本文来源：选自《中华消化杂志》,,38(11):-.
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生命质量，大大加重了社会的公共医疗负担。近年来，CP在全球发病率不断上升，其病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际CP指南，对我国《慢性胰腺炎诊治指南(，上海)》进行了修订。
本指南涵盖定义及术语、流行病学及病因、诊断标准及分型分期、治疗及预后等，本文仅就治疗及预后部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华消化内镜杂志年第11期进行全文阅读。
治疗及预后
CP的治疗原则为祛除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生命质量等。
(一)一般治疗
CP患者需戒酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食，适当运动。
(二)内科治疗
1．急性发作期：
治疗原则同急性胰腺炎。
2．胰腺外分泌功能不全：
主要应用外源性胰酶替代治疗(pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT)。首选含高活性脂肪酶的肠溶包衣胰酶制剂，于餐中服用。疗效不佳时可加服PPI、H2受体拮抗剂等抑酸剂。营养不良的治疗以合理膳食＋PERT为主，症状不缓解时可考虑补充中链三酰甘油。脂溶性维生素缺乏时可适当补充维生素D，尚无临床循证医学证据推荐补充维生素A、E、K。
3．糖尿病：
改善生活方式，合理饮食。怀疑存在胰岛素抵抗的患者，排除禁忌证后可选用二甲双胍治疗，其他不良反应显著的口服降糖药物不作首选；口服药物效果不佳时改为胰岛素治疗。对于合并严重营养不良患者，首选胰岛素治疗。由于CP合并糖尿病患者对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的发生。
4．疼痛：
戒酒、戒烟、控制饮食等一般治疗。药物治疗采用胰酶制剂、抗氧化剂和生长抑素对疼痛缓解可能有效。止痛药治疗遵循WHO提出的疼痛三阶梯治疗原则，止痛药物选择由弱到强，尽量口服给药。第一阶梯治疗首选对乙酰氨基酚，其消化道不良反应较NSAID的发生率低；第二阶梯治疗可选用弱阿片类阵痛药，如曲马多；第三阶梯治疗选用阿片类止痛药，但应注意肠麻醉综合征的发生，随着药物剂量增加，约6%的患者发展为痛觉过敏、腹痛程度加重。因胰管狭窄、胰管结石等引起的梗阻性疼痛，可行内镜介入治疗(详见下文内镜介入治疗)。其他介入治疗方法如CT、超声内镜引导下的腹腔神经阻滞术等，短期疼痛缓解率约50%，但其远期止痛效果不佳，并发症发生率较高，目前开展较少。内科及介入治疗无效时可考虑手术治疗。对于部分有疼痛症状并伴有主胰管扩张的CP患者，在中长期疼痛缓解方面，手术优于内镜治疗。
(三)内镜介入治疗
CP内镜治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、胆管狭窄等，有利于缓解胰源性疼痛，改善患者生命质量。
1．主胰管梗阻：
CP可根据主胰管是否通畅分为主胰管梗阻型与非主胰管梗阻型。主胰管梗阻通常由胰管狭窄、胰管结石、胰管解剖异常等因素导致。对于疼痛伴主胰管梗阻的患者，内镜治疗可有效缓解症状。通过内镜治疗解除梗阻后，CP患者疼痛完全缓解或部分缓解率可达71%和24%。内镜治疗是解决CP梗阻性疼痛的首选方法。内镜治疗后，临床上宜评估6～8周，如果疗效不满意，可考虑手术治疗。
胰管结石根据X线可否透过分为阳性结石与阴性结石，可单独或多发存在，主要分布于胰头部。对于体积较小的主胰管结石，ERCP可成功完成引流。对于最大径5mm的主胰管阳性结石，首选体外震波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)治疗，碎石成功后可再行ERCP取石，ESWL＋ERCP的主胰管结石完全清除率达70%以上，主胰管引流率达90%。与ESWL联合ERCP治疗相比，单纯ESWL治疗可能也获得理想的结石清除及疼痛缓解。ESWL术后并发症主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，发生率约为6%，大多数经内科保守治疗可痊愈。
主胰管狭窄的治疗原则为解除狭窄，充分引流胰液。ERCP胰管支架置入是最主要的治疗方法，辅以胰管括约肌切开、狭窄扩张等操作，疼痛缓解率可达70%以上。治疗首选置入单根胰管塑料支架，可定期或根据患者症状更换支架，支架通常留置6～12个月。如10Fr支架留置12个月狭窄未改善，可考虑置入多根塑料支架或全覆膜自膨式金属支架。ERCP治疗时，对于主胰管严重狭窄或扭曲，导致反复插管不成功者，可以尝试经副乳头插管；对于ERCP操作失败者，可采用超声内镜引导下胰管引流术，该技术难度大、风险高，仅推荐在内镜经验丰富的单位开展。
2．CP继发胆总管狭窄：
CP合并良性胆总管狭窄的发生率约为15%，其中约半数患者会出现相应症状。当胆总管狭窄合并胆管炎、梗阻性*疸或持续1个月以上的胆汁淤积时，可行ERCP下胆道支架置入治疗。置入多根塑料支架者可定期或根据症状更换支架，治疗周期常为12个月，其长期有效率与胆道自膨式覆膜金属支架相仿，均为90%左右，明显优于置入单根胆道塑料支架。
3．胰腺假性囊肿：
当胰腺假性囊肿引起不适症状、出现并发症(感染、出血、破裂等)或持续增大时，应予以治疗。我国CP假性囊肿的发生率约为18%，男性风险高于女性。对于无并发症的胰腺假性囊肿，内镜治疗成功率达70%～90%，效果与手术相当，是首选的治疗方法。对于与主胰管相通、位于胰头、体部的小体积(最大径6cm)胰腺假性囊肿，首选内镜下经十二指肠乳头引流。对于非交通性胰腺假性囊肿，可选超声内镜引导下经胃十二指肠壁引流囊液。
4．青少年CP的内镜治疗：
青少年CP患者多以腹痛起病，糖尿病、脂肪泻、胆管狭窄等相关并发症发生率低。内镜治疗(ERCP、ESWL)可有效缓解腹痛，减少胰腺炎的发生，有效率达50%～70%。内镜治疗的并发症主要为术后急性胰腺炎，其发生率与成人相仿。内镜治疗青少年CP是安全有效的。
(四)外科手术治疗
1．手术指征：
①保守治疗或内镜微创治疗不能缓解的顽固性疼痛；②并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压伴出血、胰瘘、胰源性腹水、假性动脉瘤等，不适于内科及介入治疗或治疗无效者；③怀疑恶变者；④多次内镜微创治疗失败者。
2．手术方式：
遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术操作者经验、并发症等因素进行术式选择。主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式3类。
胰腺切除术包括标准胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)或保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)，适用于胰头部炎性肿块伴胰胆管及十二指肠梗阻、不能排除恶性病变、胰头分支胰管多发性结石者。胰体尾切除术适用于炎性病变、主胰管狭窄或胰管结石集中于胰体尾部者。中段胰腺切除术适用于胰腺颈体部局限性炎性包块，胰头组织基本正常，胰尾部病变系胰体部炎性病变导致的梗阻性改变者。全胰切除术适用于全胰炎性改变、胰管扩张不明显或多发分支胰管结石、其他切除术式不能缓解疼痛者，有条件的中心推荐同时行自体胰岛细胞移植，以保留患者内分泌功能。
胰管引流术可最大限度保留胰腺的功能，主要为胰管空肠侧侧吻合术，适用于主胰管扩张、主胰管结石为主、胰头部无炎性肿块者。
联合术式指在保留十二指肠和胆道完整性基础上，切除胰头部病变组织，解除胰管及胆管的梗阻，同时附加胰管引流的手术。主要手术方法有Beger术及改良术式、Frey术、Izbicki术(改良Frey术)及Berne术。Beger手术又名保留十二指肠的胰头切除术，主要适用于胰头增大的CP患者。该术式与PD或PPPD相比，术后并发症和患者生命质量改善程度相当。Frey手术适用于胰头肿块较小且合并胰体尾部胰管扩张伴结石的患者，胰头切除范围较前者小，有局部复发和减压引流不充分的可能性。Izbicki术较Frey术胰头切除范围大，包含钩突中央部分，同时沿胰管长轴"V"形切除部分腹侧胰腺组织，可以做到主胰管和副胰管的引流，引流效果较好。Berne术切除部分胰头组织，确保胆管和胰管引流，保留背侧部分胰腺组织，不切断胰腺。该术式相对简单，严重并发症较少，住院时间短，在缓解疼痛、保留胰腺内、外分泌功能等方面与Beger术相似。
(五)CP的治疗流程
CP的治疗是内科、外科、消化内镜、麻醉和营养等多学科的综合治疗，治疗流程见图7。建议采取药物-ESWL-内镜-手术(medicine-ESWL-endotherapy-surgery，MEES)阶梯治疗模式。
注：CP为慢性胰腺炎；PERT为外源性胰酶替代治疗；ERCP为内镜逆行胰胆管造影；ESWL为体外震波碎石术
▲图7CP的治疗流程
(六)预后及随访
CP是一种进行性疾病，部分患者病情相对稳定，持续进展者可发生内、外分泌功能不全或胰腺癌，应定期随访，通过实验室检查、CT/MRI检查、问卷调查等方式，对患者胰腺内外分泌功能、营养状况、生命质量等进行评估。此外，鉴于肿块型CP与胰腺癌鉴别困难且为胰腺癌的高危因素，建议每3个月随访1次，行肿瘤指标、影像学等检查；若未见明显异常，可适当延长随访时间。
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