月左右的时间才能完全形成完整窦道）断裂所致。
肝移植术后胆漏的诊断主要依赖于下面几点：
1、临床症状及体征：患者多有寒战、发热、腹痛、皮肤瘙痒，腹腔引流管引流出胆汁样粘稠液体等临床症状，查体见皮肤、巩膜黄染，腹痛、肌紧张等体征，后期黄疸加重，可因胆管狭窄和胆泥形成而继发严重感染，以上症状/体征可单独出现，亦可两种或多种症状/体征伴随出现；
2、实验室检查：血白细胞及C反应蛋白等细菌感染学指标水平升高、血清胆红素及碱性磷酸酶等胆道损伤指标水平升高；
3、影像学检查：腹部超声检查多可发现在肝门、肝周、肝内或腹腔局限性积液，不但可以明确胆漏积液的范围，而且在明确诊断的基础上可以通过穿刺引流来进行治疗（最大的缺陷是无法明确胆漏的具体部位）、侵入性胆管造影检查（经T管胆道造影、内镜下逆行胆胰管造影术、经皮肝穿刺胆管造影术）以及术中探查等途径，其中，胆道造影为诊断胆道并发症的金标准：如果留有T管，则可行经T管胆道造影，显示胆道肝内外分支的具体情况，并明确胆漏的部位；
如果没有留置T管，则需行磁共振胆管成像初步判断胆漏的部位（MRCP，一种非侵入性胆管成像技术，对胆道并发症的诊断有着良好的敏感性及特异性，无需对比剂、无创伤、无并发症，可清楚显示胆道自然状态下的全貌，无论采用何种吻合方法，还是有无T或是否对比剂过敏者均可进行）
必要时行内镜下逆行胆胰管造影术（即ERCP，不仅能显示病变的类型、部位、范围，同时还可立即行治疗，进行十二指肠乳头切开术、取石、内引流、外引流等，从而有效缓解胆管狭窄、梗阻及胆瘘等并发症）。
治疗方面，则需要临床医生根据胆漏的发生时间，位置，范围，肝功能情况及患者的全身状况选择合理的治疗策略：
1、吻合口漏（含T管拔除后胆漏）：较小的吻合口漏经过充分引流多可治愈，但有可能伴随胆道狭窄的发生。对于大的吻合口漏则建议通过ERCP留置胆道内支架管，支撑、引流胆汁，减轻胆道内的压力，利于胆漏处的愈合；而对于术后即刻出现的明显胆漏，此时胆管条件较好，组织水肿轻，便于修补或胆道重建，修补无张力，可考虑直接修补，并留置胆道支架管，往往能够获得满意的临床疗效，而对于胆道条件差的病例，如水肿炎症明显，粘连严重，局部解剖困难的，行端端吻合有张力的，要果断改用胆肠吻合，确保手术成功。
2、肝断面胆漏：如果漏出胆汁的量较少，可考虑通过穿刺引流来治疗；而如果引流量多，要尽可能早的进行手术干预，此时组织水肿较轻，粘连也较轻，便于修补，修补成功率也较高；对于局限性的包裹积液，可以通过B超引导下的穿刺引流，必要时进行冲洗。
3、胆囊管残端漏及迷走胆管漏（主要在于术中预防）：术中应将胆囊管的残端及迷走胆管的胆漏予以确切的缝扎，并留置引流管（注意关闭胆囊床）；术后要积极引流，每天要检查腹腔引流管的通畅情况，必要时冲洗引流管；当保守治疗不能够很好控制病情时，要及时采用手术治疗。
特别值得说明的是，目前关于肝移植术后是否留置T管仍存在一定的争议，“不留置T管”的支持观点有：肝移植胆道重建留置T管易增加胆道并发症的机会、经T管行胆管造影的并发症亦比其他胆道检查方法高、而不留置T管是安全可行的；而“留置T管”的支持观点有：但在复杂的胆道情况、胆道重建不满意的情况下仍需考虑到留置胆道支架管、T管无论是作为术后观察还是治疗途径都是非常重要的。因此，对于术后是否该放置T管，仍应根据移植外科的手术经验、胆道吻合方式、胆道吻合过程以及胆道的具体状态而定。
“小意思”问一句：大家是否发现一个规律：不管治疗手段多么繁杂，临床上诊断疾病都需要综合“症状、体征、实验室检查及影像学检查”等方面的信息？这就是“小意思”这个
