北京医院治疗痤疮 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/210312/8740651.html由广东省中医药学会消化道肿瘤防治专业委员会主办，医院消化内镜中心、医院承办的“广东省中医药学会消化道肿瘤防治专业委员会广东行（清远站）之消化道肿瘤梗阻专题”于年9月28日在医院举行。子敬（医院潘新智）荣幸受邀参加学术主持，学习及记录下部分内容，现把部分理论及手术演示内容分享如下：
一、梗阻性消化道疾病的内镜介入治疗——张北平教授。
1、解除梗阻的消化内镜下基本方法：球囊扩张、探条扩张、支架置入、经口内镜下肌切开术（POEM）、PEG、PEJ、肠梗阻导管、鼻胃管、鼻空肠管、鼻胆引流管、三腔喂养管。十二指肠球腔-球后良性狭窄可以逐级多发次扩张，直径不宜超过13-14mm。
2、经鼻插入型肠梗阻导管：将导管置入十二指肠内，然后靠肠管自然蠕动，将注气后的球囊导管带入肠道内，一边进入一边减压。
3、经皮内镜引导下胃造瘘术（PEG）手术适应症：咽喉及食管腔狭窄；物理及化学因素所致的食管狭窄；需行肠内营养支持者。不能自行进食患者；各种原因需长期留置胃管（时间超过2周）；各种神经系统及相关性疾病；遗传性疾病；以神经科、康复科、鼻咽喉科患者居多，PEG操作简单，一些国家住院医师可操作。
4、结直肠癌并肠梗阻可以先置入肠道支架解除梗阻，恢复肠内营养，2周后再入院，在腹腔镜下行结直肠癌根治。
5、当浆膜外科遇上粘膜外科，消化内、外科既要包容、自信，也要创新、合作，相互学习，优势互补，获得病人利益的最大化，实现共赢！
6、互动环节：
子敬问：如何界定大肠息肉治疗方式的选择？
张北平教授答：目前有观点主张5-10mm的大肠息肉冷圈套器切除，大于10mm息肉EMR切除，大于20mm息肉ESD切除，小于5mm息肉冷钳除；冷圈切除、冷钳除均无发生迟发性出血。
二、胆道梗阻性疾病的诊治——刘添文教授。
1、胆道狭窄梗阻治疗核心是胆管引流通畅，ERCP是必备的，最基础的技术，可以确保有效引流，ERCP取石术后置入鼻胆管可以观察胆汁性状，必要时进行有效的冲洗等治疗，比置入胆道支架更安全、可靠。
2、EUS是内镜医生的“第三只眼”，以消化道为中心，所见即所能。EUS的诊治价值包括：超声诊断、病理活检、困难ERCP，EACP、ESD的诊断及粘膜下注射、NOTES术前定位，标定等。
三、危险性上消化道出血的认识与处理——冯祥兴教授。
危险性急性上消化道出血是指在24h内上消化道大量出血导致血流动力学紊乱、器官功能障碍，这类危险性出血临床占有的比例为15-20%。
四、打开生命的通道（胃造瘘管操作及护理要点）——林燕凤护士长。
1、病例介绍：67岁老人，因“食管癌放疗后声门狭窄，气管切开术后9个月，伴吞咽困难3个月”入院。吞咽障碍造影评价:食物大量进入气道，未见食道上口开放，会厌骨见大量食物残留。建议:行胃造瘘术以补充进食营养，改善生活质量，禁经口进食。经鼻胃镜进镜至食管入口，入口狭窄，未能通过。予置入导丝，DSA下观察见导丝准确置入食管，以COOKECL-16m*8cm扩张球囊进行逐级扩张至直径达15mm后，患者诉疼痛，保留2mnin，退出球囊和导丝，见食管入口处见3处纵行撕裂，少许渗血。经鼻胃镜可顺利通过扩张段，经食道、胃进入降段，未见异常。
2、经皮内镜引导下胃造瘘术（PEG）：1）经鼻胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀，选择剑突至脐上中点偏左为造瘘点。2）消毒、铺巾、局麻，造瘘点做皮肤切开。3）用套管针在标记处经腹壁穿刺入胃腔，置入专用导丝。4）使用活检钳钳夹专用导丝与内镜一同经口到体外；5）将专用导丝和造瘘管套接后，拔出导丝，引导造瘘管经口食道到胃部从腹壁而出，内置蘑菇头在胃壁内侧，腹壁外侧套入另一活动蘑菇头。6）根据患者胃壁与腹壁厚度调整松紧度，固定。7）注意事项：垫片与蘑菇头之间的压力非常重要，压力过紧会导致疼痛，局部血供减少，容易导致压疮形成和感染。压力过松容易导致窦道形成延迟，胃内容物外漏，腹膜炎。随着术后伤口的水肿需要随时调整。8）优点：操作简便：10-20分钟，使用时间长1-2年；生活质量高、美观，并发症少。
3、术后注意事项：术后需要用心、细致耐心、温柔护理。医院更换胃造瘘管一次。该案例使用胃造瘘置换球囊导管，每月更换一次。注意预防造瘘管滑脱、造瘘口漏、包埋综合征等并发症。
4、PEG禁忌证：门脉高压、腹水、腹膜炎、上消化道梗阻、内镜下透照无亮点、大部分胃大部分切除者。
四、内镜下金属支架置入治疗十二指肠升段-空肠梗阻1例——李叶教授。
1、患者，男，６７岁。于２００７年诊断结肠癌行结肠癌根治术，曾行多次化疗；２０１０年１１月肠镜示肠癌术后复发，行结肠癌姑息切除＋空肠部分切除＋肠粘连松解术；２０１３年６月腹部ＣＴ提示腹腔多发淋巴结及肝内转移；２０１４年腹胀腹痛加重，饮食即吐，腹部ＣＴ提示腹腔部分癌灶较前增大，十二指肠升段梗阻，予胃肠减压、补液、支持等处理，症状有所减轻，内镜下支架置入成为首选，但因梗阻部位较深，手术难度较大。
2、操作方法：使用大通道结肠镜操作，尽量接近狭窄段，结合内镜直视，Ｘ线透视下，循球囊取石导管置入导丝至空肠远段，注入碘海醇造影，结合取石球囊回拉测量狭窄段长约６ｃｍ，循导丝在内镜直视、结合X线透视下置入ｃｏｏｋＥＶＯ－２２－２７－１２－Ｃ金属支架，支架定位良好。
3、术后观察：术后禁食６ｈ后改全流饮食，２４ｈ后改半流饮食，未再呕吐后出院。
五、胃底肿物诊治1例——朱少琴教授。
内镜下见胃底粘膜下肿物隆起，表面光滑，超声内镜诊断来源于粘膜下层囊性病灶，固有肌层完整。行ESD切除，术中发现血管丰富，止血很重要。初次病理考虑深在性囊性胃炎，局部细胞深染，未除外恶变。第二次病理质控诊断：深在性囊性胃炎。
六、手术演示病例：50岁女性患者，因“反复上腹不适半年”入院，超声胃镜：镜下所见胃镜下见胃底一粘膜下隆起，直径约5m；以16Hz超声探头探查胃底病灶，见一低回声区域，边界清，截面约4.7mmX2.4mm，来源于粘膜下层深层，固有肌层及外膜层光整。诊断：胃底隆起性病变：考虑符合粘膜下层间质瘤超声声像。
拟行操作：ESE，操作专家：刘添文教授。这个是胃底穹窿部粘膜下隆起性病变，用活检钳触一下，活动度可；用氩气刀做标记。
安装套扎器-套扎。
在左上角、右下角各打一钛夹，以阻止电切开后穿孔扩大。
圈套器套凝切肿物。
先用大夹子，张开-吸引-夹！再用小夹子，把整个创面呈线形缝起来。
手术结束，置入胃管胃肠减压，建议使用2天抗菌素预防感染。
1周后随访病理结果：
子敬（医院潘新智）-09-28至10-22日理整，此次学习给子敬印象较深的是红色字体部分，感谢张北平教授、刘添文教授、冯祥兴教授、李叶教授、朱少琴教授、林燕凤护士长协助审稿。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及手术演示老师无关。
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