论著累及肝尾状叶病变的精准外科治疗经验及 [复制链接]

通信作者：蒋波

医院

湖南医院肝胆外科

医院胆道疾病研究室

湖南师范大学重点实验室

湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心

湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心

目的探讨累及肝尾状叶病变精准外科治疗的经验及疗效。方法采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年12月医院收治的例累及肝尾状叶病变患者的临床病理资料，其中恶性肿瘤71例，良性病变52例，其他4例。根据患者具体情况，选择左侧入路、右侧入路、前入路、左右侧联合入路、左右侧入路联合前入路、左右侧入路联合绕肝带旁侧入路、前入路联合左侧入路、逆行入路行解剖性肝切除术。观察指标：(1)术中和术后恢复情况。(2)随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年2月。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率。结果(1)术中和术后恢复情况：例患者均成功完成手术，无围术期死亡患者；其中开腹手术例，腹腔镜手术16例；单纯肝尾状叶全切除术和部分切除术分别为2例和13例，单肝段、双肝段、三肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合全尾状叶切除术分别为6、4、5、1、1、30、3例，单肝段、双肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合部分尾状叶切除术分别为3、3、41、2、5、8例；左侧入路78例、右侧入路29例、前入路2例、左右侧联合入路7例、左右侧入路联合前入路2例、左右侧入路联合绕肝带旁侧入路6例、前入路联合左侧入路1例、逆行入路2例。例患者手术时间、第一肝门阻断时间、术中出血量分别为min(～min)、47min(30～min)、mL(20～mL)。34例患者发生术后并发症(Clavien-DindoⅢa级以上患者9例)，包括少量腹腔积液21例、胸腔积液20例、切口感染6例、出血5例、胆汁漏4例、肺部感染2例(同一患者可合并多种并发症)；1例术后24h内出血患者经积极保守治疗无效行再次手术止血，其余33例患者均经保守治疗治愈。例患者术后住院时间为10d(6～27d)。(2)随访和生存情况：例患者中，例获得术后随访，其中恶性肿瘤患者68例，非恶性肿瘤患者56例；随访时间为2～71个月，中位随访时间为33个月。随访期间，68例恶性肿瘤患者术后1、3、5年总体生存率分别为83．1%、63.4%、22.5%，其中28例肝门部胆管癌患者术后1、3、5年总体生存率分别为89.3%、71.4%、57.1%，26例肝细胞癌患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.9%、46.2%、23.1%；56例非恶性肿瘤患者均健康生存。结论采用精准外科理念行解剖性肝尾状叶切除术安全可行。术前精确评估和设计手术方案，术中良好血流控制和手术平面把握是成功关键。

肝肿瘤；胆石症；肝尾状叶；精准肝脏外科；解剖性肝切除术；肝切除术；手术入路；并发症

肝尾状叶位置深在，进入其内的胆管及血管不易显露，无固定手术方式可循，术后易发生严重并发症，故累及肝尾状叶的肝脏和胆道系统病变处理困难，是肝胆外科医师临床常遇的难点之一[1-4]。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的例累及肝尾状叶病变患者的临床病理资料，探讨该类疾病精准外科治疗的经验及疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集例累及肝尾状叶病变患者的临床病理资料，男69例，女58例；年龄范围为1～70岁，平均年龄49岁。例患者术后病理学检查诊断：恶性肿瘤71例，包括肝门部胆管癌28例、肝细胞癌26例、胆管黏液癌8例、肝内胆管细胞癌3例、肝母细胞瘤3例、转移性肝癌2例、肝弥漫性大B细胞淋巴瘤1例；良性病变52例，包括肝内胆管结石33例、肝血管瘤11例、肝局灶性结节性增生7例、肝血管平滑肌脂肪瘤1例；其他4例，包括肝错构瘤2例、肝神经内分泌肿瘤2例。例患者中，35例合并乙型和(或)丙型病毒性肝炎，19例存在不同程度肝硬化。例患者术前肝功能检查主要指标：ALT(62±19)U/L，AST(53±21)U/L，TBil(30±12)μmol/L，DBil(19±7)μmol/L，Alb(35±6)g/L，前白蛋白(±58)mg/L，PT(12.1±2.2)s。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为L20。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)原发病变累及肝尾状叶。(2)恶性肿瘤无远处转移。(3)门静脉主干无癌栓。(4)在精准外科理念下行外科手术治疗。(5)临床病理资料完整。

排除标准：(1)行非解剖性围肝门切除术。(2)手术切缘阳性。(3)有精神疾病。(4)临床病理资料缺失。

1.3手术方法

患者取平卧位，于右季肋区取反L形切口，或于双侧肋缘下取Mercedes型切口。常规行腹腔探查术。采用术中超声检查进一步明确病变部位、数目及与相邻血管尤其是与肝静脉的关系，了解肝中静脉走行。预置Pringle阻断带，入肝血流阻断采用阻断15min+开放5min模式。恶性肿瘤患者解剖第一肝门前先切除胆囊。肝门部胆管癌患者各胆管切缘均送术中快速冷冻切片病理学检查。常规采用钳榨法、超声刀、超声吸引刀等离断肝实质。仔细检查剩余肝脏流入道和流出道是否通畅，肝脏断面有无胆汁漏。

1.3.1左侧入路(图1，以Ⅲb型肝门部胆管癌根治术为例)：清扫第8组淋巴结。悬吊肝总动脉，常规清扫淋巴结和脂肪组织。于胰腺上缘离断胆总管，切缘送术中快速冷冻切片病理学检查。向上翻开，离断肝左动脉、肝中动脉及门静脉左支。于肝脏表面采用电凝描记缺血分界线作为预切除线。离断左肝周韧带，解剖第二肝门，显露肝右静脉与肝中静脉间的腔静脉窝。采用长弯血管钳常规建立肝后隧道，放置绕肝带。将肝左外叶翻向右上方，离断肝静脉韧带近心端，沟通肝中静脉与肝左静脉共干后方。于此共干前下方切开长约1cm的肝实质。解剖肝中静脉与肝左静脉汇合处，将绕肝带上段改由肝中静脉和肝左静脉间穿出，绕肝带下段由肝右动脉和门静脉右支前方、右肝管后方穿出(肝中动脉和肝左动脉及门静脉左支已离断)。绕肝带和预切除线围成预切除平面。自腔静脉左侧缘由下至上、由左至右离断绕肝带左侧肝短静脉和左侧肝腔静脉韧带。沿预切除线离断肝实质，全程显露肝中静脉左侧，由上至下暴露绕肝带前方。最后离断胆管，送术中快速冷冻切片病理学检查。行胆肠内引流术。

1.3.2右侧入路(图2，以Ⅲa型肝门部胆管癌根治术为例)：自第8组淋巴结开始行常规淋巴结清扫术。于胰腺上缘离断胆总管。向上翻开，离断肝右动脉及门静脉右支。于肝脏表面采用电凝描记缺血分界线作为预切除线。游离右肝周韧带，将右半肝向上翻起，解剖显露右肾上腺前方。自下而上、自右向左逐一结扎、离断肝短静脉。完全游离第三肝门。离断肝右静脉，全程显露肝后下腔静脉。以预切除线和肝中静脉为预切除平面，离断肝实质达肝中静脉后缘。转而以肝中静脉和肝静脉韧带裂为平面，离断肝实质。最后离断胆管，移除手术切除标本。

1.3.3前入路(以单纯肝尾状叶全切除术为例，图3)：离断肝周韧带，充分显露第二肝门。经右侧入路完全游离第三肝门，若肿瘤压迫下腔静脉，则不必强求。切开肝门板，于Glisson鞘外离断第一肝门与肝尾状叶间的脉管(包括走向肝尾状叶的门静脉分支和肝尾状叶的门静脉三联，即肝动脉分支、门静脉分支及胆管分支)。沟通左、右肝蒂前、后方，使肝尾状叶与第一肝门完全分离，于鞘外套带左、右肝蒂。将肝右叶翻向左上方，采用电凝描记肝尾状叶腔静脉旁部缺血分界线。若分界线不明显，可采取以下方法：(1)解剖并悬吊右后肝蒂，检查是否有走向肝尾状叶的蒂。若有，则将其离断；若无，则阻断右后肝蒂，获得肝右后叶与肝尾状叶的缺血分界线，或向门静脉右后支注射亚甲蓝，获得分界线。(2)若分界线仍不明显，可采用电凝描记右肝蒂后侧至肝右静脉后侧肝包膜，作为肝尾状叶腔静脉旁部与肝Ⅶ段的分界线(部分患者肝尾状叶腔静脉旁部与肝右后叶自然分界明显)。临时阻断左(或右)肝蒂，采用电凝描记左、右半肝分界线。根据肿瘤部位选择肝脏离断平面(肝中静脉左侧或右侧)。自左、右半肝分界线离断肝实质至肝中静脉后缘。至此，肝脏离断方向改为向两侧离断：左侧向肝静脉韧带裂，右侧向肝尾状叶腔静脉旁部的缺血标记线，直至汇合，完成单纯肝尾状叶全切除术。

1.3.4左右侧联合入路：离断肝周韧带，游离左、右半肝，充分显露第二肝门。离断肝短静脉，完全游离第三肝门。离断肝静脉韧带上、下端，分离肝尾状叶顶端，套带肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉。于Glisson鞘外离断第一肝门与肝尾状叶间的脉管，使肝尾状叶与第一肝门完全分离。此时仅第二肝门的肝静脉和第一肝门的左、右肝蒂与患者机体相连。

1.3.5左右侧入路联合前入路(以肝Ⅳ段联合全尾状叶切除术为例，图4)：采用“1.3.4左右侧联合入路”的方法充分游离肝脏。将肝右叶翻向左上方。采用电凝描记肝尾状叶腔静脉旁部的缺血分界线。于鞘外分离、结扎、离断肝Ⅳa、Ⅳb段肝蒂。采用电凝描记肝Ⅳ段与右半肝的分界线，该线与镰状韧带右缘构成预切除线。自镰状韧带右缘沿肝左前纵沟向左肝蒂上缘离断肝实质，至完全离断肝静脉韧带上、下两端，肝左内叶连同肝尾状叶可向右翻起、与肝左外叶完全分开，肝后下腔静脉全程显露。以左、右半肝缺血分界线和肝中静脉左侧为肝脏离断平面，离断肝实质达肝中静脉左侧后缘，转而朝向肝尾状叶腔静脉旁部的缺血标记线，直至汇合，完成肝Ⅳ段联合全尾状叶切除术。

1.3.6左右侧入路联合绕肝带旁侧入路(图5，以肝Ⅵ、Ⅶ段联合全尾状叶切除术为例)：采用“1.3.4左右侧联合入路”的方法充分游离肝脏。离断腔静脉韧带，显露肝右静脉汇入腔静脉处的右后方。将右肝蒂于鞘外套带，解剖、游离右后肝蒂并结扎、离断。采用电凝描记右半肝前、后叶间的缺血分界线。翻起肝左外叶，离断肝静脉韧带近心端和远心端。于下腔静脉前方沟通第二肝门后方，引导绕肝带穿过第二肝门后方、经肝静脉韧带裂由右肝前蒂后侧穿出，完成对肝右后叶和全尾状叶的包围(图6)。起始肝脏离断平面为缺血分界线和肝右静脉后缘平面，直至肝右静脉后缘处转向左侧，以绕肝带为引导，至整块移除标本。

1.3.7前入路联合左侧入路(以肝Ⅳa段联合部分尾状叶切除术为例，图7)：游离左半肝，充分显露第二肝门。离断肝静脉韧带上端，将肝中静脉与肝左静脉共干套带。离断第一肝门与肝尾状叶的关联，将左肝蒂套带。将肝左外叶翻向右前方，离断肝静脉韧带下端，于鞘外分离、结扎、离断肝Ⅳa段肝蒂。采用电凝描记缺血分界线。临时阻断左肝蒂，观察左、右半肝缺血分界线，进一步确认肝Ⅳa段右侧界线，其左侧界线比照镰状韧带位置确认，其下界线比照左肝蒂位置确认。离断左侧肝腔静脉韧带及肝短静脉达肝后腔静脉右侧，充分显露肝后腔静脉前方。沿左侧预切除线离断肝实质至肝静脉韧带裂处，将肝Ⅳa段连同肝尾状叶与肝Ⅱ段完全分离，肝尾状叶可经切开的肝裂口向右翻起。然后沿肝Ⅳa段右侧界线、肝中静脉左缘平面，及肝Ⅳa段下界线、肝门横沟平面由浅入深离断肝实质，直至腔静脉前方。整块移除标本。

1.3.8逆行入路(以肝尾状叶巨大肿瘤侵犯下腔静脉行右半肝、全尾状叶联合肝后腔静脉切除术为例)：采用“1.3.3前入路”的方法，游离左、右半肝，显露第二肝门。离断右肝蒂，使肝尾状叶与第一肝门完全分离。采用电凝描记左、右半肝分界线。解剖第二肝门，离断肝右静脉，悬吊肝中静脉与肝左静脉共干，于第二肝门下方套带肝后下腔静脉。沿缺血分界线离断肝实质至肝中静脉后缘，改为向左侧离断，至肝静脉韧带裂，离断肝静脉韧带上、下端，将右半肝连同全尾状叶与肝左外叶完全分开，仅剩巨大肿瘤及肝短静脉与下腔静脉相连。于第二肝门下、肾静脉平面采用无创血管钳离断肝后下腔静脉和汇入的腰静脉。整块移除标本，置入人造血管(图8)。

1.4观察指标

(1)术中和术后恢复情况：手术方式、手术时间、第一肝门阻断时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间。(2)随访和生存情况：患者术后生存情况。

1.5随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年2月。

1.6统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率。

2结果

2.1术中和术后恢复情况

例患者均成功完成手术，无围术期死亡患者；其中开腹手术例，腹腔镜手术16例；单纯肝尾状叶全切除术和部分切除术分别为2例和13例，单肝段、双肝段、三肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合全尾状叶切除术分别为6、4、5、1、1、30、3例，单肝段、双肝段、左半肝、左肝三叶、右半肝、右肝三叶联合部分尾状叶切除术分别为3、3、41、2、5、8例；左侧入路78例、右侧入路29例、前入路2例、左右侧联合入路7例、左右侧入路联合前入路2例、左右侧入路联合绕肝带旁侧入路6例、前入路联合左侧入路1例、逆行入路2例。例患者手术时间、第一肝门阻断时间、术中出血量分别为min(～min)、47min(30～min)、mL(20～mL)。34例患者发生术后并发症(Clavien-DindoⅢa级以上患者9例)，包括少量腹腔积液21例、胸腔积液20例、切口感染6例、出血5例、胆汁漏4例、肺部感染2例(同一患者可合并多种并发症)；1例术后24h内出血患者经积极保守治疗无效行再次手术止血，其余33例患者均经保守治疗治愈。例患者术后住院时间为10d(6～27d)。

2.2随访和生存情况

例患者中，例获得术后随访，其中恶性肿瘤患者68例，非恶性肿瘤患者56例；随访时间为2～71个月，中位随访时间为33个月。随访期间，68例恶性肿瘤患者术后1、3、5年总体生存率分别为83.1%、63.4%、22.5%，其中28例肝门部胆管癌患者术后1、3、5年总体生存率分别为89.3%、71.4%、57.1%，26例肝细胞癌患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.9%、46.2%、23.1%；56例非恶性肿瘤患者均健康生存。

3讨论

3.1肝尾状叶的解剖生理

肝尾状叶传统被称为肝I段，年国内专家接受国际肝胆胰协会(IHPBA)建议将肝脏分为9段，则肝尾状叶被划为CouinaudⅠ、Ⅸ段[5]。肝尾状叶具有多源血液供应、多渠道胆汁排泄、多途径静脉血流出、再生功能强大等特点，当肝左、右叶受损萎缩时，肝尾状叶明显代偿性增大[6-7]。肝尾状叶解剖部位独特、毗邻脉管复杂，分离肝尾状叶肝门结构时易造成出血或胆管损伤，分离腹侧面、背侧面时易损伤相邻静脉造成出血。肝尾状叶胆管结石常伴胆管口狭窄或闭锁,术后易有结石残留至胆管炎反复发作，部分患者行胆肠Roux-en-Y内引流术仍不能缓解症状，发生肝尾状叶纤维化、萎缩，甚至恶变。本研究中有33例肝内胆管结石患者，其中20例曾接受1～5次肝胆手术，究其原因仍是结石-炎症-胆管口狭窄的恶性循环未能被打断，致受累肝尾状叶发生上述病理学改变，患者胆管炎反复发作而痛苦不堪。

3.2手术规划和策略

科学的手术规划基于术者对病变和解剖的充分认识，术前合理利用增强CT检查和三维可视化技术，显示病变与肝脏各管道关系，准确评估标准肝脏体积、预切除肝脏体积及剩余肝脏体积，帮助选择手术入路，降低手术风险和减少并发症发生。笔者认为，肝尾状叶切除术中，无论选择何种入路，都是使目标肝尾状叶从其相应界面分离，主要手术步骤为：(1)解剖目标肝尾状叶肝外界面，包括：①离断肝短静脉，游离第三肝门；②离断第一肝门走向肝尾状叶的脉管，分离目标肝尾状叶与第一肝门的关联；③离断肝静脉韧带上、下端，分离肝尾状叶顶端，套带肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉。(2)离断肝实质，解剖目标肝尾状叶肝内界面，包括：①肝Ⅳa段与肝尾状叶分界是肝中静脉与肝静脉韧带构成的平面；②肝Ⅷ段与肝尾状叶分界是肝中静脉下缘和肝右静脉下缘间的平面；③肝Ⅶ段与肝尾状叶分界在肝右静脉下缘和右肝蒂后侧至肝右静脉根部后侧连线间。(3)灵活利用绕肝带、Glisson鞘内或鞘外解剖、区域阻断、前入路、逆行入路等，以完成手术。

3.3技术要点

3.3.1处理肝短静脉：不同患者肝短静脉数目和直径个体差异较大，若直径粗大则数目较少，若直径细小则数目较多。除肝尾状叶上端常有一支直径约为2mm的肝短静脉，其他肝短静脉多分布于肝后下腔静脉下半段，尤其是肝尾状突后方常有1～2支肝短静脉，从正面掀起并处理肝尾状突较方便。由于肝短静脉较短，结扎、离断时最好贴近肝脏。离断粗大肝短静脉后，采用5-0Prolene线往返缝合、关闭其近端，以保证安全。预置腔静脉阻断带目前已很少使用，随着经验累积,部分术者术中已不常规放置阻断带。

3.3.2控制中心静脉压：肝脏离断前应限制患者补液量。离断肝脏时中心静脉压应控制于1～3cmH2O(1cmH2O=0.kPa)，可明显减少术中出血量。即便发生术中出血，术者亦可从容地采用电凝、压迫或缝扎、修补止血。若麻醉医师不能提供满意的中心静脉压,则术者通过阻断肝下下腔静脉和第一肝门同样可获得满意的中心静脉压，提醒麻醉医师注意监测血压波动即可。

3.3.3离断肝实质：距离肝膈面1cm的肝实质内无粗大脉管，可直接采用超声刀快速离断肝实质。进入肝实质内部，改为小口压榨，对直径＞2mm的脉管不能轻易离断，应确认是门静脉三联还是肝静脉属支，明确其主干部位，便于保护和处理。肝段的肝蒂常不止一个，有的多达3～4个，术中超声检查确定的预切除线不能完全替代被阻断区域肝蒂缺血线。肝内结构变异较多，直视下辨明验证后离断才安全可靠。以半肝、叶、段为单位离断肝实质，看似需花费大量时间准备，但在解剖学界面操作，因重要脉管较少，离断肝实质是精确打击，术中损伤小，术中出血量和并发症少。离断肝脏时应注意止血，保证创面清洁，离断后采用双极电凝处理和白纱垫按压创面,确认无出血和胆汁漏。

3.3.4逆行入路(最后处理第三肝门)：适合肿瘤巨大、肿瘤紧贴或侵犯下腔静脉的患者。对需行下腔静脉前壁部分切除修补术或需行肝后下腔静脉置换的患者，可采用以下方法控制血流：(1)先紧贴肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉下平面和肾静脉上平面套带下腔静脉，并离断汇入肝后下腔静脉的腰静脉。(2)对巨大肿瘤患者，上述操作常不能进行，可分别套带肝上、下腔静脉(必要时经腹切开心包)，套带肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉，及左、右肾静脉和肾静脉下平面的下腔静脉。(3)若肝静脉分离困难，不宜强行分离，可阻断第一肝门，配合阻断肝下下腔静脉，离断第二肝门附近1.0～1.5cm的肝实质，则肝静脉自然显露。本研究中2例采用逆行入路患者均行右半肝联合全尾状叶切除术，其中1例联合行肝后下腔静脉切除+人工血管移植术，另1例联合行肝后下腔静脉前壁部分切除修补术。

综上，对经验较丰富的肝胆外科医师，采用精准外科理念行解剖性肝尾状叶切除术安全可行，但手术难度高，存在一定风险。术前熟悉患者病变和解剖，精确评估并设计手术方案是成功基础[8-10]。术中良好血流控制和手术平面把握是成功关键。术中风险主要为出血，良好的显露、直视下和预见性操作可降低手术风险。对术中出血，切忌在不明原因、不明出血部位情况下大针缝扎，应保持冷静，明确后再妥善处理。近年来，腹腔镜肝尾状叶切除术已在各大肝胆外科中心陆续开展，由于腹腔镜的放大作用和独特视角，可以预见，累及肝尾状叶病变手术将更加优化、更加微创。

参考文献略

彭创,彭沙勇,易为民,等.累及肝尾状叶病变的精准外科治疗经验及疗效［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

PengChuang,PengShayong,YiWeimin,etal.Treatmentexperienceandefficacyofprecisesurgeryforhepaticcaudatelobeinvolvedlesions［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

(收稿日期：-11-11)

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