那家医院治疗白癜风好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的完全一致。中华医学会外科学分会胆道外科学组，白求恩公益基金会肝胆专业委员会，中华外科杂志编辑部．加速康复理念在梗阻性黄疸规范治疗中应用的专家共识[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．加速康复理念在梗阻性黄疸规范治疗中应用的专家共识
中华医学会外科学分会胆道外科学组
白求恩公益基金会肝胆专业委员会
中华外科杂志编辑部
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减轻手术导致的创伤应激反应，达到加快患者术后康复的目的。在疾病的治疗过程中，手术是重要的治疗方式之一，此外还涉及药物治疗、介入治疗甚至心理治疗等。ERAS的核心是加速康复理念（enhancedrecoveryconcept，ERC），ERC不仅在外科领域得到了广泛应用，亦逐渐在内科、急诊及重症监护等相关领域得到了拓展［1］。ERC的宗旨为优化医疗行为中的各种处理措施，减轻医疗干预中的应激反应，通过多模式、多学科联合诊疗加速患者康复［2］。
梗阻性黄疸指由于各种原因阻碍胆汁进入肠道，造成胆道压力增高，胆汁由毛细胆管逆流入血窦，胆汁酸的肠肝循环受阻，使血清中胆红素水平升高，导致机体发生一系列病理生理改变的综合征。由于胆道系统特殊的解剖学特点及梗阻性黄疸复杂的病理生理学过程，患者具有治疗棘手、并发症多、恢复慢和住院时间长等特点。尽早解除梗阻，恢复胆道的连续性及胆汁的肠肝循环，加速肝功能及受损器官功能的恢复，降低术后并发症是梗阻性黄疸治疗的基本原则及ERC的核心。因此，亟需在多学科团队模式下，通过ERC加快患者康复，达到减轻应激、早期干预、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及降低医疗费用的目的。鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、白求恩公益基金会肝胆专业委员会、中华外科杂志编辑部组织全国胆道外科等相关领域专家共同制订了本共识，旨在为实现ERC在我国梗阻性黄疸治疗中的规范化、标准化应用提供参考。
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照推荐分级的评估、制定和评价系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐等级分为强烈推荐和一般性推荐两级［3］。
总则
一、梗阻性黄疸的病因分类1.病变性质：分为良性疾病和恶性疾病。良性病变以胆道结石最常见，其次为胆道炎性狭窄（如十二指肠乳头狭窄、急慢性胆管炎等）、医源性胆管损伤、先天性胆道畸形及硬化性胆管炎等。恶性病变常见病因为胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、原发性与转移性肝脏恶性肿瘤、胆道癌栓及转移淋巴结压迫胆道等。2.病变位置：可分为肝内、肝门部、胆总管及壶腹周围部。二、梗阻性黄疸的病理生理学改变各种原因造成的梗阻性黄疸均可导致胆管内压升高、肝功能受损等一系列的病理生理学变化，同时对机体其他器官及其功能造成严重影响。1.肝脏：胆道梗阻引起的肝脏形态组织学改变主要包括肝内胆管增生和肝纤维化［4］。早期梗阻可诱发肝脏微循环障碍，肝血流减少，晚期可引起胆汁性肝硬化。因胆汁无法流入肠道，常引起肠道内菌群失衡、内毒素释放增多，加之肠道黏膜屏障受损，可导致内毒素血症。内毒素通过诱导Kupffer细胞释放细胞因子，产生大量氧自由基，导致肝细胞脂质过氧化损伤［5］。此外，胆汁酸盐的淤积也可促进肝细胞凋亡［6］。2.胃肠道：梗阻性黄疸时，胃黏膜处于低灌注状态，高胆红素血症和高胆汁酸血症可损害胃黏膜细胞，并使其释放组胺，造成局部毛细血管通透性增加，胃黏膜屏障受损，易发生应激性溃疡［7］。肠道的屏障功能受损，易发生肠道细菌移位和营养吸收障碍。3.心脏及循环系统：梗阻性黄疸时，因胆盐竞争结合心肌膜上的Na+-K+-ATP酶，以及胆汁酸对心脏的毒性作用，使心肌收缩力下降，造成心排血量减少，血管反应性降低，末梢循环阻力降低，导致全身有效循环血容量减少，严重者甚至发生心力衰竭［8］。4.肾脏：梗阻性黄疸时，全身循环功能障碍，导致肾血流量明显减少，加之合并内毒素血症及高胆红素血症的毒性作用，患者围手术期易并发急性肾功能衰竭［9］。5.凝血：梗阻性黄疸影响患者维生素K的吸收、凝血因子合成降低，造成凝血酶原时间延长，导致凝血功能障碍。6.免疫：梗阻性黄疸时，肝脏Kupffer细胞功能及网状内皮系统受损，T细胞和B细胞功能受抑制，肠道细菌发生移位，导致机体免疫功能降低，易引起围手术期感染［10］。梗阻性黄疸导致一系列的病理生理学改变，对机体的多个器官及其功能造成严重影响，ERC应贯穿梗阻性黄疸诊治的全程（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。三、ERC的基本措施（一）宣教梗阻性黄疸患者的临床表现为全身皮肤巩膜黄染，常合并皮肤瘙痒，患者易出现焦虑、恐惧等心理障碍。术前应由专科医护人员向患者及家属就梗阻性黄疸治疗方案、围手术期麻醉选择、疼痛控制和相关症状处理等内容进行沟通和宣教，指导患者和家属顺利完成相关治疗。积极的心理辅导可以有效缓解患者的焦虑和恐惧，减轻围手术期应激反应对身体的不良刺激，促进术后康复。梗阻性黄疸患者应常规接受贯穿治疗全过程的专科指导和教育（包括皮肤科、麻醉科等多学科）（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。（二）肝脏储备功能评估梗阻性黄疸患者常合并不同程度的肝功能损害，围手术期肝脏储备功能的正确评估有助于保证手术安全和促进术后恢复。目前常用的肝脏储备功能评估方法包括Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型、吲哚菁绿（indocyanine，ICG）排泄试验等，均与胆红素水平或胆汁排泄密切相关。对于术后可能发生肝功能衰竭的患者，术前可通过充分减黄并联合药物治疗改善肝功能后再行评估。当血清总胆红素水平降至34.2μmol/L以下时，可联合ICG排泄试验评估肝脏储备功能［11］。三维可视化技术不仅可以清晰显示病灶及脉管系统的空间结构，而且对于需要行肝切除患者，可量化肝切除体积［12］。梗阻性黄疸患者应进行围手术期肝脏储备功能评估，对于术后可能发生肝功能衰竭的患者，术前可通过减黄联合药物治疗改善肝功能后再次评估（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（三）营养不良的筛查与营养支持治疗梗阻性黄疸患者常出现不同程度的营养不良，导致术后并发症发生率和病死率增高。围手术期营养支持可以有效改善机体营养状况，提高患者手术耐受性，在降低术后并发症发生率和病死率的同时，促进术后加速康复［13］。梗阻性黄疸患者术前应通过营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）进行营养风险筛查，合并有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具，包括主观综合评价法和患者提供的主观综合评价法等进行营养评定。对轻、中度营养不良患者，在营养治疗的同时，可按期手术；存在重度营养不良（6个月内体重下降超过15%；进食量低于推荐摄入量的60%，持续时间10d；体重指数18.5kg/m2；血清总蛋白30g/L，无肝肾功能不全）者，建议在营养师指导下给予7~14d的营养支持，营养状态恢复后再行手术治疗［14］。尽管术前肠内营养对于维持肠黏膜屏障的结构与功能完整至关重要，然而肠道内胆汁缺乏将直接影响肠内营养的效果。对于术前行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）进行减黄的患者，胆汁回输联合肠内营养可能改善营养状况，但临床依然存在争议［15］。在胆汁肠肝循环恢复正常之前，肠外营养支持有助于维持与改善患者的营养状况，提高手术成功率。降低肠外营养中的葡萄糖比例，选用含中链甘油三酯的脂肪乳剂、提高支链氨基酸浓度及补充精氨酸等方法可增加营养支持的效果，改善肝功能及避免加重肝细胞的损害。术后早期口服或行肠内营养可促进术后肠功能的恢复，减少术后感染并发症，缩短住院时间［16］。应采用NRS对梗阻性黄疸患者进行营养风险筛查；有营养不良的患者，术前应接受营养支持治疗，尽快恢复胆汁肠肝循环，建议行肠外营养联合早期肠内营养以改善患者营养状况（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（四）胆汁回输胆汁在促进肠蠕动及营养物质吸收等方面发挥着重要作用。常用的胆汁回输方式包括经鼻饲管回输和经口回输等。胆汁回输应符合一定条件：患者生命体征稳定，胆汁呈金黄色，无血性物、絮状物或泥沙样结石，革兰染色涂片未发现细菌，脱落细胞学检查未见肿瘤细胞［17］。回输距胆汁引流时间越短越好，一般不能超过12h，以最大程度地保证胆汁回输的作用［18］。接受胆汁外引流的患者，可根据胆汁引流及耐受情况酌情回输胆汁，首选经鼻饲管回输（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（五）梗阻性黄疸的抗菌药物应用梗阻性黄疸患者易合并胆道感染，胆汁培养中革兰阴性杆菌最常见，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属及铜绿假单胞菌为代表［19］。对于胆道梗阻及多次胆道手术史合并感染的患者，均应早期使用广谱抗菌药物，同时留取胆汁行细菌培养及药物敏感试验。抗菌药物使用疗程可因感染程度不同而有所差异。如病情需要可延长抗菌疗程，同时应警惕出现耐药菌群及真菌感染。可先给予经验性用药，首选广谱抗菌药物，覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌甚至厌氧菌，必要时可考虑联合用药。待药物敏感试验结果报告后及时换用敏感抗菌药物进行针对性治疗。应注意抗菌药物对肝肾功能的影响。梗阻性黄疸合并胆道感染时，首选广谱抗菌药物，必要时应联合用药，同时留取胆汁行细菌培养和药物敏感试验，根据检验结果及时调整抗菌药物（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（六）目标导向液体治疗梗阻性黄疸患者具有病程长，长期摄入量不足及水电解质紊乱等特点。此外，患者常合并肾功能损害［20］，优化围手术期液体管理是ERC的重要组成部分。围手术期应采用目标导向液体治疗，避免液体过量，维持循环血容量，预防肾功能衰竭。应以平衡盐晶体液为基础，根据监测指标指导补液速度和补液量。术中如出现区域阻滞后血管扩张导致的低血压，应及时使用血管活性药物，避免大量补液。梗阻性黄疸应根据目标导向液体治疗策略指导补液，首选平衡盐晶体液，必要时输注胶体溶液。液体治疗时需注意预防肾功能衰竭（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（七）预防性及多模式镇痛梗阻性黄疸患者围手术期采用预防性及多模式镇痛是ERC的重要组成部分之一。非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrug，NSAID）可以减少阿片类药物的使用量和肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留等相关不良反应，可作为多模式镇痛的基础用药［21］。同时NSAID可以预防中枢和外周痛觉敏化，术前合理使用NSAID可以达到预防性镇痛的效果［22］。鉴于梗阻性黄疸术后可能出现凝血功能障碍等原因，术后硬膜外镇痛的应用尚存有争议。区域阻滞镇痛的效果确切，且有利于患者术后早期活动和康复［23］。建议由外科医师、麻醉医师、护理与药剂人员组成多学科疼痛管理团队，以提高围手术期疼痛治疗效果［24］。梗阻性黄疸患者围手术期采用预防性及多模式镇痛（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。（八）预防应激性黏膜病变应激性黏膜病变是应激所致的严重的急性胃肠道功能障碍，在梗阻性黄疸患者中发生率较高。预防和治疗应激性黏膜病变有助于提高梗阻性黄疸患者的围手术期安全。研究结果表明，H2受体抑制剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性黏膜病变，降低术后上消化道出血及相关风险，从而缩短住院时间［25］。但应注意质子泵抑制剂可能会增加慢性肾病和终末期肾病的风险［29］。梗阻性黄疸患者应规范使用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，预防应激性黏膜病变，但有肾功能损害者慎用（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（九）纠正凝血功能障碍梗阻性黄疸影响脂溶性维生素K的吸收，导致维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和凝血酶原合成不足，引起患者血流动力学紊乱，易出现严重的出血倾向。术前改善患者的凝血功能，纠正凝血异常，可以有效地减少手术出血量和血制品用量［26］。血栓弹力图可以动态反映凝血和纤溶系统变化的全过程，指导治疗。梗阻性黄疸患者术前应严格评估并改善凝血功能。有条件时，可采用血栓弹力图监测血流动力学状态（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（十）预防性抗血栓治疗梗阻性黄疸的术中操作复杂、手术时间长，患者术后长时间卧床会增加深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的风险，尤其是胆道恶性肿瘤患者。深静脉血栓形成风险评估常采用Caprini血栓风险评估量表，并根据危险级别推荐相应的预防措施。预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防。由于梗阻性黄疸常伴有凝血功能障碍，推荐首选基础预防和机械预防。使用药物抗血栓治疗前应综合评估出血及深静脉血栓形成风险，避免增加术中、术后出血风险［24］。梗阻性黄疸患者血栓的预防首选基础预防和机械预防，使用药物抗血栓治疗前应综合评估出血及深静脉血栓形成风险（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
细则一 梗阻性黄疸的术前胆汁引流
梗阻性黄疸的减黄治疗是ERC的核心内容，根据目的不同可分为术前胆汁引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）和治疗性胆汁引流。一、术前胆汁引流的指征当良性梗阻性黄疸患者出现全身性感染迹象（如胆管炎）并需紧急减压时，建议行PBD［26］。PBD的主要目的是减轻胆道感染，为后续治疗做准备。版东京指南建议，急性胆管炎均应行胆道引流，但多数轻度急性胆管炎病例经抗菌药物和一般支持性治疗后好转［27］。对于恶性梗阻性黄疸，是否需常规行PBD减黄目前存在一定争议，应根据梗阻部位、黄疸程度、是否合并感染及是否拟行大范围肝切除等情况选择。有研究结果表明，PBD可减少胆汁淤积，诱发肝脏代偿性增生，增强剩余肝功能［28］。一项包含例患者的Meta分析结果显示，在需要手术治疗的恶性胆道梗阻患者中，PBD组的主要不良反应的发生率低于直接手术组，两组住院时间和病死率相当［29］。欧洲的多中心回顾性研究结果显示，接受PBD的肝门部胆管癌患者术后总体并发症发生率和病死率并未下降，但亚组分析结果显示，行右半肝切除术患者的术后病死率显著降低，提示Bismuth-CorletteⅢa型患者可能从PBD中受益［30］。因此，当通过右半肝切除术治疗Bismuth-CorletteⅢa或Ⅳ型肝门胆管癌，或术前行门静脉栓塞治疗时，强烈推荐先行PBD［29］。对于恶性远端胆管梗阻，有研究结果表明，胰头癌患者术前常规PBD可增加术后并发症的发生率［31］。但另一项包含例远端梗阻性黄疸患者的多中心回顾性研究结果显示，血清胆红素水平μmol/L会增加严重并发症发生率和缩短患者胰十二指肠切除术后的长期生存时间［32］。因此，对于重度黄疸、合并胆管炎或严重营养不良，以及接受新辅助治疗等术前必须等待较长时间的患者，术前可选择性行PBD。建议对以下情况者行术前PBD：（1）合并急性胆管炎；（2）高龄、胆道梗阻时间长、营养状况差；（3）术前拟行门静脉栓塞术、Bismuth-CorletteⅢa或Ⅳ型肝门胆管癌拟行大范围肝切除术者；（4）血清胆红素水平μmol/L、预留功能性肝体积40%标准肝体积；（5）血清胆红素水平μmol/L、远端胆管梗阻；（6）术前接受新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。二、减黄方式的选择常用减黄方式包括PTBD、内镜下胆道支架植入术（endoscopicbiliarystenting，EBS）、内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD），应根据梗阻部位及病因进行选择。对于良性疾病，内镜下胆道引流（endoscopicbiliarydrainage，EBD）应作为急性胆管炎的首选治疗方法，包括ENBD和EBS，其中EBS对胆管的引流有效，并有利于随后的取石［33］。恶性胆道梗阻患者行PBD，可根据梗阻部位选择不同减黄方式，高位梗阻多采用PTBD，而远端胆管梗阻多采用EBS和ENBD。肝门部胆管癌的引流方式目前仍存在较多争议，可根据Bismuth-Corlette分型和技术熟练程度决定具体引流方式。内镜下引流方法可能更适合Bismuth-CorletteⅠ型和Ⅱ型肿瘤，而Ⅲ型和Ⅳ型肿瘤可能更适合经皮引流［24］。同时应注意PBD的相关并发症，一项Meta分析结果显示，与EBD相比，PTBD后发生胆管炎和胰腺炎的风险较小［34］，但应注意PTBD有导致肿瘤种植转移的风险［35］。总体而言，恶性肿瘤患者通过PBD进行减黄的效果目前尚缺乏高级别循证医学证据支持，有待大样本量随机对照临床研究结果阐明。对需术前进行胆汁引流的患者，建议：（1）对BismuthⅠ、Ⅱ型肝门部胆管癌，推荐初始行ENBD；（2）对BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌，推荐初始行PTBD；（3）对恶性远端胆管梗阻，推荐初始行ENBD或EBS，医院可行胆囊造瘘术；（4）良性胆道梗阻首选内镜下胆道引流（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。三、术前胆汁引流时间目前尚缺乏关于PBD最佳持续时间的共识。PBD时间过短，无法达到减黄的目标，术后并发症发生率高；持续时间过长，不仅延误恶性肿瘤的治疗时机，还会增加PBD相关并发症的发生，如支架引起的胆管炎性粘连、狭窄及感染等。此外，尽管PBD后血清胆红素可以较快下降，但肝脏整体功能一般需要4~6周才能恢复正常。有研究结果显示，PBD后血清胆红素水平从μmol/L降至μmol/L需要9~36d，肝脏线粒体功能恢复正常需要6周以上［36］。此外，并非所有患者经过减黄均能达到正常范围，有研究结果显示，仅2/3的减黄患者血清胆红素能恢复正常［37］。对于PBD后减黄效果不好的患者，首先应考虑是否引流充分，必要时可行双侧引流或多支胆道引流，其次应排除是否合并基础肝病及胆道感染，全面评估肝功能。合并乙肝患者，围手术期需抗病毒治疗并监测乙肝病毒DNA定量。因此，对于恶性梗阻性黄疸患者的PBD时间不应一概而论，应结合梗阻部位、病情进展、PBD后血清胆红素和酶学指标的下降幅度和下降速度判断肝细胞代偿功能及减黄效果，同时考虑机体整体状态特别是肝脏合成代谢功能及营养状况恢复情况。日本学者建议，拟行大范围肝切除的肝门部胆管癌，PBD应将术前总胆红素水平降至34.2μmol/L以下［38］，术前门静脉栓塞应在总胆红素水平降至85.5μmol/L（5mg/dl）以下进行［39］。PBD时间应结合梗阻部位、病情进展情况及肝功能恢复状况进行适度调整，一般建议为4~6周。拟行大范围肝切除的肝门部胆管癌，血清胆红素水平尽量降至34.2μmol/L以下。对于PBD后减黄效果不好的患者，应排除是否引流充分、是否合并基础肝病及胆道感染，全面评估肝功能，及时调整治疗方案（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
细则二 梗阻性黄疸相关疾病的治疗
解除胆道梗阻、去除病因是梗阻性黄疸治疗的基本原则，应根据梗阻原因及部位采取个体化的治疗方案，采取ERC加速黄疸消退及肝功能恢复。一、良性疾病导致的梗阻性黄疸良性疾病导致的梗阻性黄疸主要由胆管结石引起。胆总管结石应采取积极手术治疗，腹腔镜或内镜治疗为首选治疗方式［40］。腹腔镜胆总管探查取石术和内镜下胆管取石术是目前广泛采用的两种手术方式。目前研究结果表明，腹腔镜技术与内镜技术在胆总管结石的结石清除率、残留结石率、住院时间、并发症发生率等方面无显著差异［41］。对于其他良性疾病导致的梗阻性黄疸，应根据病因，遵循损伤控制性手术原则，先采用内镜或介入治疗（如PTBD），效果不佳后再行手术治疗。对胆总管结石合并梗阻性黄疸患者，应首选腹腔镜或内镜治疗。外科医师应根据自身技术熟练程度及患者具体病情选择合适的治疗手段（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。二、恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸恶性胆道梗阻根据梗阻部位可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。胰腺癌及壶腹周围部肿瘤导致的低位胆道恶性梗阻的治疗以胰十二指肠切除术为标准术式，高位胆道恶性梗阻的治疗通常以胆管（囊）癌根治术、肝切除术及胆道重建为主。在手术实施前应进行全面的术前评估，包括肿瘤的可切除性评估和手术实施的安全性评估。建议术前常规进行多学科讨论，以确定疾病的准确分期、是否需术前减黄及针对病因的最佳治疗方案。对于存在远处转移或不能耐受手术的恶性胆道梗阻患者，可行姑息性减黄治疗缓解症状，包括经皮或内镜下胆道引流或支架植入，可根据患者病情及医疗中心技术条件具体实施。一项包括例肝门部和肝外恶性胆道梗阻患者的队列研究结果显示，内镜下胆道引流与经皮胆道引流相比，前者的不良反应发生率较低，住院时间较短，总费用较低，具有一定的优势［42］。对于恶性肿瘤所导致的梗阻性黄疸，术前应常规进行多学科讨论，全面评估术前减黄的必要性及具体方式、手术实施的安全性和肿瘤的可切除性（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。三、促进梗阻性黄疸患者术后肝功能的恢复梗阻性黄疸对机体尤其是肝功能产生损害，而术后肝功能的迅速恢复是梗阻性黄疸患者加速康复的重要标志。减黄及根治手术后联合药物治疗，可加速肝功能恢复，缩短术前及其他相关治疗的等待时间，减少术后并发症。已有研究结果表明，梗阻性黄疸患者在接受胆道引流后，应用腺苷蛋氨酸能改善临床症状，促进黄疸消退，加快胆红素的排泄和肝脏酶谱的恢复［43］。此外研究结果显示，胆宁片能恢复胆汁酸稳态和拮抗法尼醇受体依赖性的炎症反应，减轻整体胆汁淤积和改善肝功能［44］。同时应补充维生素K、白蛋白等改善患者凝血功能、蛋白合成功能等肝功能，加速患者康复。对于梗阻性黄疸患者，减黄或术后联合使用腺苷蛋氨酸、胆宁片等护肝利胆药物，同时补充维生素K、白蛋白等，可促进黄疸消退及肝功能恢复，加速患者康复（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
结语
近年来，腹腔镜、介入及内镜技术在胆道外科得到广泛应用，改变了既往的外科治疗模式。梗阻性黄疸病情复杂，常合并肝脏及多器官功能障碍，治疗标准化程度较低。因此，治疗过程中亟需在多学科团队模式下，采用ERC减轻黄疸对患者重要器官功能的影响，减轻患者应激及创伤，加速患者康复，降低术后并发症发生率。此外，由于目前在PBD指征及减黄方式等多方面存在较多争议，缺乏高级别循证医学证据支持，在本共识实施过程中，应根据患者病情及医疗中心技术条件进行实施。
参与共识审定和讨论的专家
参与共识审定和讨论的专家（按姓氏首字母排序）：毕新宇（中医院）、曹宏（中国医院）、程南生（医院）、邓侠兴（上海交通大医院）、丁俊（上海中医院）、高强（医院）、郭伟（首都医科医院）、耿智敏（西安医院）、巩鹏（医院）、何宇（陆军医院）、黄志勇（华中科技大学同医院）、荚卫东（中国科学医院）、梁力建（医院）、梁廷波（浙江大医院）、梁霄（浙江大学医院）、李秉璐（中国医学科学院北京协医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李敬东（医院）、李富宇（医院）、李强（医院）、李升平（医院）、李晓武（医院）、李相成（南京医院）、李澍（医院）、刘超（中医院）、刘厚宝（医院）、刘青光（西安医院）、楼健颖（浙江大医院）、毛先海（医院）、全志伟（上海交通大医院）、汤朝晖（上海交通大医院）、田孝东（医院）、万赤丹（华中科技大学同医院）、王恺（医院）、王剑明（武汉医院）、徐新建（新疆医院）、杨扬（医院）、严强（医院）、尹新民（医院）、袁玉峰（医院）、张永杰（海军军医大学医院）、赵玉沛（中国医学科学北京协医院）、赵向前（医院第一医学中心）、翟文龙（医院）、邹书兵（医院）执笔专家：耿智敏、汤朝晖、荚卫东、巩鹏、刘厚宝、杨扬
参考文献
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